Annotation

Умение брать на себя риск необходимо тем, кто хочет внедрять инновации и успешно справляться с трудностями выбора в самых разных жизненных ситуациях. Однако при принятии важных решений нам часто приходится иметь дело со статистическими данными, смысл которых мы не совсем понимаем и поэтому полагаемся на мнение экспертов – политиков, финансовых консультантов, врачей. Но что, если они также не вполне верно оценивают имеющиеся риски? Как обрести уверенность в том, что мы задаем врачам правильные вопросы о предлагаемом лечении? Есть ли эффективные правила, способные помочь нам выбрать подходящего партнера?

В этой книге рассказывается, как распознавать случаи, когда предоставляемая нам информация оказывается неполной, и как следует поступать в таких ситуациях. Ее автор Герд Гигеренцер всесторонне рассматривает приводимые примеры, выявляя причины неправильного понимания тех рисков, с которыми мы сталкиваемся. Он показывает, как можно использовать простые правила, которые помогут нам избегать беспричинных страхов или надежд и принимать более грамотные и взвешенные решения.

- Герд Гигеренцер

- Часть I

- Глава 1

- Вероятность дождя

- Страх перед приемом противозачаточных таблеток

- Террористы наносят удар дважды

- Действительно ли люди не способны осознавать риски?

- Как научиться осознавать риск

- Глава 2

- Иллюзия определенности

- Слепая вера в тесты

- Предоставьте мне подушку безопасности

- Риск и неопределенность

- Известный риск

- Три лица вероятности

- Правильно предоставить информацию о риске – это искусство

- Неопределенность

- Чудеса по-прежнему случаются

- Секрет интуиции: подсознательные практические правила

- Простые решения сложных проблем

- Не путайте риск с неопределенностью

- Иллюзия нулевого риска

- Иллюзорная уверенность способна разрушить вашу жизнь

- Иллюзия индюка

- Невезение или иллюзорная определенность?

- Поиски определенности

- Неопределенное будущее трудно предсказать

- Глава 3

- Человеку свойственно ошибаться

- Система, не совершающая ошибок, не умна

- Полезные ошибки

- Вредные ошибки

- Позитивная и негативная культура ошибок

- Почему пилоты используют чек-листы[7], а большинство врачей – нет?

- Оборонительная позиция при принятии решений

- Используйте второе наилучшее

- Кто-то должен быть виноват

- Оборонительная медицинская практика

- 93 % врачей занимают оборонительную медицинскую позицию

- Что делать?

- Распишитесь здесь!

- Спрашивайте ваших врачей, что они выбрали бы для себя, а не что они рекомендуют вам

- Процедура важнее результата

- Глава 4

- Социальное подражание

- Рождественские свечи

- Погребенные заживо

- Злые духи и несчастливые номера

- Генетически модифицированные продукты

- Радиация

- Обретение спокойствия

- Неприятие риска: вопрос культуры или личностных особенностей?

- Биологическая подготовленность

- Обучение в социуме

- Узнавание об опасностях, подстерегавших нас в прошлом, от других людей

- Чего боятся дети

- Внутренний контроль может помочь справиться с тревогой

- Испытывают ли нынешние молодые люди более сильную тревогу?

- Внутренний контроль: умения, а не внешний вид

- Часть II

- Глава 5

- Финансовые эксперты: боги или шимпанзе?

- Что вырастет: доллар или евро?

- Куда идет рынок акций?

- Каждый может стать гуру финансового рынка

- Как превзойти доходность портфеля нобелевского лауреата

- «Я сам могу это делать!»

- Меньше значит больше: правило Эйнштейна

- Стремитесь стать богатыми

- Основа всех простых практических правил: доверие

- Мистика денег

- Безопасные инвестиции: действуйте проще

- Глава 6

- Действительно ли руководители принимают хорошие решения?

- Скрывайте свою интуицию и причиняйте вред вашей компании

- Везде ли интуиция под запретом?

- Набор инструментов, имеющийся у лидеров

- Хороший руководитель

- Правила ведения бизнеса, которых следует избегать

- Как проверять простые практические правила

- Одна хорошая причина может быть лучше многих

- Меньше значит больше

- Природа лидерства

- Глава 7

- Давайте заключим сделку!

- Риск: стоит ли менять выбор двери?

- Неопределенность: будет ли изменение первоначального выбора двери наилучшим решением в реальном игровом шоу?

- Размышляя в неопределенном мире об известных рисках, вы можете получить козу

- Уличные обманщики

- Как вас обманывают в казино

- Выигрыш повсюду

- Как вас одурачивают игровые автоматы

- Несколько полезных правил принятия решений в условиях неопределенности

- Как парировать пенальти

- Быстрый и экономный выбор еды

- Быстрый и экономный шопинг

- Глава 8

- Максимизация или простые практические правила?

- На ком жениться?

- Игра в выбор партнера

- Разумная достаточность

- Подбросьте монету, но не смотрите результат

- Что говорит интуиция о партнере для романтических отношений

- Дилемма родителей

- Информирование о рисках романтических отношений

- Презервативы

- Сексуальные проблемы

- Глава 9

- Почему роскошные отели избавляются от своих звезд

- Как помочь врачам понять результаты тестирования

- Страх

- Каждый может понять результаты теста

- Что дает знание естественных частот

- Инструменты для размышлений

- Пренатальный скрининг

- Новые генетические технологии требуют осознания рисков родителями и врачами

- Неблагополучие в детско-родительских отношениях

- Генетические технологии и рождение детей

- Просчеты медицинских университетов

- Главный приоритет акционерам, а не пациентам

- Синдром СНК

- В здравоохранении меньше (часто) значит больше

- Обследование на больничной койке или МРТ?

- Оттавские правила обследования лодыжки

- Свободный доступ к информации

- Глава 10

- Как был введен в заблуждение Руди Джулиани

- Больше мужчин умирает с раком простаты, чем от него

- Скрининг рака простаты

- В чем заключается выгода?

- В чем заключается вред?

- Слово предостережения от человека, который открыл ПСА

- Понимают ли врачи смысл коэффициентов выживаемости пациентов?

- Как вас обманывают престижные медицинские учреждения

- Двоякое представление результатов

- Конфликты интересов

- Скрининг рака груди

- В чем выгода?

- В чем вред?

- Как сделать пациентов более осведомленными

- Инфантилизация женщин

- Обман женщин на трех языках

- Что знают мужчины и женщины?

- Борьба с раком: предотвращение, а не скрининг

- Лекарства против рака

- Предупреждение рака: как научить людей осознавать риск

- Курение сигарет – причина от 20 до 30 % всех случаев заболевания раком

- Ожирение, неправильное питание и малая физическая активность являются причинами от 10 до 20 % всех случаев рака

- Злоупотребление алкоголем является причиной 10 % всех случаев заболевания раком у мужчин (3 % у женщин)

- Обследования методом компьютерной томографии вызывают примерно 2 % всех случаев возникновения рака

- Ничего не решайте без меня

- Глава 11

- Простые правила для более безопасного мира

- Новые платья банкиров

- Иллюзия индюка

- Правила безопасности

- Почему регуляторы банковской деятельности не уделяют левериджу должного внимания?

- Выживают самые крупные

- Думайте сами

- Пугающие риски

- Страх перед коровьим бешенством

- Страх перед свиным гриппом

- Правительства

- Часть III

- Глава 12

- Обучение рисковой грамотности

- Ее могут решить четвероклассники

- Два первых принципа обучения

- Учить решать задачи реального мира

- Не готовьте учеников сдавать тесты, учите тому, что понадобится им в их жизни

- Медицинская грамотность

- Финансовая грамотность

- Понимание рисков, связанных с развитием цифровых технологий

- Цифровая рисковая грамотность

- Цифровой самоконтроль

- Каждый может научиться иметь дело с риском и неопределенностью

- Благодарности

- Глоссарий

- Литература

- notes

- Сноски

- 1

- 2

- 3

- 4

- 5

- 6

- 7

- 8

- 9

- 10

- 11

- 12

- 13

- 14

- 15

- 16

- 17

- 18

- 19

- 20

- 21

- 22

- 23

- 24

- 25

- Комментарии

- 1

- 2

- 3

- 4

- 5

- 6

- 7

- 8

- 9

- 10

- 11

- 12

- 13

- 14

- 15

- 16

- 17

- 18

- 19

- 20

- 21

- 22

- 23

- 24

- 25

- 26

- 27

- 28

- 29

- 30

- 31

- 32

- 33

- 34

- 35

- 36

- 37

- 38

- 39

- 40

- 41

- 42

- 43

- 44

- 45

- 46

- 47

- 48

- 49

- 50

- 51

- 52

- 53

- 54

- 55

- 56

- 57

- 58

- 59

- 60

- 61

- 62

- 63

- 64

- 65

- 66

- 67

- 68

- 69

- 70

- 71

- 72

- 73

- 74

- 75

- 76

- 77

- 78

- 79

- 80

- 81

- 82

- 83

- 84

- 85

- 86

- 87

- 88

- 89

- 90

- 91

- 92

- 93

- 94

- 95

- 96

- 97

- 98

- 99

- 100

- 101

- 102

- 103

- 104

- 105

- 106

- 107

- 108

- 109

- 110

- 111

- 112

- 113

- 114

- 115

- 116

- 117

- 118

- 119

- 120

- 121

- 122

- 123

- 124

- 125

- 126

- 127

- 128

- 129

- 130

- 131

- 132

- 133

- 134

- 135

- 136

- 137

- 138

- 139

- 140

- 141

- 142

- 143

- 144

- 145

- 146

- 147

- 148

- 149

- 150

- 151

- 152

- 153

- 154

- 155

- 156

- 157

- 158

- 159

- 160

- 161

- 162

- 163

- 164

- 165

- 166

- 167

- 168

- 169

- 170

- 171

- 172

- 173

- 174

- 175

- 176

- 177

- 178

- 179

- 180

- 181

- 182

- 183

- 184

- 185

- 186

- 187

- 188

- 189

- 190

- 191

- 192

- 193

- 194

- 195

- 196

- 197

- 198

- 199

- 200

- 201

- 202

- 203

- 204

- 205

- 206

- 207

- 208

- 209

- 210

- 211

- 212

- 213

- 214

- 215

- 216

- 217

- 218

- 219

- 220

- 221

- 222

- 223

- 224

- 225

- 226

- 227

- 228

- 229

- 230

- 231

- 232

- 233

- 234

- 235

- 236

- 237

- 238

- 239

- 240

- 241

- 242

- 243

- 244

- 245

- 246

- 247

- 248

- 249

- 250

- 251

- 252

- 253

- 254

- 255

- 256

Герд Гигеренцер

Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Gerd Gigerenzer

Risk Savvy

How to Make Good Decisions

© Gerd Gigerenzer, 2014

© Кузин В., перевод на русский язык, 2015

* * *

Часть I

Психология риска

Творчество требует мужества уйти из области несомненных фактов в неведомое.

Эрих Фромм

Жизнь – довольно рискованное занятие.

Гарольд Макмиллан

Глава 1

Неужели люди настолько неразумны?

Знание – это противоядие от страха.

Ральф Уолдо Эмерсон

Помните, к чему привело образование облака вулканического пепла над Исландией? Или последствия субстандартного ипотечного кризиса? А эпидемию коровьего бешенства? Каждый новый кризис держит нас в напряжении до тех пор, пока мы не забываем о нем и не начинаем волноваться из-за следующего. Многим из нас доводилось подолгу ожидать вылета самолета в переполненном аэропорту, в одночасье лишаться пенсионных накоплений или с опаской браться за поглощение сочного бифштекса. Когда что-то идет не так, нас уверяют, что более совершенные технологии, новые законы или усиление власти бюрократии позволят предотвратить следующий кризис. А как обезопасить себя от последствий очередного финансового кризиса? Ужесточить законодательство, чаще пользоваться услугами более квалифицированных консультантов. Какие меры защитят от терроризма? Укрепление государственной службы безопасности, применение досмотровых сканеров, еще большее ограничение индивидуальных свобод. Что может приостановить стремительный рост цен на медицинские услуги? Повышение налогов, рационализация процесса лечения, более активное использование генетических маркеров.

В этом перечне вопросов и ответов отсутствует один очень важный момент: в них не упоминаются граждане, осознающие риск. И этому есть причина.

«Человеческие существа весьма несовершенны: они ленивы, глупы, жадны и слабы», – именно так утверждал журнал Economist{1}, исходя из предпосылки, что люди, являясь иррациональными рабами своих прихотей и желаний, испытывают пагубное пристрастие к сексу, алкоголю, курению и электронным гаджетам. 20-летние водители, за рулем машин разговаривающие по мобильному телефону, забывают, что в этом случае скорость их реакции становится такой же, как у семидесятилетних. Каждый пятый американец убежден, что он принадлежит к 1 % населения с наивысшими доходами, и еще столько же американцев уверены, что они скоро попадут в эту заветную категорию. Банкиры критически оценивают способность людей инвестировать деньги, а некоторые врачи считают, что их пациенты недостаточно умны, и поэтому бессмысленно говорить им о состоянии их здоровья, так как они могут неправильно истолковать полученную информацию.

Все это наводит на мысль, что определение Homo sapiens (человек разумный) – неверное. Что-то в наших генах не сработало. Возникает впечатление, что эволюция обманула нас, предоставив людям устаревшее «мыслительное программное обеспечение», которое к тому же было еще и неправильно подключено. Короче говоря, со средним американцем что-то не так. И так же как ребенок постоянно нуждается в родителях, нашим гражданам необходимо внешнее руководство. Хотя мы и живем в начале XXI века, определенная форма патернализма остается для нас единственной жизнеспособной стратегией. Закройте двери, соберите экспертов и затем объясните людям, что им подходит лучше всего.

В этой книге вы не найдете призывов стать фаталистами{2}. Проблема заключается не в том, что отдельные люди глупы или безграмотны, а в том, что общество в целом безграмотно по отношению к рискам.

Грамотность – то есть умение читать и писать – это источник жизненной силы просвещенных граждан, живущих в демократическом обществе. Но одного умения читать и писать недостаточно. Рисковая грамотность – это базовое знание, необходимое для выживания в современном технологическом обществе. В XXI веке, когда технические инновации появляются с головокружительной быстротой, рисковая грамотность становится столь же важной, как умение читать и писать в предыдущие века. Если вы ею не владеете, вы не только можете оказаться во власти необоснованных страхов или надежд, но и поставите под угрозу и свое здоровье, и свои деньги. Возможно, кто-то решит, что основам рисковой грамотности и так уже достаточно обучают. Однако вы будете тщетно искать эту дисциплину в учебных планах большинства технических, юридических, медицинских и прочих учебных заведений. В результате большинство людей остается безграмотным в этой области.

Когда я использую общий термин осознание риска, я имею в виду не только рисковую грамотность, но также и осмысление тех ситуаций, в которых не все риски известны и могут быть рассчитаны.

Осознание риска не означает его неприятие. Без риска не будет инноваций, впрочем, как и шуток, а любые проявления смелости останутся в прошлом. Но осознание риска не означает превращение человека в бесшабашного смельчака или бейсджампера[1], отрицающего возможность приземлиться на собственный нос. Если бы представители человеческого рода не проявляли разумную предосторожность, люди давно прекратили бы свое существование.

Возможно, вы считаете, что вам не о чем беспокоиться, так как вы всегда можете проконсультироваться у экспертов. Но не все так просто. Зачастую врачи, финансовые аналитики и прочие специалисты сами не понимают все риски или не могут описать их в понятной форме. Еще хуже то, что многие специалисты вовлечены в конфликт интересов или настолько опасаются судебных тяжб, что дают клиентам такие рекомендации, которые они никогда бы не дали своим родственникам. Поэтому у вас нет иного выбора, кроме как думать своей головой.

Я хотел бы пригласить вас в мир неопределенностей и рисков, и начну с прогнозов погоды и с не самого опасного риска – риска промокнуть под дождем.

Вероятность дождя

Как-то раз на американском ТВ прозвучал такой прогноз погоды:

Вероятность, что в субботу пойдет дождь, составляет 50 %. Вероятность, что дождь пойдет и в воскресенье, также 50 %. Следовательно, со 100 %-й вероятностью можно сказать, что в выходные будет дождь.

У большинства из нас такой прогноз вызовет улыбку{3}. Но знаете ли вы, что означает прогноз погоды, обещающий, что на следующий день вероятность дождя – 30 %? 30 % чего? Я живу в Берлине. Большинство берлинцев думает, что это значит, что дождь будет идти 30 % времени, то есть в течение примерно 7–8 часов (рис. 1.1, верхняя панель). Другие полагают, что дождь будет идти на 30 % площади региона, то есть вероятнее всего не там, где они живут (рис. 1.1, средняя панель). Большинство же нью-йоркцев воспринимает и то и другое предположение как полную чушь. Они уверены, что дождь будет идти в течение 30 % тех дней, на которые дается прогноз, то есть на следующий день, вероятнее всего, дождя не будет{4}.

Действительно ли люди так безнадежно запутались в этом вопросе? Совсем не обязательно. Отчасти в этом виноваты специалисты, которых никогда не учили, как объяснять смысл вероятности. Если бы они ясно и четко пояснили, что подразумевается под вероятностью дождя, то никакой путаницы бы не возникло. Время? Регион? Количество дней? На самом деле метеорологи имели в виду, что дождь будет идти в течение 30 % тех дней, на которые дается прогноз. А под «дождем» следует понимать любое количество выпавших осадков, превышающее некий минимальный пороговый уровень, например 0,25 мм{5}.

Предоставленные самим себе, люди интуитивно соотносят полученную информацию с тем показателем, который для них более значим, например продолжительность, место или интенсивность дождя. Более изобретательные умы могут придумать что-нибудь еще. Как сказала одна жительница Нью-Йорка: «Я знаю, что означает «вероятность дождя 30 %»: три метеоролога думают, что дождь будет, а семь – что его не будет» (рис. 1.1, нижняя панель).

