Научный редактор Ксения Пахорукова
Издано с разрешения HOUGHTON MIFFLIN HARCOURT PUBLISHING CO и Synopsis Literary Agency
Все права защищены.
Никакая часть данной книги не может быть воспроизведена в какой бы то ни было форме без письменного разрешения владельцев авторских прав.
© Copyright © 2015 by Donald Sull and Kathleen M. Eisenhardt. Published by special arrangement with Houghton Mifflin Harcourt Publishing Company.
© Перевод на русский язык, издание на русском языке, оформление. ООО «Манн, Иванов и Фербер», 2019
Нашим родителям, Кэтлин и Норману Сулл, Мари и Биллу Кеннеди, с искренней любовью и признательностью
Шестьдесят седьмой полевой госпиталь дислоцировался в четырехстах километрах к северо-западу от Багдада и имел мало общего с больницами гражданского назначения[1]. Все врачи госпиталя ходили с пистолетами. Как офицерам Армии США им полагалось носить личное оружие, и перед началом своей смены они убирали его в сейф. Госпиталь часто принимал раненых иракских повстанцев, которые славились отвратительной привычкой плеваться в лечивших их врачей. А стоило кому-то из этой беспокойной публики (или контуженному американскому солдату) дотянуться до оружия, прямо в операционной могла разразиться стрельба.
Госпиталь был развернут на развороченном авиабомбами крестьянском поле недалеко от международного аэропорта Мосул. Он представлял собой группу строений, сдвинутых фургонов и больших брезентовых палаток в окружении бетонированных укреплений и взрывозащитных стен, оберегавших персонал и раненых от минометных обстрелов. В спокойные дни медики помогали страдающим обычными в тех условиях недугами вроде расстройства желудка или обезвоживания (летом температура там иногда поднималась до 50 °C, и на этом пекле даже линзы могли буквально прикипеть к глазам за несколько минут, которые требовались, чтобы перейти в соседнее строение). Впрочем, обманчивое затишье в любой момент грозило обернуться очередным массовым притоком раненых – военнослужащих и гражданских.
Днем 21 декабря 2004 года на базе передового развертывания «Марез», расположенной поблизости от госпиталя, в палаточной столовой на обед собралась целая толпа: американские и иракские солдаты, контрактники, сотрудники военных подрядных организаций[2]. Эдвард Монтойя-младший, сержант армейской медицинской службы, обычно старался избегать сладкого, но в тот день решил побаловать себя кусочком чизкейка – в надежде заглушить тоску, вызванную перспективой провести Рождество вдали от дома. Когда он проталкивался к стойке с десертами под шутливые замечания товарищей о том, что так и растолстеть недолго, в палатку вошел мужчина в форме иракских сил безопасности. Приблизившись к стоявшим в очереди американским военным, он активировал замаскированный под формой пояс со взрывчаткой.
Уже подойдя с тарелкой к своему столу, Монтойя краем глаза заметил вспышку, после которой, по его словам, «рвануло так рвануло». Эдвард тут же нырнул под стол и в клубящемся густом дыму успел затащить в свое импровизированное укрытие одного из замерших в ступоре солдат. Затем он осмотрел раны лежащего рядом с ним военного, вылез из-под стола и стал быстро обходить помещение, оценивая серьезность ранений и оказывая пострадавшим первую помощь. Солдату, у которого из бедренной артерии хлестала кровь, Монтойя наложил выше раны кровоостанавливающий жгут из собственного ремня и, как мог, заткнул рану взятыми со стола салфетками. Переходя от раненого к раненому, сержант первым делом проверял основные жизненные показатели: пульс и сознание, чтобы оценить тяжесть их состояния. Простые правила помогали ему установить очередность оказания помощи.
Нуждавшихся в неотложной врачебной помощи направляли в 67-й полевой госпиталь. За какие-то несколько часов госпиталь принял девяносто одного пострадавшего, что значительно превышало его ограниченные возможности. Места катастрофически не хватало. Отделавшиеся легкими ранениями ждали своей очереди снаружи. Ходячие раненые толпились в коридорах и вжимались в стены, пропуская снующих туда-сюда медиков. Часть простых хирургических операций врачи проводили на месте, за пределами операционной, стараясь разумно распределять между нуждающимися стремительно иссякающий запас медикаментов. Подобно сержанту Монтойе, персонал госпиталя руководствовался определенным набором правил, чтобы сортировать раненых на тех, кому требуется срочная врачебная помощь, и тех, чье состояние позволяло немного подождать.