Рис. 1.1. Иллюстрация различного понимания смысла высказывания «вероятность, что завтра будет дождь, составляет 30 %»

Моя точка зрения по этому вопросу заключается в следующем. Новая технология прогнозирования позволила метеорологам использовать вместо общих слов, выражающих уверенность («завтра будет дождь») или возможность («скорее всего, завтра будет дождь») числовые значения. Но повышение точности прогноза не привело к улучшению понимания реального смысла сообщения. Недоразумение по поводу понимания, что означает «вероятность дождя», фактически сохраняется с тех пор, как метеорологи впервые стали сообщать прогнозы погоды по американскому телевидению в 1965 г. И оно не ограничивается прогнозами дождя и возникает всякий раз, когда задается вероятность какого-либо единичного события, например: если вы будете принимать антидепрессант, то у вас с вероятностью 30 % возникнут сексуальные проблемы. Означает ли это, что такие проблемы появятся у 30 % людей, принявших данный препарат, или что они будут сопровождать 30 % ваших сексуальных контактов? Ответ, устраняющий эту давнюю и широко распространенную путаницу, удивительно прост:

Всегда уточняйте: процент чего?

Если бы метеорологов учили тому, как следует сообщать прогнозы населению, то вам не нужно было бы задавать подобный вопрос. Проблема находится не только в умах людей, но и в неспособности экспертов ясно выразить, что они имеют в виду.

Для многих попасть под дождь – риск небольшой, хотя для некоторых людей, например фермеров или автогонщиков, очень важно знать, будет дождь или нет, а если он возможен, то какова его вероятность. Перед стартом очередного этапа гонок «Формулы‑1» одним из наиболее обсуждаемых вопросов является прогноз погоды – правильный выбор резины имеет ключевое значение для успешного прохождения трассы. То же самое можно сказать и о планах НАСА. Прогноз погоды играет главную роль в принятии или отмене решения о старте космического челнока, как это показывает трагическая история крушения «Челленджера». Однако для большинства из нас цена вопроса сводится к неоправданному отказу от прогулки всей семьей на свежем воздухе или возможности вернуться домой с мокрыми ногами. Люди могут не предпринимать особых усилий, чтобы понять смысл выражения «вероятность дождя», просто потому, что риск для них в данном случае незначителен. Но не станем ли мы более серьезно подходить к пониманию риска, когда на карту поставлено что-то действительно важное для нас?

Страх перед приемом противозачаточных таблеток

Великобритания – страна, в которой придерживаются традиций. И традиционным для ее жителей является страх последствий, вызванных употреблением противозачаточных таблеток. С начала 1960-х гг. каждые два-три года женщины начинали бить тревогу после появления отчетов о том, что прием противозачаточных таблеток может вызывать тромбоз, то есть приводить к образованию опасных для жизни сгустков крови (тромбов) в ногах и в легких. Наиболее известный случай массовой паники связан с выпуском Британским комитетом по безопасности лекарственных средств предупреждения о том, что потребление противозачаточных таблеток третьего поколения вдвое повышает риск возникновения тромбоза – то есть на 100 %. Но насколько на самом деле возросла опасность развития этого заболевания? Напугавшая многих женщин информация содержалась в письмах, начинающихся словами «Дорогой доктор», которые были разосланы 190 тыс. врачей общей практики, фармацевтам и руководителям системы здравоохранения, и активно обсуждалась в массмедиа. Тревожный набат звучал по всей стране. Напуганные женщины перестали принимать противозачаточные таблетки, что привело к увеличению числа нежелательных беременностей и абортов{6}.

Но что стояло за цифрой, говорящей об увеличении риска на 100 %? Насколько действительно это было серьезно? Исследования, на которых основывалось это предостережение, показали, что примерно у 1 из каждых семи тысяч женщин, принимавших таблетки второго поколения, диагностировали тромбоз, и их количество увеличилось до 2 среди женщин, принимавших таблетки третьего поколения.

То есть увеличение абсолютного риска составило всего один случай на семь тысяч, в то время как относительный риск действительно вырос на 100 %. Как мы видим, в отличие от абсолютных рисков относительные риски выглядят пугающе высокими и могут вызвать большой переполох. Если бы комитет и массмедиа сообщили цифры абсолютных рисков, то немногие женщины впали бы в панику и перестали принимать таблетки. Но, похоже, об этом никто даже не подумал.

Один этот страх стал причиной 13 тыс. (!) дополнительных абортов, сделанных в следующем году в Англии и Уэльсе. Но его эффект проявлялся значительно дольше, чем один год. До возникновения паники число абортов в стране устойчиво снижалось, но затем эта тенденция сменилась на противоположную, и число абортов стало расти. Вера женщин в оральные контрацептивы была подорвана, и продажи противозачаточных таблеток резко сократились. Не все нежелательные беременности прерывались искусственно, и на каждый аборт приходилось одно незапланированное рождение ребенка. Увеличение количества абортов и рождений детей было особенно заметно среди девушек до 16 лет, именно в этой группе было отмечено дополнительно 800 случаев зачатия.

Интересно, что беременности и аборты ассоциируются с риском тромбоза, превышающим риск от приема таблеток третьего поколения. Страх перед противозачаточными таблетками причинял вред женщинам, наносил ущерб Национальной системе здравоохранения и даже вызвал снижение курсов акций компаний фармацевтической промышленности. В результате затраты Национальной системы здравоохранения на проведение абортов увеличились на 4–6 млн фунтов. Среди немногих, оказавшихся в выигрыше, были журналисты, которые вынесли эту историю на первые страницы газет.

К нежелательным беременностям и абортам нельзя относиться легкомысленно. Одна женщина рассказала мне такую историю:

К тому моменту, когда я узнала, что беременна, мы с моим партнером прожили вместе уже два года. Его первая реакция была такой: «Возвращайся, когда избавишься от этого». Я рассталась с ним и попыталась найти решение сама. Прежде всего я пыталась оценить перспективу продолжения учебы в колледже. Я боролась за построение будущего для нас двоих, но поняла, что его больше нет. Я совершенно не хотела стать зависимой от государства или, что еще хуже, от мужчины. Поэтому в последнюю минуту я решилась на аборт. Прошло два дня, и у меня происходит один нервный срыв за другим. Мой разум говорит, что это решение было наилучшим, но мое сердце разрывается на части.

Традиционное опасение последствий приема противозачаточных таблеток сохраняется и по сей день, и всегда благодаря одному и тому же трюку. Решение данной проблемы заключается не в улучшении качества таблеток или технологии абортов, а в привитии понимания степени риска молодым мужчинам и женщинам. Было бы не так трудно объяснить подросткам простое различие между относительным риском (100 %) и абсолютным риском (1 случай на 7 тыс.). В конце концов, средние показатели точных подач за игру и другая спортивная статистика хорошо известны многим, как молодым, так и старым. Однако в настоящее время журналисты преуспели в создании страхов с помощью БОЛЬШИХ чисел, от которых публика год за годом предсказуемо впадает в панику.

И вновь напоминаю простое правило:

Всегда спрашивайте: насколько возрастает абсолютный риск?

Но не только журналисты играют на наших эмоциях с помощью цифр. Ведущие медицинские журналы, медицинские брошюры и интернет также предоставляют публике информацию в терминах относительных изменений, потому что чем больше цифры, тем сильнее привлекают внимание заголовки. В 2009 г. престижный British Medical Journal опубликовал две статьи, в которых рассматривалась связь оральных контрацептивов и тромбоза. В одной из них разъяснялся смысл абсолютных показателей, в другой же снова внимание было обращено на относительные риски, и сообщалось, что «оральные контрацептивы повышали риск венозного тромбоза в пять раз»{7}. Разумеется, возрастание риска «в пять раз» позволяло сделать заголовки более эффектными, и некоторые газеты, такие как, например, London Evening Standard, даже не удосужились привести абсолютные значения. Как правило, даже несмотря на то, что мы имеем высокотехнологичную медицину, понятная пациентам и врачам информация – явление исключительно редкое.

Предоставление объективной информации должно стать моральной обязанностью каждого редактора и стоять на повестке дня работы каждого комитета по этике и каждого департамента здравоохранения. Но в действительности все обстоит иначе. После выхода в свет моей книги «Рассчитанные риски» («Calculated Risks»), в которой объясняется, как помочь населению и врачам правильно понимать цифры, приводимые в отчетах, невролог Майк Гаццанига, который в то время был деканом одного из факультетов Дартмутского колледжа, нанес мне визит. Возмущенный тем, что многих людей одурачивают, прибегая к использованию значений относительных рисков и иных подобных данных, он пообещал предоставить экземпляр моей книги Совету по биоэтике[2] при президенте, членом которого он состоял. В конце концов, утверждал он, введение населения в заблуждение с помощью цифр и в США происходит так же часто, как и в Великобритании, и представляет собой одну из тех немногих этических проблем, решение которой известно. Другие, менее однозначные проблемы, касающиеся абортов, стволовых клеток и генетического тестирования, являются предметом бесконечных дискуссий между членами совета. Я благодарен Гаццаниге за его позицию. Однако комитет по этике не счел вопрос введения населения в заблуждение важным и никогда его не поднимал.

Если комитет по этике не защищает людей, то почему этого не делают врачи? Неожиданный ответ на этот вопрос заключается в том, что многие из них сами не знают, как сообщать людям о рисках, так как этому умению редко учат на медицинских факультетах. Нанесший такой существенный вред эффект от писем, начинающихся словами «Дорогой доктор!», показывает, что многие врачи посчитали, что эти цифры говорят об относительных рисках. И вновь это доказывает, что экспертам необходима специальная подготовка. В противном случае, когда возникнет страх, вызванный возможным побочным действием других таблеток, то и сами эксперты, и те, кто будет принимать эти таблетки, снова, как всегда, окажутся не подготовленными к такому повороту событий. Я объяснял различие между относительными и абсолютными рисками сотням журналистов, и многие из них перестали пугать публику и начали сообщать цифры абсолютных рисков – но лишь только для того, чтобы увидеть, как их редакторы нередко вновь обращаются к БОЛЬШИМ числам. Мы не всегда способны остановить тех, кто любит поиграть на наших нервах, но мы можем научиться видеть их фокусы насквозь.

Террористы наносят удар дважды

Большинство американцев хорошо помнит, где они были 11 сентября 2001 г. Изображения самолетов, врезающихся в башни-близнецы Всемирного торгового центра, прочно отпечатались в памяти. Казалось бы, что все уже сказано о той трагической атаке. В докладе Комиссии по расследованию событий 11 сентября, появившемся три года спустя, основное внимание уделялось террористической ориентации «Аль-Каиды» и дипломатическим стратегиям, правовым реформам и технологическим средствам, призванным не допустить подобных трагедий в будущем. Но одному важному фактору противодействия терроризму – гражданам, осознающим риски, – не нашлось места в этом 636-страничном докладе.

Давайте повернем стрелки часов вспять и перенесемся в декабрь 2001 г. Представьте, что вы живете в Нью-Йорке и собираетесь отправиться в Вашингтон. Вы полетите на самолете или поедете на машине?

Мы знаем, что после атаки террористов многие американцы перестали летать на самолетах. Но предпочитали ли они оставаться дома или начали больше путешествовать на машинах? Я искал ответ на этот вопрос в транспортной статистике. В первые месяцы после атаки террористов количество миль, которые американцы проезжали в своих автомобилях, значительно выросло. Увеличение было особенно заметным на автострадах, соединяющих между собой соседние штаты, на которых в первые три месяца после атаки количество машин выросло сразу на 5 %{8}. Для сравнения, в период, предшествовавший трагедии (с января по август), месячные показатели увеличения числа миль, проезжаемых на собственных машинах, были менее чем на 1 % выше соответствующих месячных показателей за 2000 г., что соответствовало обычному ежегодному увеличению трафика. Такое увеличение поездок на машинах сохранялось в течение 12 месяцев, а затем количество поездок на машинах вернулось к обычному значению. К тому времени кадры горящих башен-близнецов больше не показывали по телевизору каждый день.

Увеличение интенсивности движения на дорогах имело печальные последствия. До атаки число дорожных инцидентов со смертельным исходом оставалось вблизи среднего значения за предыдущие пять лет с 1996 по 2000 г. (линия нулевого уровня на рис. 1.2). Однако в течение 12 месяцев после 11 сентября количество таких инцидентов в месяц превышало среднее значение за предыдущие пять лет (вертикальные столбики показывают максимум и минимум таких значений). В общей сложности 1600 американцев лишились жизни на дорогах только потому, что приняли решение не рисковать, то есть не летать на самолетах.

Рис. 1.2. Второй удар террористов – увеличение количества аварий со смертельным исходом по сравнению со средним значением

Источник: Gigerenzer G., 2004; Gigerenzer G., 2006

Эта скорбная плата в 6 раз превышает общее количество пассажиров (256), погибших в результате 4 авиакатастроф. Каждый из числа этих жертв дорожных происшествий мог бы продолжать жить, если бы решил полететь на самолете. В 2002–2005 гг. 2,5 млрд человек воспользовались в США коммерческими авиарейсами. Ни один из них не погиб в крупной авиакатастрофе. Таким образом, хотя и считается, что в результате атаки 11 сентября погибло примерно три тысячи американцев, реальное число жертв было как минимум вполовину больше.

Давайте попытаемся увидеть за сухими статистическими данными образ конкретного человека – счастливца, которому чудом удалось избежать смерти.

Джастин Клейбин, 26-летний регбист и пожарник-доброволец, наблюдал разрушение башен-близнецов с противоположного берега Гудзона. Вместе со своей пожарной частью он сразу же направился к месту трагедии, которое позднее получило название Ground Zero. После пережитых эмоциональных потрясений он решил отказаться от полетов на самолетах. Месяц спустя он с подругой отправился в путешествие по Флориде – на автомобиле. Их пикап успешно преодолел расстояние в тысячу миль. Но на обратном пути они услышали громкий хлопок. Оба передних колеса оказались повернутыми вовнутрь, подобно лыжам у лыжника, тормозящего плугом. Поперечная рулевая тяга, обеспечивающая связь рулевой колонки с колесами, сломалась, что сделало дальнейшее движение машины вперед невозможным. Им повезло, что поломка произошла при въезде на парковочную площадку в Южной Каролине. Если бы тяга сломалась несколькими минутами ранее, когда они ехали по шоссе со скоростью 70 миль в час, то, скорее всего, Клейбин и его подруга присоединились бы к тем несчастным путешественникам, которые лишились жизни из-за того, что стремились избежать рисков пользования воздушным транспортом.

Террористы наносят удар дважды. Сначала они нападают на нас, используя физическую силу, а затем последствия террористической атаки оказывают воздействие на наш разум. Их первый удар привлекает к себе все наше внимание. Миллиарды долларов тратятся на создание гигантских бюрократических организаций, включая Агентство национальной безопасности, и на новые технологии, такие как устройства объемного сканирования, позволяющие обследовать любые участки тела, скрытые под одеждой. Второй удар, напротив, остается практически незамеченным. Когда я беседую об управлении рисками с работниками международных разведывательных служб и агентств по борьбе с терроризмом со всего мира, от Сингапура до Висбадена, то они неизменно высказывают удивление, так как никогда даже не задумывались о таком воздействии. Усама бен Ладен однажды с удовольствием объяснял, как мало денег он потратил на причинение США такого огромного ущерба: «Аль-Каида» израсходовала на эту атаку 500 тыс. долларов, а Америка в целом потеряла – по самым низким оценкам – более 500 млрд долларов, то есть каждый доллар «Аль-Каиды» причинил ущерб в один миллион долларов»{9}. Трудно предотвратить атаки террористов-самоубийц, намного проще не допустить появления опасных, основанных на страхах реакций, которые они влекут за собой. Какую именно особенность нашей психологии используют террористы? Дело в том, что события, вероятность которых достаточно низка, но в которых внезапно гибнет много людей, – это так называемые «пугающие» риски{10}. Они приводят в действие подсознательный психологический принцип:

В случае одновременной гибели многих людей возникает чувство страха и стремление избежать подобных ситуаций.

Заметьте, в данном случае это не страх смерти как таковой. Он ассоциируется с особым видом смерти – всем вместе одновременно или в течение короткого периода времени. Когда многие люди одновременно гибнут в результате захватывающего события, как это было в ходе атаки 11 сентября, это вызывает особую тревогу. Но когда такое же или даже большее количество смертей распределено во времени, например гибель людей в результате автокатастроф, то чувство страха, которое мы испытываем по этому поводу, намного слабее. В США, где в дорожно-транспортных происшествиях ежегодно гибнет около 35 тыс. человек, не многих беспокоит смерть в результате ДТП. Психологическое значение здесь имеет не то обстоятельство, что люди, как иногда утверждается, контролируют ситуацию, когда едут в машине, и не контролируют ее, когда летят в самолете. Пассажир, сидящий рядом с водителем, не говоря уже о пассажирах на заднем сиденье, также не контролирует ситуацию, однако все эти люди испытывают мало страха. Мы не боимся умереть в череде ежедневных дорожных инцидентов; мы боимся умереть внезапно вместе со многими другими людьми. Мы боимся редких аварий на атомных электростанциях, а не постоянного потока смертей, вызванных загрязнением воздуха электростанциями, работающими на каменном угле. Мы начинаем бояться пандемии свиного гриппа, услышав прогноз о возможных десятках тысяч смертельных исходов – который никогда не сбывается, – но при этом мало кто боится оказаться в числе тех десятков тысяч людей, которые действительно умирают каждый год от обычного гриппа.

Чем вызвано такое отношение людей к рискам? В истории человечества возникновение подобного страха, вызванного одновременной гибелью многих людей, вероятно, было рациональной реакцией. На протяжении большей части нашей эволюции люди объединялись в немногочисленные группы охотников и собирателей, численность которых обычно составляла от 20 до 50, редко более 100 человек; подобные объединения продолжают существовать и в наши дни. В небольших группах внезапная потеря многих человек могла повысить риск стать жертвами хищников или погибнуть от голода и, таким образом, угрожала выживанию оставшихся в живых{11}. Но то, что было рациональным в прошлом, не остается рациональным сегодня. В современных обществах выживание индивида больше не зависит от поддержки или защиты со стороны малой группы соплеменников. Однако соответствующая психологическая реакция у человека по-прежнему может легко проявляться. В наши дни реальные или воображаемые катастрофы обладают способностью вызывать у людей панические реакции.

Страх перед пугающими рисками, пришедший к нам из прошлого, может подавлять любые вспышки умственной деятельности, не позволяя осмысливать настоящее. Как написал мне один профессор Чикагского университета Лойолы: «После 11 сентября я пытался объяснить моей жене, что риск при вождении машины выше, чем риск полетов на самолете; но я не достиг своей цели». Рациональные аргументы не всегда побеждают страх «из прошлого», особенно когда один из супругов пытается воспитывать другого. Однако имеется одно простое практическое правило, которое могло бы помочь этому профессору:

Если разум вступает в конфликт с сильной эмоцией, не пытайтесь ничего доказывать. Вызовите более сильную противодействующую эмоцию.

Одной из таких эмоций, противодействующих страху перед пугающим риском, является родительское чувство.

Профессор мог бы напомнить жене, что, заставляя свою семью совершать на машине длительные поездки, она создает дополнительные риски для жизни своих детей – а не только для своего мужа. Родительские чувства повышают шансы на преодоление длительного страха перед полетами. Сообразительный рассудок, оценивающий события, происходящие в наши дни, может натравливать один страх, усвоенный в ходе эволюции, на другой, чтобы обеспечить лучшие условия выживания в современном мире. Эволюция – это не приговор.

Второй удар, который наносят террористы, выходит за рамки темы, раскрываемой в данной книге. Он приводит к ограничению гражданских свобод: до 11 сентября личный досмотр с раздеванием без достаточной на то причины считался нарушением прав человека; сейчас же прохождение такого досмотра считается обязанностью гражданина.

Страх перед пугающим риском заставляет нас терпеливо переносить длительное простаивание в очередях в аэропорту, отказываться от провоза жидкостей в ручной клади, снимать туфли, ремни и пиджаки, позволять другим людям касаться руками нашего тела. Более высокие затраты на обеспечение безопасности идут рука об руку с сокращением ассортимента предоставляемых услуг и созданием неудобств для пассажиров, вызывая впечатление, что авиакомпании взялись бороться за ухудшение обслуживания своих клиентов. Люди стали менее добросердечными и более боязливыми. Важно помнить и о том, что войны в Афганистане и Ираке обошлись в целом более чем в 1 трлн долларов и привели к гибели тысяч солдат и еще большего числа гражданских лиц. Эти финансовые расходы, вероятно, также сыграли свою роль в финансовом кризисе 2008 г.{12}.

Если подобная атака когда-нибудь повторится, мы не должны позволить, чтобы нашему разуму был нанесен второй удар. Только обретя способность осознавать риски, мы можем сопротивляться попыткам террористов манипулирования нами и создавать более безопасное и более жизнеспособное общество. Для достижения этой цели необходимо понимать природу пугающего риска, контролировать этот риск, генерировать противодействующие эмоции, если доводы разума не помогают, и знать фактический риск, которому мы подвергаемся, летая на самолетах.

Давайте вернемся к вопросу, поставленному мною ранее. Чем следует пользоваться: самолетом или машиной? Снова предположим, что вы живете в Нью-Йорке и собираетесь в Вашингтон. У вас есть только одна цель: добраться туда живым. Сколько миль вы должны будете проехать прежде, чем риск вашей гибели в ДТП сравняется с риском совершения беспересадочного полета? Я задавал этот вопрос десяткам групп экспертов. Их ответы звучали примерно так: 1000 км, 10 000 км, трижды объехать вокруг Земли по экватору. Однако наиболее правильная оценка будет такой: 20 км. Да, всего 20. Если ваша машина благополучно доставит вас в аэропорт, то самая опасная часть вашего путешествия, вероятно, будет пройдена.

Действительно ли люди не способны осознавать риски?

Почему же многие не замечают, что они неправильно понимают, что стоит за словами «вероятность дождя»? Что незнание различия между относительным и абсолютным рисками может привести к нежелательной беременности и аборту? В конце концов, и прогнозы, в которых говорится о вероятности дождя, и боязнь приема противозачаточных таблеток мы наблюдаем с середины 1960-х гг., а волны страха перед пугающими рисками снова и снова накатывают на людей при возникновении каждой новой угрозы, будь то эпидемия коровьего бешенства, атипичная пневмония или птичий грипп. Почему же люди не учатся на прошлом опыте?

Многие эксперты полагают, что люди по своей природе не способны осознавать подобные вещи. Попытки заставить людей учиться на своих ошибках, утверждают они, как правило, терпели неудачу. Основанный на этом мрачном взгляде на человечество отчет об исследовании, выполненном по заказу Deutsche Bank, приводит перечень ошибок, которые мы, «Гомеры Симпсоны»[3], совершаем вопреки здравому смыслу{13}. Популярные книги повторяют те же выводы, представляя Homo sapiens «предсказуемо иррациональными» существами, которых должны наставлять на путь истинный немногие действительно здравомыслящие люди, живущие на Земле{14}.

Я придерживаюсь другой точки зрения. Люди вовсе не глупы. Проблема состоит в том, что в нашей образовательной системе имеется удивительный пробел в области обучения рисковой грамотности. Мы учим наших детей «математике определенного» – геометрии и тригонометрии, – но не «математике неопределенного», оперирующей статистическими данными. И мы даем им знания биологии, а не психологии, которая выражает их страхи и желания. Даже эксперты, как это ни странно, не обучены способам предоставления широкой публике информации о рисках в понятной для них форме. И возможно, что имеет место несомненная заинтересованность в запугивании людей: ради того, чтобы поместить свою статью на первой странице, чтобы убедить людей отказаться от своих гражданских прав или чтобы продать какой-то продукт. Все эти внешние причины усложняют проблему.

К счастью, у этой проблемы есть решение. Кто бы мог подумать несколько сот лет тому назад, что так много людей на Земле будут учиться читать и писать? Вскоре мы увидим, что каждый, кто захочет, сможет научиться грамотно разбираться в рисках. На основе своих исследований и исследований моих коллег я утверждаю, что:

1. Каждый может научиться справляться с рисками и неопределенностью. В этой книге я объясню принципы, которые легко сможет понять любой, отважившийся их узнать.

2. Эксперты являются скорее частью проблемы, чем ее решения. Многие эксперты, пытающиеся решить проблему понимания рисков, не обладают достаточными навыками, позволяющими им информировать о рисках, и преследуют собственные интересы, не согласующиеся с вашими. Гигантские банки разоряются именно по этим причинам. Мало чего удается достичь, когда не обладающие рисковой грамотностью индивиды начинают руководить людьми.

3. Меньше значит больше. Когда мы сталкиваемся со сложной проблемой, мы ищем сложное решение. А когда оно не работает, мы ищем еще более сложное. В нашем нестабильном мире это большая ошибка. Сложные проблемы не всегда требуют сложных решений. Чрезмерно сложные системы – от налоговой системы до системы производных финансовых инструментов – трудны для понимания, просты в использовании и потенциально опасны. И они не повышают доверие людей. Простые правила, напротив, могут сделать нас более умелыми, а окружающий мир – более безопасным.

«Осознание» подразумевает сообразительность, проницательность и мудрость. Но осознавать риск – это больше чем быть хорошо информированным. Осознание риска требует смелости смотреть в лицо неопределенному будущему, проявлять несогласие с властями и задавать критические вопросы. Мы можем вернуть себе дистанционный контроль за нашими эмоциями. Использование человеком своего разума без руководства со стороны других людей влечет за собой внутреннюю психологическую революцию. Такой мятеж делает жизнь более информированной и менее тревожной. Я написал эту книгу, чтобы подбодрить людей, способных осознавать риск.

Как научиться осознавать риск

Свое эссе «Ответ на вопрос: что такое Просвещение?» философ Иммануил Кант начинает такими словами{15}:

Просвещение – это выход человека из состояния своего несовершеннолетия. Несовершеннолетие есть неспособность пользоваться своим рассудком без руководства со стороны кого-то другого. Несовершеннолетие по собственной вине – причина которого заключается не в недостатке рассудка, а в недостатке решимости и мужества пользоваться им без руководства кого-то другого. Имей мужество пользоваться собственным умом!

Свобода слова, всеобщее избирательное право и защита от причинения вреда – одни из самых важных достижений человечества за годы, последовавшие за веком Просвещения. Эти свободы представляют огромную ценность. Они указывают, какие двери открыты для вас, какие у вас имеются возможности. Сегодня каждый пользователь интернета имеет свободный доступ к большему объему информации, чем все человечество имело когда-либо прежде. Однако идея открытых дверей является пассивной или «негативной» концепцией свободы. Позитивная свобода подразумевает нечто большее, чем просто свободный доступ. Вопрос здесь сводится к тому, будете ли вы способны пройти через эти двери, сможете ли вы сами управлять своей жизнью без постоянного внешнего руководства{16}. Теперь, когда в демократических обществах люди значительно расширили свои возможности, позитивная свобода стала для них следующим вызовом.

Обществу необходимо опираться на осознающих риск граждан, готовых взять на себя бремя позитивной свободы. О чем бы ни шла речь – о прогнозе погоды, решении о выборе лечения или о масштабном бедствии, – осознание риска требует базовых знаний нашей интуитивной психологии, а также понимания статистической информации. Только обладая этими знаниями, а также любопытством и смелостью, мы сможем взять управление нашей жизнью в свои руки.

Глава 2

Определенность – это иллюзия

Ничто никогда не разлучит нас. Мы, вероятно, будем состоять в браке еще десять лет.

Заявление, сделанное Элизабет Тейлор в 1974 г. за пять дней до того, как она и Ричард Бартон объявили о своем разводе

Мы думаем о неопределенности как о чем-то таком, чего нам хотелось бы избежать. В нашем лучшем из миров все должно быть определенным, абсолютно определенным. Поэтому мы покупаем страховку на все случаи жизни, постоянно обращаемся к гороскопам или молимся Богу. Мы собираем терабайты информации, чтобы превратить наш компьютер в магический кристалл. Однако задумайтесь, что произошло бы, если бы все эти желания были удовлетворены. Если бы мы точно знали, что нас ожидает в будущем, наша жизнь лишилась бы эмоций. Никакого удивления или удовольствия, никакой радости или волнения – мы обо всем знаем заранее. Первый поцелуй, предложение руки и сердца, рождение здорового ребенка – все это волновало бы нас не больше, чем прошлогодний прогноз погоды. Если бы наш мир когда-нибудь обрел полную определенность, наша жизнь стала бы невыносимо скучной.

Иллюзия определенности

Тем не менее многие из нас требуют определенности от наших банкиров, врачей и политических лидеров. Однако ответы, полученные от них, по сути, создают лишь иллюзию определенности – веру в достоверность того, что на самом деле может быть неопределенным. Каждый год мы поддерживаем многомиллиардную индустрию, которая занимается расчетами предсказаний будущего, в большинстве своем ошибочных, в самых разных областях – от поведения рынка до глобальной эпидемии гриппа. Многие снисходительно посматривают на старомодных предсказателей судьбы. Однако когда современные гадалки используют компьютерные алгоритмы вместо карт таро, мы относимся к их предсказаниям серьезно и соглашаемся платить за них. Но самое удивительное – это наша коллективная амнезия. Большинство из нас по-прежнему стремится узнать прогнозы поведения фондового рынка, даже несмотря на то, что они год за годом постоянно оказываются ошибочными.

На протяжении своей истории люди создавали целые системы верований, которые сулили им достоверное знание будущего, например астрология или прорицания. Обратившись к интернету, можно увидеть, что эти системы по-прежнему пользуются большим спросом. Современные технологии добавили новые средства обеспечения кажущейся определенности – от генетических тестов и персонально разрабатываемых лекарств до способов оценки рисков в банковской деятельности.

Слепая вера в тесты

Если генетический тест показывает, что ДНК обвиняемого совпадает с образцом ДНК, обнаруженного на трупе жертвы, является ли это неоспоримым доказательством его виновности? Если результаты теста на ВИЧ-инфицирование беременной женщины оказываются положительными, может ли это служить надежным доказательством того, что она, а возможно, и ее будущий ребенок инфицированы? Если ответить одним словом, то – нет. Чтобы выяснить, насколько действительно распространена иллюзия определенности, я опросил репрезентативную выборку из тысячи взрослых жителей Германии. В ходе бесед один на один им задавался вопрос: «Какие из следующих тестов абсолютно надежны?» Результаты опроса представлены на рис. 2.1.

Рис. 2.1. Результаты опроса, проводимого с целью выявить мнения о том, какой тест обеспечивает абсолютную определенность

Если астролог, составляющий ваш гороскоп, предсказывает, что в возрасте 49 лет вы серьезно заболеете и, возможно, даже умрете, будете ли вы испытывать страх по мере приближения этой даты? Около 4 % граждан Германии будут; они уверены, что гороскоп, составленный профессионалом, абсолютно надежен{17}. Однако нет никаких свидетельств того, что гороскопы оказываются более точными, чем ваш хороший друг, которого просят предсказать ваше будущее. Но когда привлекается технология, иллюзия достоверности усиливается. 44 % опрошенных людей считают, что результаты маммографии заслуживают доверия. Но на самом деле маммограммы не позволяют выявить примерно 10 % случаев заболевания раком груди, и чем моложе обследуемая женщина, тем выше вероятность ошибки, потому что грудь у молодых женщин более плотная.

Наконец, две трети немцев уверены, что результаты ВИЧ-тестирования и снятия отпечатков пальцев абсолютно надежны, и еще больше опрошенных доверяют тестам ДНК. Эти тесты действительно более точны, чем маммограммы, но ни на один из их результатов нельзя полагаться с абсолютной уверенностью. Например, отпечатки пальцев являются уникальными характеристиками индивида, причем даже у монозиготных близнецов, имеющих одинаковые гены. Если отпечатки пальцев подозреваемого совпадают с отпечатками, обнаруженными на месте преступления, то какое жюри присяжных оправдает подозреваемого? Но действительно ли наша система идентификации отпечатков пальцев так уж безошибочна? Отпечатки пальцев считались «гарантированными от ошибки» до 1998 г., когда ФБР направило два отпечатка пальцев с угнанной машины, которые были признаны тождественными отпечаткам пальцев обвиняемого, в лаборатории дактилоскопической экспертизы нескольких штатов. Восемь из 35 лабораторий не подтвердили тождественность одного отпечатка, а еще шесть не подтвердили тождественность обоих отпечатков отпечаткам пальцев обвиняемого{18}. Очевидно, что дактилоскопия – вовсе не такая точная наука, какой многие ее себе представляют.

Непонимание новой технологии – это одно. Но вера в то, что она обеспечивает надежность результатов, – это совсем другое. Для тех из нас, кто страдает иллюзией уверенности, есть простое лекарство. Всегда помните слова Бенджамина Франклина:

«В мире нет ничего заранее определенного, кроме смерти и налогов».

Предоставьте мне подушку безопасности

Как оказалось, человеку необходима определенность, которая побуждает его сохранять свои убеждения, а не оспаривать их. Люди с высокой потребностью в определенности более склонны придерживаться стереотипов и менее склонны запоминать информацию, которая этим стереотипам противоречит{19}. Неопределенность ставит их в тупик, и поэтому они стремятся планировать свою жизнь рационально. Сначала получить диплом и обзавестись машиной, затем заняться карьерой, найти девушку из хорошей семьи и жениться на ней, купить дом и иметь красивых детишек. Но внезапно начинается экономический кризис, теплое местечко попадает под сокращение, супруга заводит роман на стороне, и приходится паковать вещички для переезда в менее дорогое жилище. В нашем нестабильном мире мы не можем запланировать и предусмотреть все заранее. Мы можем преодолеть препятствие, возникшее на нашем жизненном пути, лишь после того, как столкнемся с ним, но не раньше. Само по себе желание все планировать и организовывать может оказаться частью проблемы, а не ее решением. Не случайно у евреев есть такая шутка: «Если хочешь рассмешить Бога, то расскажи ему о своих планах».

Разумеется, иллюзии выполняют свою функцию. Маленьким детям часто помогает преодолеть страх какой-нибудь знакомый предмет или игрушка: он придает им чувство уверенности. Однако для взрослого человека сильная потребность в определенности может оказаться опасной. Она мешает учиться смело смотреть в глаза неопределенностям, которые встречаются в нашей жизни на каждом шагу. Как бы мы ни старались, мы не можем исключить из нашей жизни риски, это сделать намного сложнее, чем, например, обезжирить молоко.

В то же время потребность в иллюзии определенности имеет не только психологический аспект. Те, кто обещают определенность, играют ключевую роль в культивировании этой иллюзии. Они обманным путем заставляют нас думать, что наше будущее предсказуемо до тех пор, пока под рукой находится нужная технология. Однако будущее может реализоваться в виде сплошной череды ужасных событий. Ложную уверенность сеют многие эксперты, причем иногда совершенно бессовестно. «Я уверен, что нашел чашу Грааля», – возвещал финансовый эксперт перед потенциальным клиентом в роскошном цюрихском отеле таким громким голосом, что я был вынужден слушать его против своей воли. После часового рассказа о своем якобы абсолютно надежном способе инвестирования он наконец-то заполучил этого клиента – и его деньги.

Требование определенности – это давнее устремление человека. Жрецы магических культов, ворожеи и авторитетные фигуры, знающие, что правильно, а что неправильно, – вот его главные сторонники.

Подобным образом на протяжении веков многие философы ошибочно искали непреложные факты там, где их нет, приравнивая знание к определенности, а веру – к неопределенности, как отмечал великий философ-прагматик Джон Дьюи{20}. Сегодня современные технологии – от математических методов предсказания курсов акций до медицинских приборов, позволяющих получать трехмерные изображения внутренних органов, – конкурируют с религией и государственной властью, обещая определенность.