Лечить травмы сложно даже при благоприятных обстоятельствах, что уж говорить о боевых условиях. Часто пациенты поступают с тяжелыми ранениями, а врачи работают под угрозой нападения противника, к тому же испытывая нехватку самых необходимых средств первой помощи. В 2004 году Армия США направила в Ирак около полусотни военных хирургов, которые должны были оказывать помощь ста сорока тысячам американских военнослужащих, контрактникам и гражданскому населению, тоже попадающему под обстрелы[3]. Несмотря на всю сложность оказания медицинской помощи в условиях боевых действий, в начале XXI века количество летальных исходов значительно снизилось. Из американских военнослужащих, раненных в Афганистане и Ираке, скончался от травм лишь каждый десятый, и это вполовину меньше уровня смертности солдат во время Вьетнамской войны и тем более не идет ни в какое сравнение с 42 %-ной смертностью раненых в период Войны за независимость[4]. Впечатляющий рост выживаемости раненых – результат непрерывной работы по улучшению военно-полевой медицины, которая велась в течение последних двух веков. В зловещей гонке между военными и медиками, где первые ударными темпами повышают поражающую силу оружия, а вторые совершенствуют средства лечения, медики, похоже, вырвались вперед.
Достижения в области фармакологии, диагностики и хирургии – основные причины роста выживаемости раненых. Однако не менее важную роль сыграло и то, что военные пересмотрели порядок распределения ограниченных ресурсов при столкновениях с массовыми людскими потерями. Врачи обязаны всеми возможными способами помогать своим пациентам, а полевые медики, пилоты санитарно-эвакуационной авиации и военные врачи к тому же встают перед тяжелым выбором: кому из пострадавших следует оказывать помощь в первую очередь. На основании скудной информации, часто под огнем противника, они должны с ходу принимать решение о тяжести ранений, нередко множественных, когда вопрос касается жизни и смерти человека.
На протяжении практически всей истории войн медицинские ресурсы распределялись бессистемно. Поэт Уолт Уитмен, служивший во время Гражданской войны медбратом, вспоминал, что помогали прежде всего тому, кто пришел первым, не учитывая степень тяжести ранений. Пациенты занимали очередь и терпеливо дожидались, когда к ним подойдет врач или медсестра. После первого из сражений на реке Булл-Ран в июле 1861 года те раненые, которые могли ходить, должны были, преодолев почти пятьдесят километров, самостоятельно добраться до Вашингтона, где располагались госпитали[5]. Такой порядок лишал шанса на помощь тех, кто больше всего в ней нуждался, – тяжелораненых солдат, оставшихся на поле боя.
В период Второй мировой войны главный военный хирург США, чтобы снизить уровень потерь, ввел формализованную процедуру, определяющую очередность оказания раненым врачебной помощи. Процедура получила название «триаж» – от французского термина triage, означающего сортировку товаров, например пшеницы или кофейных зерен, по категориям на основании их качества. Учитывая, с какими тяжелыми травмами порой сталкиваются медики, можно предположить, что для классификации раненых им требуются очень сложные алгоритмы. Однако это не так. Врачи руководствуются набором простейших правил, вроде тех, какими пользовались сержант Монтойя и врачи 67-го полевого госпиталя, быстро рассортировавшие пострадавших на три-четыре категории и установившие, в какой очередности надлежит оказывать им помощь. В зоне боевых действий у военных медиков на оценку состояния раненого уходит менее минуты. Для этого они используют простые контрольные ориентиры: ясное ли у пациента сознание и способен ли он выполнить указание, не превышает ли его пульс ста двадцати ударов в минуту, остается ли частота дыхания в пределах от десяти до тридцати вдохов в минуту[6]. Затем каждому раненому присваивают цветовой код (прикрепляют бирку или фонарик определенного цвета) – один из трех или четырех, в зависимости от тяжести состояния и срочности врачебного вмешательства.
Зеленым цветом помечают пострадавших с устойчивыми жизненными показателями – «ходячих», помощь которым можно отложить без ущерба для них. Черный цвет, наоборот, присваивают тем, кто вряд ли выживет, даже если врачи попытаются совершить невозможное; такие пациенты нуждаются лишь в паллиативной (симптоматической) помощи. Остальные, не вошедшие в эти две крайние категории, в первую очередь попадают в руки медиков. Раненые с наиболее тяжелыми травмами получают красный код (и неотложную помощь), а те, чьей жизни травмы не угрожают, несмотря на их сложность, – желтый код (и срочную помощь). Такая сортировка пациентов позволяет направлять ограниченные силы туда, где они принесут больше всего пользы, и спасать прежде всего тех, кто не выживет без экстренной помощи. Правила триажа широко применяются и для распределения медицинских ресурсов (коек в блоке интенсивной терапии или в реанимации, вакцин в период пандемии гриппа), когда ожидаются массовые жертвы. После взрывов на Бостонском марафоне, например, пункт первой помощи, расположенный за финишем и помогающий обычно при травмах связок и обезвоживании, мгновенно перепрофилировали, и медики начали проводить экстренный триаж: распределяли пострадавших по степени нуждаемости во врачебной помощи и самых тяжелых направляли в ближайшие больницы[7]. Процедура триажа – великолепный пример тех самых простых правил, проверенных практикой и применяемых людьми и организациями в случаях, когда необходимо действовать быстро и эффективно.