Поиски определенности – главное препятствие на пути к осознанию рисков. Хотя есть вещи, которые мы можем знать наверняка, мы также должны понимать, в каких случаях точное знание невозможно. Мы точно знаем, что комета Галлея вернется в 2062 г., но мы редко можем правильно предсказать природные катастрофы и обвалы цен на биржах. «Только дураки, лжецы и шарлатаны предсказывают землетрясения», – говорил Чарльз Рихтер, именем которого названа одна из шкал измерения магнитуды подземных толчков{21}. Подобным образом анализ тысяч прогнозов политических и экономических экспертов показал, что они редко действуют успешнее дилетантов или бросающих дротики в мишень шимпанзе{22}. Но в чем эксперты оказались особенно искусны, так это в изобретении оправданий для своих ошибок («Я был почти что прав»).

Проблема заключается в том, что ложная определенность может приносить огромный вред. Как мы скоро увидим, слепая вера в тесты и финансовые прогнозы способна причинить человеку немало горя. Она не только ставит под угрозу физическое и психическое здоровье, но может также подорвать ваше личное финансовое благополучие и всю экономику в целом. Мы должны научиться сжиться с неопределенностью. Настало время смело взглянуть ей в лицо. Первый шаг на пути к этому заключается в понимании различия между известными и неизвестными рисками.

Риск и неопределенность

Две прекрасно одетые молодые женщины сидят в креслах напротив друг друга, но ни одна из них не видит своей визави. У Фортуны, переменчивой богини удачи, завязаны глаза, но по ее прихоти люди взбираются на колесо удачи, которое она держит в руках, и падают с него вниз (рис. 2.2). Мудрость, расчетливая и тщеславная богиня науки, смотрится в ручное зеркало, восторгаясь собой. Эти две аллегорические фигуры отображают давно существующую взаимную противоположность. Фортуна дарует удачу или неудачу в зависимости от своего настроения, в то время как наука обещает людям определенность.

Рис. 2.2. Фортуна, богиня удачи (слева), и Мудрость, богиня науки (справа).

Любезно предоставлено лондонской Bridgeman Art Library

Эта гравюра на дереве XVI века была изготовлена за столетие до одной из самых великих революций в человеческом мышлении, «вероятностной революции», нередко называемой также укрощением случайности. Такое укрощение началось в середине XVII века. С тех пор противостояние Фортуны и Мудрости переросло в тесную взаимосвязь, хотя и не без попыток захвата чужих владений. Наука стремилась освободить людей от зависимости от колеса Фортуны, искоренить веру в судьбу и заменить случайность причинностью. Фортуна в ответ пыталась подорвать позиции науки, привнося в жизнь случайности и создавая обширную империю вероятности и статистики{23}. После произошедших столкновений ни одна не осталась такой, как была прежде. Фортуна оказалась приручена, а наука лишилась своей былой уверенности.

Сегодня мы живем в завораживающем мире, созданном этими двумя аллегорическими фигурами. Наши умы забиты числами и вероятностями. Бейсбол возник на деревенских пустырях и городских улицах и был частью культуры простого рабочего и сельского люда. Теперь он немыслим без статистических показателей: среднее значение подач, среднее количество аутов и прочая информация об играх. Если бы болельщиков поставили перед выбором, то многие из них предпочли бы разглядывать цифры, а не следить за самой игрой. Рынки и торговля возникли благодаря смелым, широко мыслящим мужчинам, которые путешествовали по миру и делали свои состояния. Постепенно их богатство превысило состояние правящей аристократии, и в конце концов они инициировали революцию для того, чтобы те, кто не имел дворянских титулов, могли жить достойно. Сегодня торговцы уже не отправляются в далекие и опасные путешествия, чтобы заработать свои состояния; они больше полагаются на мощные компьютеры и математические модели, призванные предсказывать поведение рынков акций. Все это время Фортуна с завязанными глазами по-прежнему делает свое дело, спокойно вращая свое колесо, одурачивая прогнозистов и доводя до банкротства хедж-фонды нобелевских лауреатов.

В повседневной жизни мы различаем понятия «определенность» и «риск», а термины «риск» и «неопределенность» преимущественно используются как синонимы. Однако они таковыми не являются. Сумерки неопределенности имеют разные оттенки. В начале XVII века вероятностная революция подарила человечеству навыки статистического мышления, чтобы оно восторжествовало над Фортуной, но эти навыки касались лишь самого простого аспекта неопределенности, его «бледной тени» – области известного риска или просто риска (центральная часть рис. 2.3). Я применяю этот термин к тому миру, в котором все варианты событий, их последствия и вероятности известны, например лотереи и игры со случайным исходом. В мире известных рисков все, включая вероятности, известно наверняка. Для принятия правильных решений в этом случае достаточно применять статистическое мышление и логику.

Рис. 2.3. Определенность, риск и неопределенность

Однако основную часть времени мы живем в изменяющемся мире, о котором мы знаем далеко не все и в котором мы сталкиваемся с неизвестными рисками или неопределенностью (рис. 2.3, справа). Мир неопределенности огромен по сравнению с миром известного риска. В мире неопределенности известно не все, и человек не может рассчитать, какой вариант самый лучший. В этом мире требуется применить еще и интуицию, и простые практические правила. На ком жениться? Кому доверять? Чем заниматься оставшуюся часть жизни? В неопределенном мире невозможно выбрать оптимальный курс действий, точно рассчитывая риск. Нам приходится иметь дело с «неизвестными неизвестными». А здесь нас поджидают сюрпризы. И даже когда расчеты не дают ясного ответа, мы обязаны принимать решения. К счастью, мы можем сделать нечто большее, чем просто лихорадочно хвататься за колесо Фортуны и пытаться поворачивать его в свою сторону. Фортуна и Мудрость, помимо математической вероятности, которая проявляется в виде простых практических правил, обладали еще и тем, что на научном языке называется эвристикой[4]{24}. Принимая решения, необходимо мысленно учитывать и риск, и неопределенность:

• РИСК: если риски известны, для принятия правильного решения потребуются логика и статистический анализ.

• НЕОПРЕДЕЛЕННОСТЬ: если какие-то риски неизвестны, для принятия правильного решения потребуются также интуиция и применение простых практических правил.

Бо́льшую часть времени необходимо использовать сочетание того и другого. Что-то можно рассчитать, что-то – нельзя, а то, что может быть рассчитано, часто оказывается лишь грубой оценкой.

Известный риск

«Приручение» случайности привело к появлению математической вероятности. Я буду использовать термин известный риск или просто риск применительно к вероятностям, которые можно оценить эмпирически, в противоположность тем неопределенностям, которые невозможно рассчитать{25}. Например, вероятность дождя может быть оценена на основе того, насколько часто мы наблюдаем это событие. Таким же способом оценивается среднее число удачных подач или риск возникновения тромбоза. Первоначально слово «риск» имело отношение не только к опасности или ущербу, но также и к благоприятному или неблагоприятному повороту колеса Фортуны: риск мог означать угрозу или надежду. Я буду придерживаться оригинального значения этого слова. Ведь, в конце концов, без риска было бы мало инноваций. А во многих ситуациях отрицательный результат может считаться положительным, если рассматривать его с противоположной точки зрения. Дождь, о вероятности которого мы говорим, можно рассматривать как опасное событие, потому что сильный ливень способен привести к авариям на дорогах, но он также может оказаться и событием благоприятным, если положит конец засухе и голоду. Риск проиграть все ваше состояние в рулетку представляет угрозу для вас, но несет выгоды владельцам казино.

Три лица вероятности

Один важный факт часто остается без внимания. Понятие вероятности с момента своего появления было многоликим и имеет три характеристики: частоту, проявление на физическом уровне и степень доверия{26}. И все они сохраняются до наших дней.

Частота. Во-первых, вероятность всегда связана с подсчетом. Подсчет количества дождливых дней или количества удачных ударов бейсболиста; деление этих значений на общее число дней или общее число ударов позволяет получить значения вероятности, которые представляют собой относительные частоты. Их историческое происхождение ведет свой отсчет от составлявшихся в XVII веке таблиц смертности, на основании которых страхователи жизни рассчитывали вероятность смерти.

Проявление на физическом уровне. Во-вторых, вероятность имеет отношение к изготовлению тех или иных предметов. Например, если игральная кость с шестью гранями идеально симметрична, то вероятность выпадения числа шесть равна одной шестой. Вам не нужно ничего подсчитывать. Подобным образом механические игровые автоматы спроектированы таким образом, чтобы возвращать, скажем, 80 % тех жетонов, которые бросают в них игроки. Вероятности, определяемые проявлением на физическом уровне, называются предрасположенностями. Исторически именно игры со случайным исходом способствовали выработке понятия предрасположенности. Такие риски известны, потому что люди не подсчитывают их, а закладывают в конструкцию изделия.

Степень доверия. В-третьих, вероятность имеет отношение к степени доверия. Степень доверия индивида, оценивающего неопределенность ситуации, может основываться на чем угодно, начиная от личного опыта и до личного впечатления. Исторически она ведет свое происхождение от свидетельских показаний в судах и, что еще более интересно, от описаний чудес в иудейской и христианской религиях{27}. И в наши дни показания двух независимых свидетелей ценятся выше, чем показания двух свидетелей, предварительно разговаривавших друг с другом, и точно так же выше ценятся показания свидетеля, незнакомого с обвиняемым, чем показания его брата. Но как количественно оценить эти интуитивные убеждения? Именно этот вопрос повысил важность степени доверия, выражаемой в виде вероятности.

В отличие от известного риска, основанного на измеряемой частоте события или проявления на физическом уровне, степень доверия может быть довольно субъективной и изменчивой. Частота и проявление ограничивают вероятность ситуациями, подразумевающими, соответственно, наличие больших количеств данных или хорошо понятного проявления. Степень доверия, напротив, понятие более широкое, предполагающее, что концепция вероятности может применяться к любой проблеме. Однако при распространении вероятностного подхода на все ситуации возникает неоправданная уверенность в том, что один инструмент – расчет вероятности – оказывается достаточным для того, чтобы иметь дело со всеми типами неопределенности. Как следствие, другие важные инструменты, такие как простые эмпирические правила, остаются невостребованными.

Действительно ли эта многоликость имеет какое-то значение? Не очень большое, когда речь идет об игре в кости, но исключительно важное, когда речь идет о современных технологиях. Риск серьезной аварии на атомной электростанции может быть оценен по-разному: подсчетом количества подобных инцидентов в прошлом, на основе учета особенностей физической конструкции электростанции, с учетом степени доверия к этому проекту экспертов или посредством использования любой комбинации этих подходов. Полученные оценки могут сильно различаться между собой. И если подсчитать количество аварий просто, то предрасположенность данной конструкции электростанции к аварии определить довольно трудно. Все это приводит к широкому разбросу оценок, которые могут зависеть еще и от политических интересов оценщика и его спонсора. Именно поэтому всегда важно спрашивать, как в действительности рассчитывался риск ядерной катастрофы или риск любого другого события.

Правильно предоставить информацию о риске – это искусство

Рассчитать риск и предоставить информацию о нем – совершенно разные вещи. Умение информировать о риске в равной степени важно и для неспециалистов, и для экспертов. Так как этому учат крайне редко, то неправильная интерпретация цифр стала скорее правилом, чем исключением. Каждый из трех типов вероятности – определяемый относительной частотой, проявлением на физическом уровне или степенью доверия – может быть представлен таким образом, что либо совершенно собьет с толку, либо будет вполне понятен. До сих пор нам были известны два средства коммуникации для отслеживания риска:

• использование понятия частоты вместо вероятности отдельного события;

• использование понятия абсолютных, а не относительных рисков.

Эти «мысленные инструменты» относительно легко освоить и применять. Первый помогает нам понять, какова вероятность риска, например, дождя. Как было показано в главе 1, «вероятность дождя завтра равная 30 %» – это просто вероятность одиночного события, а утверждение о том, что «дождь будет идти на протяжении 30 % дней, на которые делается прогноз», – это заявление, которое характеризует частоту события и четко указывает на ссылочный класс (дни, а не регион или время). Второй мысленный инструмент помогает нам понять, как изменяется риск, например, в случае использования новой противозачаточной таблетки. Увеличение риска тромбоза на 100 % представляет собой относительный риск, который пугает многих людей, абсолютное же увеличение риска на одну семитысячную делает фактический риск весьма незначительным.

В этой книге вы найдете много полезных инструментов. Однако я хочу предупредить вас, что никакой инструмент не начинает работать сам по себе – его освоение может потребовать определенной практики. Лорин Уоррик, заместитель декана ветеринарного колледжа при Корнеллском университете, рассказала мне о неудачной попытке использовать хорошо понятное значение частоты события вместо вероятности одиночного события.

Несколько лет назад я делала хирургическую операцию по корректировке положения желудка дойной корове на молочной ферме вблизи города Итака в штате Нью-Йорк. Основываясь на собственном опыте, мы знали, что приблизительно 85 % коров после такой операции восстанавливаются и начинают давать прежние удои. Бен, владелец фермы, спросил, какова вероятность, что у коровы могут возникнуть проблемы после операции. Стараясь дать ответ в терминах, имеющих отношение к его деятельности, я сказала: «Если бы мы провели эту операцию 100 коровам, то я ожидала бы, что от 10 до 15 из них не смогли бы полностью восстановиться в течение нескольких следующих недель». Он задумался на мгновение и сказал: «Это хорошо, потому что у меня всего 35 коров».

Неопределенность

В неопределенном мире одного статистического мышления и информирования о рисках оказывается недостаточно. Чтобы принять верные решения, исключительно важно применять определенные правила.

Чудеса по-прежнему случаются

Солнечным январским днем 2009 г. самолет рейса 1549 авиакомпании US Airways принял на борт 150 пассажиров. Через 3 минуты после взлета из нью-йоркского аэропорта Ла Гуардия пилоты заметили нечто неожиданное. Стая канадских гусей, выстроившись треугольником, неотвратимо приближалась к самолету. На высоте 900 метров пассажиры и экипаж внезапно услышали громкие хлопки. Гуси столкнулись с двигателями самолета. Реактивный двигатель способен «проглатывать» небольших птичек, но не канадских гусей, средний вес которых более 4 килограммов. Если птица оказывается слишком крупной, то двигатель глохнет. Но на этот раз произошло невероятное событие: гуси попали не в один, а сразу в два двигателя, и оба двигателя заглохли. Когда пассажирам стало ясно, что самолет бесшумно летит к земле, на борту стало тихо. Никакой паники, только шепот молитв. Командир лайнера Чесли Саллинбергер доложил службе контроля воздушного движения: «Налетели на стаю птиц. Оба двигателя не работают. Поворачиваем обратно в направлении аэропорта».

Но посадка на территории вблизи аэропорта имела бы катастрофические последствия для пассажиров, экипажа и местных жителей. Командир и второй пилот должны были принять правильное решение. Сможет ли самолет дотянуть до Ла Гуардии, или следует рискнуть и попытаться приводниться в акватории реки Гудзон? Можно было бы ожидать, что пилоты измерят скорость самолета, скорость ветра, высоту и координаты самолета и введут эту информацию в бортовой компьютер. Но вместо этого они воспользовались простым практическим правилом:

Посмотрите на аэродромную вышку. Если вышку нельзя увидеть целиком через лобовое стекло, то вы не сможете через нее перелететь.

Никакой оценки траектории планирующего самолета не требуется. Не нужно впустую тратить время. И при применении этого правила не появятся ошибки, которые могут возникнуть при вычислениях. По словам второго пилота Джеффри Скайлеса: «Требуется не столько математический расчет, сколько визуальная оценка. Когда вы оказываетесь в самолете в подобной ситуации, точка, которой вы не сможете достичь, не будет видна через лобовое стекло, в то время как точку, до которой вы сможете долететь, вы видите через лобовое стекло»{28}. На этот раз точка, которой они хотели достичь, уходила из их поля зрения. Они приняли решение садиться на воду.

Пассажиры, находившиеся в салоне, не знали, что происходит в кабине пилота. Все, что они слышали, – это были слова Саллинбергера: «Говорит командир воздушного судна: всем приготовиться к экстренной посадке». Стюардессы кричали: «Застегните ремни! Не вставайте с мест!» Пассажиры и экипаж позднее вспоминали, что они пытались представить себе, каким будет момент их расставания с жизнью и как будут страдать их дети, мужья и жены. Затем они почувствовали удар, после которого самолет вскоре прекратил движение. Когда были открыты аварийные люки, в них заблестели лучи солнца. Все встали со своих мест и устремились к аварийным выходам. Только одна пассажирка направилась багажному отсеку, чтобы забрать свою ручную кладь, но ее остановили. На крыльях медленно погружавшегося в воду самолета столпились люди в спасательных жилетах, ожидавшие помощи. Вскоре всех пассажиров и членов экипажа приняло на борт аварийно-спасательное судно.

Все это произошло в течение трех минут. Именно столько времени прошло с момента попадания гусей в двигатели и посадкой в акватории реки. В это время пилоты начали просматривать трехстраничный список экстренных действий на случай выхода из строя двух двигателей, предназначенный для использования на высоте девяти километров, а не девятисот метров: повернуть ключ зажигания, перезапустить бортовой компьютер и т. д. Но они не могли закончить его чтение. У них даже не было времени перечитать инструкции по экстренной посадке на воду. Во время эвакуации пассажиров Скайлес оставался в кабине и просматривал инструкции по предотвращению пожара и других аварийных ситуаций. Салленбергер лично проверил, не осталось ли на борту людей, и покинул самолет последним. В этой критической ситуации проявилось сочетание командной работы, строгого следования инструкциям и применения простых эмпирических правил, что и помогло сотворению чуда.

Секрет интуиции: подсознательные практические правила

Применение простых практических правил, или эвристика, дают нам возможность быстро принимать достаточно хорошие решения, не затрачивая много времени на поиск информации. Именно такое правило использовали пилоты, пытаясь определить, сможет ли их самолет дотянуть до ближайшего аэропорта. Пилотов учат пользоваться правилами сознательно. Однако многие используют аналогичные правила интуитивно, то есть бессознательно. Правило является частным случаем эвристического взгляда, который помогает оценивать положение объекта в трехмерном пространстве.

Зафиксируйте взгляд на объекте и корректируйте скорость, с которой вы перемещаетесь, таким образом, чтобы угол, под которым вы смотрите на объект, оставался постоянным.

Профессиональные бейсболисты тоже применяют это правило, хотя преимущественно бессознательно. Если мяч летит высоко, то игрок, фиксируя на нем взгляд, начинает пробежку и корректирует скорость бега так, чтобы угол, под которым он видит мяч, оставался постоянным{29}. Игроку не нужно рассчитывать параболическую траекторию мяча. Для правильного расчета параболы мозг игрока должен будет оценить начальное расстояние до мяча, скорость мяча и угол, под которым он виден. А это далеко не просто. К тому же в реальной жизни мяч не летит по параболе. Ветер, сопротивление воздуха и вращение мяча влияют на траекторию полета. Сегодня даже самые умные роботы или компьютеры не могут правильно определить точку приземления мяча в течение тех нескольких секунд, когда он находится в воздухе. Эвристический подход дает возможность решить эту задачу, направляя игрока к точке приземления мяча без проведения математических расчетов. Вот почему игроки не знают точно, где упадет мяч, и часто во время своего движения натыкаются на ограждения и стенды.

Каждое известное мне простое практическое правило может быть применено сознательно и бессознательно. Если оно используется бессознательно, то принятое с его помощью суждение называется интуитивным.

Интуитивное суждение, базирующееся на внутреннем чутье:

1) быстро возникает в сознании;

2) не позволяет в полной мере осознать, на чем оно основано;

3) оказывается здравым настолько, что его основе можно предпринимать какие-то действия.

Внутреннее чутье не является ни причудой, ни шестым чувством, ни ясновидением, ни гласом божьим. Это проявление подсознательного. Было бы большой ошибкой считать, что разум – это обязательно осознание и размышление. Большинство отделов нашего мозга отвечают за подсознание, и мы были бы обречены на вымирание без хранящегося в нем огромного опыта. Занимающийся расчетами разум может выполнять работу по оценке известных рисков, но в условиях неопределенности интуиция незаменима. Наше общество часто противится признанию интуиции в качестве формы интеллекта, но при этом охотно принимает логические расчеты как истинные результаты работы нашего разума. Среди ученых также есть те, кто относятся к интуиции с подозрением и считают ее главным источником человеческих ошибок. Кое-кто даже постулирует существование двух когнитивных систем: одна из которых – сознательная, логичная, расчетливая и рациональная, а другая – подсознательная, интуитивная, эвристическая и склонная к ошибкам. При этом каждая система работает по разным принципам{30}. Только что приведенный мною пример противоречит таким воззрениям. Эвристика может оказаться более безопасной и более точной, чем расчет, и та же эвристика может лежать в основе как сознательных, так и бессознательных решений.

Ни одно простое практическое правило, по-видимому, не может решить всех проблем; именно поэтому наш разум и создал специальный «набор инструментов». Точно так же, как для забивания гвоздей лучше всего подходит молоток, а для ввертывания шурупов – отвертка, эти практические правила нужно использовать применительно к обстоятельствам. Для разумного принятия решений необходимо знать, какой инструмент использовать в каждом конкретном случае. Разум – это не нечто абстрактное, наподобие коэффициента IQ, скорее он подобен имеющемуся у плотника неявному знанию об использовании наиболее подходящих инструментов. Вот почему современная наука о разуме изучает «адаптивный набор инструментов», который имеют в своем распоряжении индивиды, организации или культуры, в число которых входят как эволюционные, так и усвоенные правила, которые направляют наши обдуманные и интуитивные решения{31}.

Откуда взялись эти простые практические эмпирические правила? Некоторые из них были известны людям и животным в течение долгого времени. Летучие мыши, собаки и рыбы полагаются на эвристический взгляд для оценки местоположения своих жертв и брачных партнеров. Рыбы догоняют добычу, сохраняя постоянным угол между своей траекторией движения и траекторией движения жертвы. Когда собака гоняется за летающей тарелкой фрисби, она придерживается того же правила, стараясь сохранять во время бега постоянный угол зрения, под которым она смотрит на объект преследования. Мы познакомимся и с другими правилами в следующих главах этой книги.

Простые решения сложных проблем

Применение эвристического взгляда иллюстрирует, как наш разум может находить простые решения сложных проблем. Он и называется эвристическим, потому что выхватывает один или несколько фрагментов из общей картины, именно те, что имеют важное значение, и игнорирует остальные. Эксперты часто собирают меньше сведений, чем новички, дополняя недостающие данные эвристическим подходом к решению проблемы. Например, пилоты US Airways игнорировали весь объем информации, необходимый для расчета траектории планирующего самолета, и полагались только на один конкретный параметр – образ вышки, видимый через лобовое стекло. Таким образом, и это очень важный момент, игнорирование информации может обеспечить принятие лучших, более быстрых и более безопасных решений.

Эвристический подход оказывается успешным, потому что наш мозг прошел долгий путь эволюционного развития. Вот почему на него могут полагаться пилоты, бейсболисты или собаки, в то время как у роботов и компьютеров он имеет ограниченное применение. Роботы не развивали в себе способности удерживать взгляд на движущемся объекте в условиях сильных помех. Вместо того чтобы использовать эту способность подсознания, они должны рассчитывать траектории. То, что просто для человека, не так просто для компьютера, и наоборот – способность человека к дешифрации писем и числовых кодов используется в качестве защиты против веб-роботов, в то время как компьютеры превосходят любого математика в скорости вычисления корня седьмой степени из 17-значного числа.

Возможно, вам покажется, что изучение эвристики должно стать основной задачей во многих сферах человеческой деятельности. Но это не так. Как ни странно, но большинство теорий рационального принятия решений в разных областях – от экономики до философии – по-прежнему основывается на том, что все риски являются известными. Значительная часть научно-технической интеллигенции, специализирующаяся в области социальных наук, направляет свои усилия на совершенствование сложных методов логики и статистики. Но почти никто не занимается эвристическим мышлением, а когда все же обращается к нему, то главным образом для того, чтобы доказать, что эвристический подход приводит к ошибкам, свойственным людям, и несчастьям.

После вероятностной революции нам нужна еще одна революция, которая поможет воспринимать эвристику серьезно и в конце концов предоставит человеку возможность овладеть навыками работы с широким спектром неопределенностей. Американский ученый Герберт Саймон одним из первых провозгласил эту революцию. Придерживаясь этой же точки зрения, я посвятил значительную часть своих исследований разработке математических моделей, которые можно применять для принятия решений в условиях неопределенности. Следующий шаг, который необходимо сделать в этом направлении, заключается в проведении «эвристической революции»{32}. А для этого необходимо понимать, как иметь дело с неопределенным миром с помощью простых практических правил.

Не путайте риск с неопределенностью

Если принять во внимание, что существует множество неизвестных величин, немногие жизненные ситуации позволяют нам точно рассчитывать риск. Например, после 11 сентября риск вождения машины остался приблизительно таким же, как и до террористических атак, а риск полетов стал гораздо менее определенным: ведь существовала возможность захвата и угона какого-нибудь другого самолета. Стало менее ясно, окажется ли будущее похожим на прошлое. В здравоохранении, еще одной области с высокой неопределенностью, врачу требуется статистическое мышление для понимания результатов медицинского исследования, но одновременно и хорошая интуиция, чтобы понимать пациента. Подобным образом в мире бизнеса недостаточно одних только статистических расчетов. Чтобы знать, кому можно доверять, требуется интуитивное понимание других людей. Джек Уэлч, бывший генеральный директор General Electric, один из самых успешных в мире лидеров бизнеса, объяснял, что хорошие решения принимаются «нутром»{33}.

Можно говорить о двух видах проявления иллюзии определенности. Всякий раз, когда известные риски ошибочно принимаются за абсолютную определенность, возникает иллюзия нулевого риска (рис. 2.4, левая стрелка). Современные технологии, которые многие из нас считают непогрешимыми, такие как ВИЧ-тесты, генетический анализ и различные виды томографии, предоставляют нам высокотехнологичные инструменты, благодаря которым и возникает иллюзия определенности. Иллюзия рассчитываемого риска (или иллюзия индюка, о которой речь пойдет далее) – это совершенно иное проявление иллюзии определенности. В этом случае неопределенность ошибочно рассматривают как известные риски (рис. 2.4, правая стрелка), которая, так же как и иллюзия нулевого риска, отображается перемещением стрелки влево). В обоих случаях мир реальный и мир, каким мы его воспринимаем, конфликтуют между собой. Давайте начнем с рассмотрения рисков, которые ошибочно принимаются за определенность.

Рис. 2.4. Два вида иллюзии определенности

Иллюзия нулевого риска

Люди, практикующие незащищенный секс со случайными партнерами, рискуют заразиться вирусом иммунодефицита (стать ВИЧ-инфицированными). Тот, кто считает, что ничего подобного с ним не может произойти, подвержен иллюзии нулевого риска. Но существует еще один опасный, хотя и менее известный риск: он возникает, когда люди проходят обыкновенное ВИЧ-тестирование, и называется он риском ложного положительного результата.

Иллюзорная уверенность способна разрушить вашу жизнь

ВИЧ-тестирование широко распространено и не всегда проводится добровольно. Медицинские банки крови тестируют потенциальных доноров, вооруженные силы – новобранцев и гражданский персонал, а управление по делам иммиграции – прибывающих в страну иностранцев. Мужчинам и женщинам, желающим вступить в брак, а также беременным женщинам рекомендуют проходить проверку на ВИЧ-инфекцию. На рекламных щитах, расположенных вдоль американских автострад, счастливые девушки призывают: «Сделай это ради своей матери. Бесплатное ВИЧ-тестирование». При ВИЧ-тестировании выполняется тест ELISA (твердофазный иммуноферментный анализ). Если тест дает отрицательный результат, то для пациента это оказывается хорошей новостью. При положительном результате проводится еще один тест ELISA, предпочтительно в другой лаборатории. Если положительный результат тестирования подтверждается, назначается более дорогое иммуноблоттинг-исследование. Если и оно дает положительный результат, то пациент обычно признается ВИЧ-инфицированным. Процедуры проверки должны быть разными.

В своей книге «Рассчитанные риски» («Calculated Risks») я немного рассказал о том, что вы должны знать прежде, чем будете проходить ВИЧ-тестирование. Если вы не подвергались риску заражения СПИДом, но результат тестирования оказался положительным, то это не значит, что вы обязательно инфицированы. Здесь может иметь место ложноположительное срабатывание. Оно подобно ложной тревоге. Незараженный человек получает положительный результат тестирования. Как видно из рис. 2.1, даже спустя годы многие люди по-прежнему остаются в неведении о том, что при тестировании можно получить ошибочный положительный результат. Такие ошибки ломают людям жизнь. В первые годы проведения ВИЧ-тестирования 22 донора крови из Флориды были уведомлены о том, что их тест ELISA дал положительный результат. Семеро из них покончили жизнь самоубийством, даже не попытавшись проверить истинность результата тестирования{34}.

Через несколько лет после выхода в свет книги «Рассчитанные риски» доктор Эйлин Монро привела выводы из проведенного мною анализа результатов ВИЧ-тестирования в своей статье. Вскоре после этого она передала мне следующее письмо{35}:

Уважаемая доктор Монро.

Две недели назад я прошла тест на наличие ВИЧ-инфекции. Недавно я вышла замуж и забеременела, а этот тест является теперь стандартной процедурой для беременных женщин. На прошлой неделе они позвонили мне и сказали, что результат моего ВИЧ-тестирования оказался положительным. Я задала вопрос о частоте ошибочных положительных результатов, и доктор ответил, что она составляет 5/100 000. Они дали мне несколько почерпнутых из интернета рекомендаций о том, как жить с ВИЧ-инфекцией, и объяснили, как следует сообщить эту новость мужу и родственникам.

Тот вечер и утро следующего дня были очень тяжелыми, но утром на работе я начала размышлять о случившемся. Я провела кое-какие исследования и установила, что я не прошла стандартную программу тестирования (два теста ELISA, а затем иммуноблоттинг). Я прошла только иммуноблоттинг, но мне сказали, что он дает окончательное подтверждение, и не стали утруждать себя выполнением тестов ELISA. Я перечитала Вашу статью, проанализировала мой безрисковый образ жизни и обрела надежду. В прошлый уик-энд мы с мужем поехали в другую клинику, где прошли 20-минутное экспресс-тестирование, и оба наших результата оказались отрицательными. Ваша статья спасла меня от глубочайшего отчаяния, которое я даже не могу описать словами; она дала мне силы для того, чтобы продолжить изучение этого вопроса и сделать повторное тестирование. Я высоко ценю Вашу статью за ее вклад в области оценки рисков, но я также хотела бы сказать Вам, насколько важное значение она имела лично для меня с чисто человеческой точки зрения.

Искренне ваша

Эйми Д.

Беркли, Калифорния

Прочитав это письмо, я понял, что все усилия, затраченные на написание «Рассчитанных рисков», были не напрасны. Давайте еще раз обратимся к поднятому в книге вопросу. Что на самом деле означает положительный результат тестирования? Предположим, что ее доктор был прав, и показатель возможной ошибки действительно равен 5/100 000 (рис. 2.5, слева). Допустим, 100 тыс. женщин прошли тестирование на ВИЧ-инфекцию. Статистика показывает, что примерно 10 из них действительно оказываются инфицированными (что обусловлено распространенностью заболевания) и что тест выявляет этих больных с высокой надежностью{36}. Из большинства неинфицированных женщин еще пять, как утверждает доктор, у которого наблюдалась Эйми, будут иметь положительный результат тестирования. То есть к 10 правильным результатам тестирования добавляется пять неправильных. У пяти из 99 990 неинфицированных женщин СПИД будет ошибочно обнаружен – что и будет соответствовать числу ложноположительных результатов. Таким образом, мы ожидаем, что 15 женщин получат положительный результат, но только 10 из них будут на самом деле инфицированы. В результате шансы на то, что Эйми действительно инфицирована, составят два к одному, что далеко от абсолютной достоверности. Только в том случае, если бы Эйми находилась в группе риска, ее шансы выглядели бы неважно.

Рис. 2.5. Зависимость вероятности ситуации, когда пациент, получивший положительный результат ВИЧ-тестирования, действительно инфицирован, от распространенности заболевания и доли ложноположительных результатов

Отсюда следует вывод: если вы не попадаете в группу риска, то не паникуйте. Задумайтесь о том, что означают числа, и пройдите второе, независимое тестирование. Как вы видели, смысл положительного результата ВИЧ-тестирования во многом зависит от распространенности заболевания и доли ложноположительных результатов. У самых лучших известных тестов показатель ложноположительного срабатывания меньше, чем тот, что называл Эйми ее врач: примерно 1 случай на 250 тыс. Если распространенность заболевания, как и прежде, составляет 1 случай на 10 тыс. человек (или 25 на 250 тыс.), то можно ожидать, что один ложноположительный результат будет приходиться на каждые 25 верных положительных результатов (рис. 2.5, справа). Из 249 975 неинфицированных женщин ошибочный результат тестирования получит, вероятно, только одна. Другими словами, мы можем ожидать, что из каждых 26 женщин, получивших положительный результат тестирования, действительно неинфицированной может оказаться только одна. Разумеется, эти числа зависят от выбора региона, групп риска и качества тестов.

Таким образом, вероятность, что человек, получивший положительный результат тестирования, действительно инфицирован, составляет примерно 96 %. Это много, но все равно не обеспечивает полную определенность. Из моральных соображений консультанты по ВИЧ-инфицированию просто обязаны разъяснять своим пациентам, каким в действительности является риск инфицирования с учетом распространенности заболевания и доли ложноположительных результатов, которые дает используемый тест. Однако большинство опрошенных мною консультантов по ВИЧ-инфицированию путались в вероятностных оценках и заявляли клиентам, не входящим в группу риска, что правильность результатов теста гарантирована на 100 %{37}.

В приведенных выше примерах тестирование выявило всех инфицированных, но так бывает не всегда. Мировой рекорд здесь, по-видимому, принадлежит одному американскому строителю, который 30 раз подряд получал отрицательный результат, хотя на самом деле был ВИЧ-инфицирован.

Проблема осложняется тем, что многие официальные учреждения – и это касается не только Калифорнии – намеренно создают иллюзию определенности.

Например, если вы живете в Чикаго и обратитесь за консультацией на сайт Департамента здравоохранения штата Иллинойс, то вы прочитаете на одной из его страниц следующее: «Положительный результат тестирования означает, что в вашей крови были обнаружены антитела к ВИЧ. Из этого следует, что вы ВИЧ-инфицированы. Вы инфицированы на всю жизнь и можете передавать инфекцию другим»{38}.

Это утверждение порождает ложную определенность. Врачи, посоветовавшие Эйми сообщить мужу и родственникам неприятную новость, по-видимому, оказались во власти такой же иллюзии. Никаких если, никаких но, никаких упоминаний о вероятности ложноположительных результатов. Беременные женщины, как и все остальные, заслуживают, чтобы получать более подробные сведения. Не каждый способен повести себя так, как Эйми. Люди, получившие ошибочный диагноз, начинают проходить ненужный им курс лечения, теряют работу, крышу над головой, здоровье, детей и друзей. Некоторые из них кончают жизнь самоубийством, другие пускаются во все тяжкие, включая и незащищенный секс с другими ВИЧ-инфицированными людьми, поскольку полагают, что теперь им уже все равно{39}.

Иллюзия индюка

Далеко не всегда легко установить, насколько неопределенна та ситуация, в которой мы оказались. Давайте начнем с истории, рассказанной писателем Нассимом Талебом{40}. Представьте, что вы – индюк. В первый день вашей жизни к вам пришел человек. Вы испугались, так как думали, что он убьет вас, но человек был добр и накормил вас. На следующий день вы снова увидели, что этот человек направляется к вам. Покормит ли он вас сегодня? Используя теорию вероятности, вы можете рассчитать вероятность такого события. Правило, разработанное великим математиком Пьером Симоном Лапласом, дает ответ на этот вопрос:

Вероятность того, что какое-то событие произойдет снова, если оно также происходило до этого n раз, = (n + 1)/(n + 2).

Здесь n – это число дней, в течение которых фермер давал вам корм. Таким образом, по прошествии первого дня вероятность того, что крестьянин покормит вас и на следующий день, равна 2:3; после второго дня она становится равной 3:4 и т. д. То есть она с каждым днем все больше и больше увеличивается. В то же время вероятность альтернативного варианта (он вас убьет) становится все меньше и меньше. На сотый день вы можете быть почти абсолютно уверены в том, что крестьянин придет покормить вас – во всяком случае, вы можете так полагать. Но вы не знаете, что на следующий день приходится День благодарения. Именно тогда, когда вероятность оказаться накормленным становится выше, чем когда-либо прежде, вас обрекают на убой.

Индюк не знал о Дне благодарения. Если бы он знал все возможные риски, то уточнение вероятностей было бы рациональным. Но индюк упустил из виду важную информацию.

В то время как многие консультанты по ВИЧ-инфицированию ошибочно пребывают в полной уверенности в правильности результатов, индюк, по крайней мере, пытался рассчитать вероятность развития событий. Однако ошибочное представление о том, что риск может быть рассчитан, не что иное, как еще одна иллюзия определенности (см. рис. 2.4). Давайте называть ее иллюзией индюка, хотя она, вероятно, чаще возникает у людей, чем у индюков.

Невезение или иллюзорная определенность?

Между неожиданным бедствием, свалившимся на индюка, и неспособностью экспертов предвидеть финансовые кризисы можно увидеть определенное сходство. В обоих случаях используются модели, которые работают лишь в краткосрочной перспективе и не способны предвидеть катастрофы, которые надвигаются издалека. Как и в случае с индюком, оценки рисков на рынке жилья США основывались на исторических данных и на моделях, подобных по своей сути правилу следования. Так как цены на жилье продолжали расти, то всем казалось, что риск становится меньше. Уверенность в стабильности достигла своего максимума именно перед началом кризиса. Еще в марте 2008 г. секретарь казначейства США Генри Паулсон утверждал: «Наши финансовые учреждения, наши банки и инвестиционные банки прочны. Наши рынки капитала устойчивы. Они эффективны. Они легко приспосабливаются к существующим условиям»{41}. Вскоре после этого вся экономика оказалась в глубоком кризисе. В моделях риска, оказавших влияние на уверенность Паулсона в стабильности финансовой системы, не учитывался и не предвиделся истинный масштаб финансового пузыря, подобно тому как индюк не предвидел наступления Дня благодарения.

Единственное отличие состояло в том, что банки не погибли, а были спасены за счет налогоплательщиков. Предоставляя ложное ощущение определенности, модели, учитывающие известный риск, могут скорее стимулировать, чем предотвращать катастрофу.

Например, Дэвид Виниар, финансовый директор Goldman Sachs, сообщил, что их модели риска были совершенно не готовы к неожиданным «событиям 25 сигма», продолжавшимся несколько дней кряду, что привело к огромным убыткам.

Насколько маловероятно, что произойдет «событие 25 сигма»? В соответствии с используемой методикой расчета рисков (так называемой модели стоимости, подверженной риску[5]) ожидается, что событие 3 сигма может происходить в течение одного дня раз в два года, событие 5 сигма могло бы происходить всего один раз с момента завершения последнего ледникового периода, событие 7 или 8 сигма – один раз с момента Большого взрыва, а событие 25 сигма не укладывается в рамки ни одной существующей модели. Однако такое невообразимое событие случалось не один, а несколько раз. Было оно результатом невезения или нашего плохого расчета рисков? Невезение представляется маловероятным. Проблема заключается в ненадлежащих методиках оценки риска, которые ошибочно допускают известные риски в мире неопределенности. Так как эти расчеты дают точные числовые значения неопределенного риска, то они порождают иллюзорную определенность{42}.

Банки иногда критикуют за то, что они действуют, как казино. Если бы это было действительно так! Как отмечал Мервин Кинг, бывший управляющий Банком Англии, если бы они действовали таким образом, то по крайней мере можно было бы рассчитать риск. Но инвестиционные банки работают в реальном, постоянно меняющемся и неопределенном мире.

В этом мире нельзя доверять всем подряд, в нем часто возникают сюрпризы, а попытки точно рассчитать риски могут иметь катастрофические последствия. Именно использование финансовых теорий, разработанных для мира известных рисков, считается одной из причин финансовых кризисов. Как отмечал Джозеф Стиглиц, имея в виду кризис 2008 г.: «Было просто неверно полагать, что мир с почти что идеальной информацией подобен миру с действительно идеальной информацией»{43}.

Поиски определенности

Абсолютная уверенность – это такое состояние психики, которое не допускает существования сомнений любого рода. Значительная часть человеческой истории формировалась людьми, которые были абсолютно уверены в том, что их религия, род или раса наиболее ценимы богом или судьбой. И это позволяло им верить в свое право искоренять противоречащие им идеи, а заодно и истреблять отравленных этими идеями людей. Но важнее всего то, что иллюзия нулевого риска не просто возникает в умах людей. Она продвигается в окружающий мир, умело подгоняется под особенности аудиторий и активно рекламируется. Деловые бестселлеры обещают научить своих читателей, как внушать абсолютную уверенность клиентам, а медицинские брошюры воздерживаются от упоминания об известных рисках для пациентов.

Стремление к определенности – глубинное человеческое желание. Мечта о том, что все мышление можно свести к расчетам, очень давняя и привлекательная. В XVII веке великий ученый Готфрид Вильгельм Лейбниц рисовал в своем воображении, как всем идеям присваиваются числа или символы, что позволяет получить оптимальный ответ на любой вопрос. По его мнению, это положило бы конец всем научным разногласиям. Если возникает спор, то соперничающие стороны смогли быстро и мирно разрешить его, сев в кружок и сказав: «Давайте-ка посчитаем»{44}. Единственная проблема заключалась в том, что великий Лейбниц так и не смог разработать это универсальное исчисление – как и никто другой. Что он упустил из виду, так это различие между риском и неопределенностью. Однако в нашем веке находчивые умы изобрели много хитроумных способов для того, чтобы относиться к неопределенности так, как если бы она была известным риском. И в результате они получили возможность использовать свои стандартные математические модели, а не иметь дело с реальным миром.

Одно из суждений считается настолько очевидным, что просто не может быть ничем, кроме истины. Чем больше информации, тем всегда лучше. Чем больше расчетов, тем всегда лучше. Как мы скоро увидим, это – серьезное заблуждение. В неопределенном мире методы принятия сложных решений, требующие большего количества информации и расчетов, часто оказываются хуже простых методов и могут причинять вред, порождая необоснованную определенность.

Но эта мысль дошла еще не до всех. Многие эксперты и публика в целом убеждены в том, что больше – это всегда лучше. Кто же откажется от дополнительной информации и сложных расчетов, если они предоставляются бесплатно? Широко распространено мнение о том, что простые практические правила являются «быстрыми и грубыми» упрощениями. Они экономят время и силы, но цена такой экономии – снижение качества. Эта идея получила название компромисс между точностью и усилиями. При принятии решений, утверждают сторонники этой идеи, простые практические правила всегда оказываются вторыми наилучшими. Однако это справедливо лишь в мире известных рисков, а не в неопределенном мире. Чтобы принимать хорошие решения в неопределенном мире, необходимо игнорировать часть информации – что и делают простые практические правила. Это позволяет экономить время и силы и принимать лучшие решения.

Давайте резюмируем сказанное выше:

1) Риск ≠ Неопределенность. Наилучшее решение в условиях риска не будет наилучшим решением в условиях неопределенности.

2) Простые практические правила нельзя считать глупыми. В неопределенном мире простые практические правила могут обеспечить лучшие решения, чем сложные расчеты.

3) Меньше – значит больше. Сложные проблемы не всегда требуют сложных решений. Ищите простые решения в первую очередь.

Я проиллюстрирую эти идеи в следующих главах.

Неопределенное будущее трудно предсказать

Предсказания делать трудно, особенно предсказания будущего.

Нильс Бор (эти слова также приписываются Марку Твену, Йоги Берра и многим другим)

Телефоны

В 1876 г. Western Union, крупнейшая американская телеграфная компания, отказалась покупать патент Грэхема Белла за 100 тыс. долларов на том основании, что люди не настолько сообразительны, чтобы самостоятельно пользоваться телефоном: «Белл ожидает, что население будет использовать этот аппарат без помощи специально обученных операторов. Любой инженер-телеграфист сразу поймет ошибочность этого предположения. Людям просто нельзя доверять пользоваться технически сложными устройствами связи»{45}.

Группа британских экспертов думала несколько иначе: «Телефон может пригодиться нашим американским братьям, но не нам, потому что у нас имеется достаточное количество мальчиков-посыльных».

Электрические лампы

Несколькими годами позднее комиссия британского парламента оценивала электрическую лампу Томаса Эдисона и пришла к выводу, что она «вполне подойдет для наших заокеанских друзей… но не привлечет внимания деловых людей и ученых».

Радио

«У радио нет будущего». Считается, что эти слова произнес лорд Кельвин, бывший президент Королевского научного общества, приблизительно в 1897 г.

Поезда

«Передвижение по железной дороге с высокой скоростью невозможно, потому что пассажиры не смогут нормально дышать и умрут от асфиксии». Доктор Дионисиус Ларднер (1793–1859), профессор Лондонского университета и автор книги о паровом двигателе, был одним из нескольких врачей, пророчествовавших, что быстрое движение поездов вызовет удушье или умственное расстройство у пассажиров и головокружение у наблюдателей.

Автомобили

Создатель первого автомобиля Готлиб Даймлер (1834–1900) был уверен, что в мире никогда не будет больше одного миллиона автомобилей из-за отсутствия достаточного количества профессиональных водителей. Даймлер основывал свое предсказание на ложном предположении о том, что все автомобили будут управляться наемными шоферами.

Компьютеры

Говард Айкен, создавший компьютер Mark I для IBM в 1943 г., вспоминал: «Первоначально мы думали, что если бы во всей стране появилось полдюжины крупных компьютеров, размещенных в исследовательских лабораториях, то они удовлетворили бы все наши потребности». Это предсказание основывалось на ошибочном предположении о том, что компьютеры будут использовать исключительно для решения научных задач.

Глава 3

Оборонительная позиция при принятии решений

Кельвин: Чем больше вы знаете, тем труднее предпринимать решительные действия.

Хоббс: Ммм…

Кельвин: Как только вы получаете более полную информацию, вы начинаете замечать все сложности и оттенки серого.

Хоббс: Ммм…

Кельвин: Вы начинаете понимать, что не все так ясно и просто, как кажется на первый взгляд. В конце концов знание оказывает парализующее действие.

Хоббс: Ммм…

Кельвин: Будучи человеком действия, я не могу позволить себе идти на такой риск.

Хоббс: Вы невежественный человек, но, по крайней мере, вы действуете, осознавая свое невежество.

Из комикса CALVIN AND HOBBES © Watterson

С неприятием риска тесно связан страх совершить ошибку. Если вы руководитель среднего звена, то, вероятно, вы постоянно опасаетесь сделать что-то не так и что вас обвинят в этом. Такое настроение не способствует инновационному процессу. Продвигаясь по неизведанному пути, приходится принимать на себя риски, а это предполагает возможность совершения ошибок. Нет риска, нет ошибок, нет инноваций. Неприятие риска воспитывается уже в школе, где детей не поощряют самим искать решения математических задач, возможно делая при этом ошибки. Вместо этого им говорят ответ и проверяют, могут ли они запомнить и правильно применять формулу. Имеет значение только то, насколько хорошо ученики подготовились к тесту, и количество ошибок, сделанных при его выполнении. Но таким способом великие умы не воспитать.

Я применяю термин «культура ошибок» к культуре, в которой можно открыто признавать ошибки, чтобы учиться на них и избегать их в будущем. Например, одним из наиболее ценных качеств американской культуры является то, что она поощряет людей действовать методом проб и ошибок и не стыдиться неудач. Для укрепления решимости читателей, которых смущает перспектива совершения ошибок, я расскажу о том, как один из величайших умов неожиданно попал впросак.

Человеку свойственно ошибаться

Альберт Эйнштейн (1879–1955) и Макс Вертхаймер (1880–1943) были близкими друзьями еще с тех пор, когда оба жили в Берлине, где Эйнштейн возглавлял Физический институт кайзера Вильгельма, а Вертхаймер стал одним из основателей гештальт-психологии. Оба бежали от нацистов в начале 1930-х гг. и нашли прибежище в США: Эйнштейн в Принстоне, а Вертхаймер в Нью-Йорке. Они поддерживали дружеские отношения, обмениваясь письмами, в которых Вертхаймер развлекал своего друга придуманными им задачами.

Вертхаймер применил свои знания и опыт к законам мышления, когда он попытался одурачить Эйнштейна с помощью следующей головоломки{46}:

Старый дребезжащий автомобиль должен проехать расстояние в 2 км, поднявшись на холм и спустившись с него (рис. 3.1). Так как он очень стар, то не может проехать первый километр – в гору – быстрее чем со средней скоростью 15 км/ч. Вопрос: как быстро он должен проехать второй километр спускаясь вниз, он может, разумеется, двигаться быстрее, – чтобы развить среднюю скорость (на всей дистанции) 30 км/ч?

Рис. 3.1. Иллюстрация к задаче Вертхаймера, решая которую Эйнштейн допустил промах

На первый взгляд кажется, что правильный ответ – 45 или 60 км/ч. Но это не так. Даже если старый автомобиль и смог бы спускаться с холма со скоростью ракеты, ему все равно не удалось бы иметь среднюю скорость на дистанции 30 км/ч. Если вы не догадались об этом сразу, не огорчайтесь, Эйнштейн тоже этого не понял. Он признался другу, что дал маху при решении этой задачи: «Только приступив к расчету, я заметил, что у автомобиля просто нет времени на то, чтобы спуститься вниз!»{47}

В гештальт-психологии способ решения задачи заключается в том, чтобы снова и снова переформулировать вопрос до тех пор, пока ответ не станет ясен. Поясню, как он работает. Сколько времени требуется старому автомобилю, чтобы подняться на холм? Путь вверх равен 1 км. Автомобиль едет со скоростью 15 км/ч, поэтому, чтобы достичь вершины, ему потребуется 4 минуты (1 км разделить на 15 км/ч). Сколько времени потребуется для подъема и спуска с холма со средней скоростью 30 км/ч? Длина пути вверх и вниз составляет 2 км. Чтобы двигаться со средней скоростью 30 км/ч, то есть 2/4 км/мин, потребуется 4 минуты на преодоление всей дистанции. Но эти 4 мин. уже были использованы на подъем на вершину холма.

Ничего позорного в совершении ошибки нет, никто из нас не совершенен.

Система, не совершающая ошибок, не умна

Гештальт-психологи и их последователи для демонстрации работы нашего восприятия используют зрительные иллюзии. Когда мы смотрим вокруг, мы думаем, что воспринимаем внешний мир. Но это не так. Наш мозг – это не зеркало. Той информации, что к нему поступает, недостаточно, чтобы зеркально отражать мир. Например, мир трехмерен, но его изображение на сетчатке глаза всего лишь двумерно.

В результате мы не можем непосредственно воспринимать расстояния и поэтому должны делать догадки, основанные на неопределенных подсказках, которые дают нам освещение, тени и перспектива. Великий философ Герман ван Гельмгольц назвал эти догадки «бессознательными умозаключениями». Без этих умных догадок мы действовали бы менее удачно. Но наш разум позволяет нам не ограничиваться имеющейся информацией и принимать на себя риски.

Посмотрите на шахматную доску, представленную слева на рис. 3.2. Она состоит из черных и белых квадратов. Так, квадрат, помеченный буквой А, выглядит черным, а квадрат, помеченный буквой В, – белым. Однако в действительности квадраты А и В закрашены одним и тем же оттенком серого. В это трудно поверить, потому что наши глаза видят их окрашенными в два разных цвета. Наш мозг не просто оценивает свет, отраженный от каждого квадрата, он использует соседние квадраты для того, чтобы делать умные выводы. Чтобы убедиться в моей правоте, взгляните на шахматную доску в правой части рисунка, где два квадрата соединены двумя вертикальными полосками одного и того же оттенка серого. Это позволит вам понять, что оба квадрата окрашены в одинаковый цвет. Другой способ убедиться в этом – взять лист бумаги и проделать в нем два отверстия так, чтобы через них вы могли видеть только квадраты А и В. Даже если мы знаем реальную картину, иллюзия все равно остается.

Рис. 3.2. Иллюзия восприятия цвета клеток шахматной доски Приводится с разрешения Эдварда Аделсона

Какая невероятная ошибка! Но задумайтесь на минутку. Если бы наш мозг не совершал такую «ошибку», то мы видели бы много разных оттенков серого, а не шахматную доску с черными и белыми квадратами. Но вместо того, чтобы просто оценить свет, отраженный от каждого квадрата, независимо от всех остальных, наш мозг использует контекстную информацию, чтобы мы могли сделать вывод о том, что мы видим. Тень, отбрасываемая предметом в правой части доски, делает поверхность тусклой, так что белый квадрат в этой тени может отражать еще меньше света, чем черный, целиком находящийся на свету. Зрительные иллюзии – это не грубые ошибки, а побочные продукты умной системы.

Иллюзия восприятия цвета шахматной доски показывает, что интеллект – это не просто способность точно воспроизводить каждую степень силы света, отражаемого от каждого квадрата, или каждый массив информации в целом. Это способность делать обоснованные догадки. Зрительные иллюзии помогают нам понять, как работает наш мозг:

• Наш мозг располагает неполной информацией об окружающем мире.

• Интеллект дает возможность не ограничиваться имеющейся информацией и принимать обоснованные решения о том, что происходит вокруг нас.

• Идя на риск, каждая умная система совершает «полезные» ошибки.

Возможно, вам доводилось читать научно-популярные книги о процессе познания, в которых приводятся длинные перечни ошибок, совершаемых людьми вопреки здравому смыслу. Обычно в таких книгах проводятся прямые аналогии между зрительными и когнитивными иллюзиями. Аргументация сводится к тому, что если наша система восприятия информации уже подвержена систематическим ошибкам, то чего можно ожидать от нашей способности рассуждать и осмысливать. Вот почему образование населения обречено на неудачу, а патерналистские стратегии, побуждающие людей совершать «правильные» поступки, являются единственной жизнеспособной альтернативой. Но в этом умозаключении упускается из виду суть возможностей человеческого интеллекта.

Зрительная система не способна точно измерять силу света, да ей и не нужно это делать. Ее назначение не в этом. Она должна обладать способностью выходить за рамки полученной ею информации и выстраивать предположения о том, что происходит в окружающем нас мире.

Совершение подобных «ошибок» отнюдь не недостаток, в противном случае мы не узнавали бы объекты, существующие вокруг нас. Если система не совершает ошибок, то ее нельзя назвать умной. Зрительные иллюзии фактически демонстрируют скорее успехи, чем неудачи нашей способности к познанию.

Полезные ошибки

Теперь мы знаем: если человек испытывает зрительную иллюзию, то он совершает полезную ошибку. Полезными называются те ошибки, которые нужно делать. Такие ошибки часто совершают дети. Допустим, вы разговариваете с трехлетним ребенком, который говорит «я сидю» вместо «я сижу». Он еще не знает, какие глаголы правильные, а какие неправильные. Так как неправильные глаголы встречаются реже, то ребенок совершенно разумно изначально предполагает, что у используемого им глагола есть правильная форма. И он употребляет ее до тех пор, пока не убедится в обратном. И такие ошибки – полезные, или функциональные, потому что если ребенок выберет более безопасный путь и станет использовать только те глаголы, которые ему уже известны, то он будет учиться говорить более медленными темпами. Учитесь на ошибках, или вы потерпите неудачу в учении.

Серендипность[6], то есть открытие чего-то такого, чего не собирались обнаруживать, часто оказывается продуктом ошибки. Христофор Колумб хотел найти морской путь в Индию. Он верил, что сможет доплыть до Индии на корабле, потому что допустил ошибку. Он сильно недооценил диаметр земного шара. Другие знали, что он ошибается, и критиковали его план. Они были правы. Но благодаря своей ошибке Колумб открыл нечто другое – Америку. И точно так же некоторые мои открытия тоже никогда не планировались, например открытие эффекта «меньше – значит больше». Вот его история.

Для одного эксперимента нам потребовались два списка вопросов: простых и сложных. Так как участниками эксперимента были немцы, то мы решили подготовить вопросы о населении городов Германии (которые, как мы полагали, окажутся легкими) и о населении городов США (их мы считали трудными). Мы выбрали по 75 крупнейших городов в каждой стране. Наши вопросы звучали, например, так:

«Численность населения какого из городов больше – Детройта или Милуоки?»

«Численность населения какого из городов больше: Билефельда или Ганновера?»

Нас поразили полученные результаты. Ответы немцев на вопросы о городах Германии, о которых они знали много, отнюдь не были более правильными, Более того, они даже немного лучше отвечали на вопросы о городах США, о которых они знали гораздо меньше. Мы совершили ошибку, решив, что знать больше – это значит всегда делать более правильные заключения. Эксперимент оказался неудачным. Но эта ошибка привела нас к открытию чего-то нового, что мы назвали эвристикой узнавания{48}.

Если вы узнаете название одного города, но не знаете название другого, то население города, название которого вы знаете, больше.

Многие немцы никогда не слышали о Милуоки и поэтому делали правильный вывод о том, что население Детройта больше. Однако, поскольку они знали о существовании и Билефельда, и Ганновера, то это простое практическое правило в данном случае не срабатывало. Американец, который никогда не слышал о Билефельде, правильно решит, что население Ганновера больше, но немец окажется здесь в затруднительной ситуации. Аналогичные результаты были получены и в другом исследовании: только 60 % американцев правильно указывали, что Детройт больше Милуоки, в то время как немцы верно отвечали на этот вопрос в 90 % случаев. Эвристика узнавания берет верх над мудростью полуневежества.

Это простое практическое правило работает не всегда, а только лишь в тех случаях, когда более крупные объекты действительно оказываются более узнаваемыми. Полезные ошибки помогают нам учиться и делать открытия. Система, которая не делает ошибок, будет меньше обучаться и еще меньше открывать что-то новое.

Вредные ошибки

Преподаватели часто размышляют о том, как можно было бы развить умственные способности молодого поколения, чтобы они в идеале не делали никаких ошибок. Подобные воззрения – не что иное, как пример вредной ошибки. Если людям запретят делать ошибки, то исчезнут интеллект, креативность и инновации. Но это не означает, что каждая ошибка полезна. Распространение СПИДа в Африке были слишком недооценено Всемирной организацией здравоохранения (ВОЗ), в компьютерные модели которой было заложено предположение о том, что вероятность инфицирования повышается с ростом числа половых контактов независимо от числа сексуальных партнеров. Но при десяти контактах с одним партнером вероятность заражения оказывается намного ниже, чем при разовых контактах с десятью разными партнерами{49}. Постоянными источниками вредных ошибок являются иллюзия нулевого риска и иллюзия индюка. Например, банки продолжают использовать модели, подобные модели стоимости, подверженной риску, которые предполагают, что риски известны и могут быть точно оценены, даже несмотря на то, что эта иллюзия определенности во многом способствовала финансовому кризису.

Грубые просчеты, подобные этим, не только вызывают недоумение, но и могут иметь катастрофические последствия. Вредные ошибки – это ошибки, не являющиеся функциональными, те, которые следует не допускать каждому из нас.

Позитивная и негативная культура ошибок

Профессии, компании и группы лиц имеют свои культуры ошибок. На одном краю спектра находятся негативные культуры ошибок. Люди в таких культурах боятся совершать любые ошибки, независимо от того, полезные они или вредные, и, если ошибка все же случается, они делают все, чтобы ее скрыть. В таких культурах имеется мало шансов на то, что человек будет учиться на ошибках и открывать новые возможности. На другом краю спектра находятся позитивные культуры ошибок, которые не скрывают допущенные ошибки, поощряют полезные ошибки и учатся на вредных ошибках, чтобы создавать более безопасную среду.

Давайте сравним две профессии, культура ошибок в которых различается: коммерческую авиацию и медицину. Культура ошибок пилотов Lufthansa и других международных авиакомпаний становится все более позитивной и способствует дальнейшему повышению безопасности пассажиров. Вместо того чтобы создавать иллюзию определенности, Lufthansa открыто показывает, каков риск крушения ее авиалайнеров: один случай на 10 миллионов полетов. Для достижения этой крайне низкой частоты авиакатастроф применяют несколько простых правил обеспечения безопасности рейсов. Например, запас топлива, который берет с собой каждый самолет, определяется следующим образом:

Минимальный запас топлива складывается из:

1) количества топлива, необходимого для достижения пункта назначения;

2) дополнительного запаса (5 % от основного запаса, определяемого в п. 1. на случай ошибок в расчете основного запаса из-за ошибок прогнозирования силы и направления ветра и т. п.;

3) резерва на случай, если возникнет необходимость совершить несколько дополнительных кругов над целевым аэродромом или уйти на запасной аэродром;

4) резерва топлива на 30 минут полета над запасным аэродромом;

5) резерва топлива на экстренный случай, его запас определяется самим экипажем с учетом возможных непредвиденных обстоятельств, например резкого ухудшения погоды.

Создание дополнительных резервов топлива на самолете стоит Lufthansa денег, потому что перевозка дополнительного веса требует большего расхода топлива. При дальних перелетах около 30 % топлива расходуется на транспортировку самого топлива.

Меры безопасности – это только один аспект культуры ошибок, другим является информирование о реальных ошибках. О серьезных ошибках сообщают те, кто их совершил, а затем подробное описание этих ошибок делается группой специалистов, которые впоследствии беседуют с пилотами и информируют о случившемся общественность. Это дает пилотам возможность учиться на чужих ошибках. Хотя безопасность полетов уже достаточно высока, авиакомпании прикладывают дальнейшие усилия по снижению числа инцидентов, в частности в рамках действующей в США программы «Системное мышление». Все участники этой программы – пилоты, механики, авиадиспетчеры, производители, авиаперевозчики и регуляторы – совместно обсуждают ошибки и учатся тому, как сделать полеты еще более безопасными.

Ничего подобного не наблюдается в больницах. Культура фиксирования и осмысления ошибок в медицине во множестве учреждений не слишком высока, система составления подробных отчетов о критических случаях налажена далеко не везде. Опасаясь возможных судебных тяжб, больницы проводят преимущественно оборонительную политику, при которой врачи рассматривают пациентов как потенциальных истцов, а допущенные в лечении ошибки часто скрывают. Национальные системы отчетности и организации обучения на ошибках, подобные созданным в авиации, встречаются крайне редко. В результате безопасность пациентов больниц – в отличие от безопасности авиапассажиров – представляет собой серьезную проблему.

По оценкам Института медицины, от 44 до 98 тыс. пациентов американских больниц ежегодно погибают в результате медицинских ошибок, которые можно было бы предотвратить{50}. Обратите внимание: это только документально зафиксированные несчастные случаи. А теперь давайте перейдем от сухих цифр статистики и посмотрим, как складывались судьбы некоторых конкретных людей.

Восьмилетний Бен Колб умер во время хирургической операции из-за ошибочного применения одного медицинского препарата вместо другого. 19-летняя Джасмин Грант пришла в лабораторию со своим первым ребенком, где ей по ошибке сделали эпидуральную анестезию. Через 20 минут с ней случился эпилептический припадок, который она не пережила. Медицинский обозреватель Boston Globe Бетси Лехман умерла от передозировки во время сеанса химиотерапии. Диабетику Уилли Кингу ампутировали не ту ногу{51}. Такие ошибки случаются даже в лучших американских больницах, а их число год от года растет. ВОЗ сообщала, что здоровью почти каждого 10 пациента причиняется вред при прохождении лечения в самых передовых в технологическом отношении больницах{52}. Но мало кому известно о медицинских ошибках за пределами больниц, где людям преимущественно и оказывается медицинская помощь.

Негативная культура ошибок приводит к увеличению числа случаев причинения вреда здоровью пациентов, снижению безопасности и слабо выраженному интересу к эффективным мерам ее повышения. В завершение я приведу слова начальника отдела управления рисками одной международной авиакомпании: «Если бы у нас была такая же культура безопасности, как в больницах, то у нас разбивалось по два самолета в день».

Почему пилоты используют чек-листы[7], а большинство врачей – нет?

На заре авиации пилоты летали на самолетах, которые не были так оснащены техническими средствами, как в наши дни. Чек-листы стали использоваться в ВВС США только после того, как выяснилось, что бомбардировщик В‑17 – слишком большой самолет и не может управляться только одним человеком. В 2009 г., когда сразу после взлета из аэропорта Ла Гуардия у самолета US Airways рейс 1549 заглохли оба двигателя, пилоты выполнили все предусмотренные чек-листами действия в такой аварийной ситуации, включая и попытку повторного запуска двигателей. Бортпроводники, опять же в соответствии с чек-листами, строго следили за правильной подготовкой пассажиров к аварийной посадке. Подобные чек-листы – простой и недорогой инструмент повышения безопасности.

В медицине наблюдается другая картина. Ежегодно некорректное использование центральных венозных катетеров вызывает приблизительно 80 тыс. случаев инфицирования кровотока, и в результате около 28 тыс. человек умирает в реанимационных отделениях американских больниц. А те пациенты, которым удается выжить, проводят в реанимации в среднем дополнительно еще одну неделю. Общие затраты на лечение подобных инфекций оцениваются в 2,3 млрд долларов в год. Что может спасти этих людей? Более совершенные лекарства для лечения инфекций, более совершенные технологии? Ответ таков: совершенствование культуры ошибок.

В 2001 г. Питер Проновост из больницы имени Джона Хопкинса составил простой чек-лист для врачей реанимационных отделений, чтобы проверить, способен ли комплекс этих мер снизить распространение инфекции{53}. Вот как выглядят пять последовательных шагов, призванных предотвратить попадание опасных бактерий в организм пациента:

1) вымыть руки с мылом;

2) обработать кожу пациента хлоргексидиновым антисептиком;

3) накрыть пациента стерильной простыней;

4) носить стерильную маску, шапочку, фартук и перчатки;

5) наложить стерильный материал поверх катетера после введения катетера в вену.

В этом списке каждая из защитных мер была хорошо известна, в нем не содержалось ничего нового. Проновост попросил медсестер, работающих в его отделении интенсивной терапии, понаблюдать, выполняют ли врачи эти 5 правил. Медсестры сообщили, что при установке катетера более чем трети всех пациентов одно или несколько из этих правил не соблюдались. Показатель инфекционного заражения кровотока в больнице составлял на тот момент 11 %.

Проновост убедил администрацию больницы разрешить медсестрам останавливать врачей, если те пропускали какую-либо из предписанных пяти мер. Это революционное новшество нарушило иерархическую структуру, в которой средний медицинский персонал (преимущественно женщины) прежде не имел права давать указания врачам-хирургам (преимущественно мужчинам). Через год, на протяжении которого строго соблюдались эти инструкции, показатель инфекционного заражения кровотока у пациентов больницы снизился с 11 % до 0 (!). А в течение следующих 15 месяцев было отмечено всего 2 случая такого заражения. Только в одной этой больнице список инструкций предотвратил 43 случая заражения, 8 смертей и сэкономил 2 млн долларов.

Чтобы показать, что эффект от использования карты контрольных проверок не ограничивается его больницей, Проновост убедил более сотни отделений интенсивной терапии в штате Мичиган принять участие в масштабном совместном исследовании. Важно отметить, что в каждом из них разрабатывался собственный перечень действий, наиболее соответствующий его культуре. Участвовавшие в исследовании отделения интенсивной терапии сообщали, что ранее у них наблюдалось суммарно 695 случаев инфекционного заражения кровотока из-за использования катетеров. Всего 3 месяца спустя после начала использования чек-листов в большинстве отделений показатель инфицирования пациентов упал до нуля. Остальные отделения интенсивной терапии также сумели значительно снизить этот показатель за те полтора года, в течение которых проводилось исследование{54}. Эта масштабная программа по спасению человеческих жизней была реализована без использования дорогих технологий и без увеличения численности персонала больниц.

Чек-листы спасают жизни без привлечения дополнительных технологий и с малыми затратами. Кто-то может решить, что сейчас, по прошествии стольких лет, каждая больница стала использовать свои чек-листы для повышения безопасности пациентов. Увы, нет. Энтузиазм прошел, и использование таких листов – скорее исключение, чем правило. Проновосту задавали вопрос о том, когда, по его мнению, перечни инструкций попадут в руки каждого врача или медсестры. Его грустный ответ звучал так: «При нынешних темпах их внедрения это не произойдет никогда». Если бы было создано новое лекарство, столь же эффективно уменьшающее количество случаев инфицирования пациентов, то о нем возвестили бы на весь мир. А запасы такого средства, независимо от его стоимости, появились бы в каждом реанимационном отделении. Например, когда на рынке появились центральные венозные катетеры с серебряным напылением, больницы были готовы тратить на них десятки миллионов долларов, даже несмотря на то, что они снижали возможность инфицирования пациентов крайне незначительно{55}.

Большинство из нас наверняка почувствуют себя слабыми и беспомощными в стеклянных боксах реанимационных отделений. Кто-то окажется инфицированным, а кто-то от этого даже умрет. Эти жизни можно было бы сберечь, но это не будет сделано. Безопасность пациентов, по-видимому, не входит в число первоочередных забот многих больниц. Однако есть способ изменить эту ситуацию. И воспользоваться им могут многие пациенты:

Спросите, используют ли врачи чек-листы, и, если ответ будет отрицательным, выбирайте другую больницу.

Почему чек-листы используются в каждой кабине пилотов, но так редко встречаются в реанимационных отделениях? И там и там мы имеем дело с коммерческими предприятиями. Так почему же настолько безопаснее находиться на борту самолета, чем в больнице? Ответ кроется в различии двух культур ошибок.

Во-первых, иерархическая структура больниц не является подходящей почвой для применения чек-листов, когда, как отмечалось ранее, может возникнуть такая ситуация, что медсестра станет напоминать хирургу-мужчине о необходимости мыть руки. Во-вторых, в авиации последствия игнорирования карт контрольных проверок влияют на обе стороны в равной степени. Если пассажиры погибнут в авиакатастрофе, то погибнут и пилоты, а если умрет пациент, ничто не будет угрожать жизни врача. В-третьих, когда разбивается самолет, нет особого смысла скрывать этот факт. Об этом событии будет рассказано на первых полосах газет, и немногие люди захотят летать самолетами этой авиакомпании; когда же пациент умирает от врачебной ошибки, то, хотя подобные случаи иногда и освещаются в СМИ, они редко становятся главной темой выпусков новостей и редко фиксируются в общественном сознании.

Чего не принимают во внимание многие больницы, так это того, что позитивная культура ошибок может повысить доверие пациентов, что подтверждает следующая история. Матиас Ротмунд, профессор хирургии, однажды совершил серьезную врачебную ошибку{56}. Когда один из его пациентов проходил обследование через несколько дней после успешной операции по удалению раковой опухоли, рентгеновский снимок показал наличие в теле пациента забытого врачами хирургического зажима. Ротмунд немедленно уведомил об этом пациента, извлек из его тела зажим и сообщил об инциденте своей страховой компании, которая выплатила пациенту компенсацию. Долгое время хирурга мучила мысль о допущенной им ошибке. Через пять лет тот же пациент снова пришел в кабинет Ротмунда и попросил его сделать ему операцию по удалению грыжи. Ротмунд крайне удивился. Пациент объяснил, что он доверяет Ротмунду и его клинике в первую очередь потому, что в свое время Ротмунд немедленно признал свою ошибку и тут же исправил ее.

Когда Ротмунд стал президентом Германской ассоциации хирургов, то на открытии ее очередного съезда он сообщил, что в США от случайных ошибок врачей ежегодно гибнут от 44 до 98 тыс. пациентов – о чем уже сообщалось выше. Эта новость произвела эффект разорвавшейся бомбы. Его немедленно начали критиковать коллеги-хирурги за обнародование фактов о безопасности пациентов, а пресса вместо того, чтобы похвалить его за открытость, начала поносить все медицинское сообщество за плохую работу.

Нулевая терпимость к разговорам об ошибках порождает еще больше ошибок и снижает безопасность пациентов. В то время, когда Ротмунд забыл свой зажим, никто не проводил подсчет инструментов после проведения операции. После этого инцидента он внедрил в своей клинике позитивную культуру ошибок. Эта культура предусматривала, в частности, строгий учет инструментов, открытое признание каждой ошибки и открытое обсуждение ее причин во избежание подобных инцидентов в будущем.

Оборонительная позиция при принятии решений

Заседания многих комиссий заканчиваются словами: «Нам нужно больше данных». Все радостно кивают головами и издают вздох облегчения, довольные тем, что принятие решения откладывается. Через неделю, когда нужные данные наконец будут получены, комиссия все равно не продвигается ни на шаг вперед. Ее члены заседают на других собраниях в составе других комиссий или ждут получения еще более полных данных. Виновата в этом негативная культура ошибок: в такой культуре никому не хватает смелости принять решение, за которое он может понести наказание. Непринятие решения или его откладывание с целью избежать ответственности – наиболее вопиющая форма проявления такой оборонительной стратегии. Если что-то пошло не так, то это кто-то другой так решил. Но существуют и более тонкие и хитроумные способы избежать ответственности. Страх перед судебным разбирательством и бремя подотчетности довели оборонительную позицию принятия решений до уровня искусства. Это современное искусство самозащиты за счет компании, налогоплательщика или пациента.

Используйте второе наилучшее

Один мой друг работал в международной благотворительной организации, которая делает много добрых дел. Врачи и медсестры волонтерами отправляются в разные страны по всему миру, чтобы оказывать срочную медицинскую помощь жертвам катастроф и войн. Чтобы реагировать на возникновение экстренной ситуации, организация должна быстро оценивать кризисное событие и принимать решение о потребностях людей, независимо от чьих-то политических интересов. Подобно многим другим финансово независимым благотворительным организациям, она также существует на пожертвования. Чтобы успокоить тех, кто вносит свои средства, и убедить их в том, что деньги тратятся на заявленные цели и не расходуются впустую, организация нанимает аудиторские фирмы для проверки и сертификации ее деятельности.

Какую аудиторскую фирму следует выбрать? В одном случае выбор делался между небольшой местной фирмой, которая запрашивала разумную цену и прекрасно разбиралась в вопросах, касающихся деятельности благотворительных организаций, и крупной международной фирмой, которая требовала более высокую оплату за проведение аудита, хуже разбиралась в таких вопросах, но имела известное имя. Небольшая фирма прислала бы в организацию знающих аудиторов, а крупная фирма – каких-нибудь молодых специалистов, имеющих мало практического опыта. Наилучшее решение казалось очевидным: нанять небольшую фирму и получить более качественно выполненную работу за меньшие деньги. Но этого не случилось. Организация выбрала второй лучший вариант – фирму с известным именем. Почему? Некоммерческая организация подотчетна своим спонсорам. А вдруг что-то пойдет не так, как надо, как это нередко бывает в жизни. Если спонсоры узнают, что аудит проводила фирма, о которой они никогда ничего не слышали, то они забьют во все колокола. Если же они услышат известное им название, то вопросов будет гораздо меньше. Этот пример иллюстрирует вызывающий недоумение процесс, который заключается в следующем:

Оборонительная позиция при принятии решений заключается в следующем: человек или группа людей оценивают вариант А как наилучший в данной ситуации, но выбирают более плохой вариант В, чтобы защитить себя на тот случай, если что-то пойдет не так, как надо.

Выбор второго наилучшего варианта делается не по глупости и не из злого умысла. Оборонительные решения навязываются психологией системы. В данном случае психология основывается на простом практическом правиле, с которым мы сталкивались в предыдущей главе:

Эвристика узнавания: если вам знакомо название одной компании и незнакомо название другой, то та компания, название которой вы знаете, представляет для вас большую ценность.

Именно этим простым правилом часто руководствуются при принятии решений{57}. Но оно может приводить к доминированию немногих фирм, которые будут становиться все крупнее и крупнее и утрачивать способность обеспечивать наилучшее качество при выполнении работы. Оборонительная позиция полагается не только на узнавание имени бренда, но также и на все то, что защищает тех, кто принимает решение. В результате возникает парадоксальная ситуация: организация защищает себя от своих спонсоров и тратит часть их пожертвований на услуги более низкого качества, опасаясь, что спонсоры могут доставить ей неприятности.

Решения, направленные на обеспечение самозащиты, принимают не только некоммерческие организации. Помните облака вулканического пепла, появившиеся над Исландией в 2010 г.? Никто тогда не мог оценить, насколько опасны воздушные полеты в таких условиях. Чтобы обезопасить себя, политики приняли решение о прекращении пассажирских авиаперевозок в опасной зоне на несколько недель. Эти политики знали, что если во время полета через облако вулканического пепла с самолетом что-то произойдет, то их признают ответственными за случившееся. Когда же люди гибнут из-за того, что до нужного места им приходится добираться не на самолете, а на машине, то вопрос об ответственности политиков даже не поднимается.

Кто-то должен быть виноват

Один из моих студентов по имени Питер однажды отправился наблюдать за китами вблизи мыса Кейп-Код[8]. Был ветреный день, и тяжелые волны бились о борт судна. Когда накатила очередная волна, Питер поскользнулся на мокрой палубе, упал и повредил ногу. Находившийся поблизости пассажир помог ему встать. Он представился адвокатом и спросил:

«Вы ушиблись?»

«Да, я повредил лодыжку. Но все будет хорошо. Благодарю вас».

«Давайте подадим в суд на владельца корабля. Если мы проиграем, вы не будете платить ничего. Если мы выиграем, то разделим размер компенсации пополам».

Питер растерялся.

«Вы не можете проиграть это дело», – настаивал адвокат, взывая к здравому смыслу Питера.

«Но это была моя вина», – неуверенно пробормотал Питер.

«Почему бы не предоставить решить это судье?» – продолжал адвокат, демонстрируя железную логику.

«Это действительно была моя вина, а не чья-то еще».

В конце концов Питер отказался от этой безопасной для него сделки. Он чувствовал в ней какой-то изъян.

Не каждый отказался бы от такой возможности. Палубы круизных судов, с которых люди наблюдают за китами, не единственное место, где адвокаты по гражданским делам выискивают своих клиентов. Подобные прекрасно одетые охотники проникают в больницы, устремляются вслед за машинами скорой помощи, и за тысячи долларов в месяц арендуют билборды, на которых рекламируют свои услуги. Кто-то может решить, что такая практика пристального наблюдения за ненадлежащим предоставлением медицинских и иных услуг может пойти лишь на пользу обществу, но это иллюзия. Эта практика имеет свои издержки, причем немалые. А в том, что касается медицины, она серьезно подрывает отношения между врачом и пациентом.

Оборонительная медицинская практика

Если вы думаете, что ваш врач рекомендует вам самый оптимальный вариант лечения, то, возможно, вы и правы – и тогда вам повезло. Но очень многие врачи чувствуют, что у них нет другого выбора, кроме как рекомендовать ненужные исследования, лекарства или операции даже с риском причинения вреда здоровью пациентов. Они боятся, что в противном случае пациенты могут подать на них в суд, если болезнь не будет обнаружена своевременно, или не будет предпринято никаких активных попыток ее лечения. Безусловно, они никогда бы не рекомендовали такое лечение своим женам или детям, которые не станут подавать на них в суд. В Швейцарии гистерэктомии[9] подвергается в среднем 16 % женщин, а среди жен врачей и женщин-врачей этот показатель составляет только 10 %{58}. В США, где страх перед судебным преследованием выше, примерно треть американок подвергается этой операции, причем цифры могут значительно меняться от региона к региону. Большинство операций из приблизительно 600 тыс. случаев гистерэктомии, ежегодно проводимых в США, клинически не обосновано. В половине случаев женщины лишаются своих яичников сразу, что эквивалентно кастрации мужчины, несмотря на рост числа свидетельств негативных последствий такой операции, включая преждевременную смерть пациенток. В целом около 2,5 млн американцев ежегодно подвергаются ненужным хирургическим операциям{59}. Ни в одной другой стране медики не вторгаются в тела своих граждан так часто.

В Америке слишком много адвокатов (по их количеству на душу населения США уступают только Израилю), а число студентов юридических факультетов устойчиво растет. Но даже в странах, жители которых имеют меньшую страсть к сутяжничеству, таких как Швейцария, оборонительная медицинская практика также находится на подъеме. Хотя только около половины из 250 опрошенных швейцарских терапевтов считали, что выгоды от процедуры выявления специфического антигена простаты перевешивают вред, причиняемый ею мужчинам старше 50 лет, 75 % этих терапевтов рекомендовали регулярно проводить такое исследование мужчинам старшего возраста. Почему они так поступали? Многие врачи заявляли, что делали это по юридическим соображениям – чтобы защитить себя от потенциальных судебных исков, даже несмотря на невысокую вероятность подобных судебных разбирательств в Швейцарии{60}.

Теперь мы можем дать следующее определение:

Оборонительная медицинская практика: врач назначает клинически не обоснованные исследования или лечение, которые могут даже нанести вред здоровью пациента, опасаясь возможных судебных преследований.

Многие врачи боятся адвокатов, а у некоторых они вызывают сильное раздражение. Наверное, поэтому врачи любят анекдоты про представителей этой профессии. Вот один такой анекдот, который рассказал мне знакомый хирург:

Вопрос: Что произойдет, если попытаться засыпать песком глотки двух адвокатов?

Ответ: На это не хватит песка.

93 % врачей занимают оборонительную медицинскую позицию

Риск судебных преследований представителей таких шести медицинских специальностей, как врачи скорой помощи, радиологи, акушеры-гинекологи, хирурги общей практики, хирурги-ортопеды и нейрохирурги, довольно высок. В Пенсильвании на вопрос об использовании ими оборонительной медицинской практики, который был задан 824 врачам, 93 % (!) опрошенных ответили утвердительно{61}. Так как далеко не каждый признается в этом даже себе, то этот показатель может быть ниже фактического. Что же конкретно делают врачи, чтобы защитить себя от пациентов?

4 излюбленных метода и данные о числе врачей, которые к ним прибегают, приведены ниже:

Наиболее часто необоснованно назначают такие процедуры, как компьютерная томография (КТ), магниторезонансная томография (МРТ) и рентгеновское обследование. Почти две трети врачей скорой помощи сообщили, что необоснованно назначали такие процедуры, так же поступала и половина хирургов обшей практики, хирургов-ортопедов и нейрохирургов и одна треть опрошенных радиологов.

Отметьте, что, в отличие от МРТ, ненужная КТ оказывается не просто пустой тратой денег. Доза радиационного облучения, необходимая для получения снимков КТ, примерно в сто раз выше, чем при флюорографическом и маммографическом обследованиях, а возможно, и еще больше{62}. Насколько больше? В зависимости от типа устройства и обследуемого органа реальная доза радиации, необходимая для получения скана КТ, составляет от 30 мЗв для взрослых до 15 мЗв для новорожденных. Радиационное воздействие КТ, необходимое для получения нескольких сканов, оказывается таким же, какое получили выжившие после атомных бомбардировок Хиросимы и Нагасаки люди, которые находились на расстоянии полутора-трех километров от эпицентра взрыва (около 40 мЗв; разброс составлял от 5 мЗв до 100 мЗв){63}. Как следствие, по различным оценкам, примерно 29 тыс. случаев заболевания раком происходит в результате более чем 70 млн исследований методом КТ, ежегодно проводимых в США среди взрослых и детей{64}. Дети более уязвимы к воздействию радиации, чем взрослые. Ткань мозга у них растет, их клетки делятся быстро, а их ДНК легче повреждается. Каждый год приблизительно один миллион американских детей проходит обследование методом КТ без всякой необходимости{65}.

Кроме того, более трети врачей сообщали, что они стараются не браться за проведение рискованных хирургических операций у детей и лечить больных с высоким риском смерти. Уклонение от лечения называется негативной оборонительной практикой в противоположность позитивной оборонительной практике, которая выражается в виде избыточного лечения. В обоих случаях нормальному лечению мешает коллективная обеспокоенность врачей.

Что делать?

В нашей системе здравоохранения цели врачей и пациентов различаются. В этом нельзя винить только врачей, ведь именно пациенты подают против врачей иски и таким образом способствуют сохранению негативной культуры ошибок в медицине. Вместо того чтобы жаловаться, нам нужно брать на себя больше ответственности за свое здоровье и здоровье наших детей.

Распишитесь здесь!

Когда моей дочери было шесть лет, мы жили в Чикаго в районе Гайд-парка. Как-то раз мы впервые повели ее к зубному врачу. Давайте назовем его доктор Натиск. У дочери ничего не болело, единственная цель этого визита состояла в том, чтобы приучить ее к необходимости регулярно проходить осмотры у стоматолога. В таких случаях FDA[10] рекомендует проходить тщательное клиническое обследование и избегать рентгенографии. «Не следует проходить радиографическое исследование с целью выявления заболеваний до клинического обследования»{66}. Когда мы вошли в стоматологический кабинет, мы увидели там чуть ли не небольшое технологическое производство: пациенты сидели рядом друг с другом, а доктор Натиск сновал вокруг них. Когда моя дочь наконец уселась в кресло, которое оказалось слишком высоким для нее, на нее обратила внимание улыбчивая медсестра.

«Так, детка, сейчас мы сделаем отличный рентгеновский снимок твоих зубов».

«Простите, но вы нас неправильно поняли, – вмешался я. – У нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нам просто нужно пройти первичный осмотр».

«Мы делаем рентгеновский снимок всем, чтобы врач мог увидеть, что у вас внутри», – сказала она мне с улыбкой, но твердым голосом.

«Послушайте, но у нее ничего не болит и нет никаких тревожных симптомов. Нет никаких оснований проходить рентгеновское обследование».

Улыбка на ее лице застыла. Я почувствовал, что в воздухе запахло грозой.

«Она обязана пройти рентгеновское обследование. Если вы думаете иначе, то вы должны объяснить это врачу».

«Рад буду попытаться это сделать», – ответил я.

Она резко встала и быстро куда-то вышла. Вскоре она вернулась с доктором Натиском.

«Нет никакой причины бояться, – вежливо уверял он меня. – Мы просто сделаем рентгеновский снимок. Мне он нужен для того, чтобы выяснить, все ли в порядке с зубами вашей дочери».

«Понимаю. Но у нее ничего не болит. Я просто хочу, чтобы вы провели визуальный осмотр. Маленькой девочке совершенно не нужно проходить рентгеновское обследование при каждом посещении зубного врача».

«Задумайтесь на минутку, – сказал он. – Если с корнями ее зубов что-то не в порядке, я не смогу увидеть это невооруженным глазом. Я могу что-то не заметить. Вы ведь этого не хотите, верно?»

Я почувствовал, что давление на меня усиливается. Поэтому я спросил: «Не могли бы вы рассказать мне о потенциальном вреде рентгеновского обследования полости рта для детей? Например, об угрозе возникновения рака щитовидной железы и рака мозга».

Он посмотрел на меня невидящим взглядом.

«Может быть, вы укажете мне источники, их которых я мог бы получить интересующую меня информацию?»

Доктор Натиск не ответил и на этот вопрос. «Вы должны взять на себя ответственность за свое решение», – сказал он ледяным голосом.

«Я готов это сделать».

Он провел меня в свой личный кабинет и вручил отпечатанный бланк заявления. «Распишитесь здесь!»

Было видно, что доктор Натиск сильно разозлился, когда я попросил его предоставить данные, которые должны были быть ему известны. А у меня вызвал негодование человек, который направляет детей на рентгеновское обследование, независимо от наличия или отсутствия у них проблем с зубами, не думая о последствиях своих действий. Однако мне следовало бы взглянуть на ситуацию иначе. Что произошло в действительности, так это то, что доктор Натиск заставил меня подписать документ, защищающий его самого от меня. Культура судебных преследований врачей родителями детей вынудила его поступить именно таким образом.

Спрашивайте ваших врачей, что они выбрали бы для себя, а не что они рекомендуют вам

Пациенты могут внести свой вклад в улучшение здравоохранения, требуя от врачей фактов. Пациенты также могут способствовать этому улучшению, отказываясь подавать судебные иски по незначительным поводам, так, как это сделал Питер. Кроме этого, существует простое практическое правило, которое лично я считаю очень полезным. К восьмидесяти годам моя мать стала плохо видеть правым глазом. В то время для предотвращения дальнейшего ухудшения зрения рекламировался метод лечения, названный фотодинамической терапией. Я прочитал несколько отчетов об исследованиях и нашел, что их выводы были весьма неоднозначными: такое лечение могло помочь, но могло и навредить.

Я нашел специалиста, который занимался лечением с помощью фотодинамической терапии, и объяснил ему состояние моей матери.

«Что бы вы мне порекомендовали?» – спросил я.

«Если вы спрашиваете меня, то я думаю, что вашей матери следует попробовать этот метод лечения», – ответил он.

В этот момент я понял, что задал неправильный вопрос.

«У меня только одна мать, – сказал я. – Если бы она была вашей матерью, то как бы вы поступили?»

«Я не стал бы торопиться применять этот метод, я посоветовал бы ей подождать», – признался он.

Я рассказал об этой беседе моей матери, и она отказалась от лечения. Почему же врач дал один ответ, когда я спросил, что он рекомендует, и совершенно другой, когда я спросил, как бы он поступил, если бы речь шла о его матери? Врач знал, что его мать не подаст на него в суд, а я могу это сделать. Задавая вопрос о его матери, я изменил угол зрения, под которым он смотрел на данную ситуацию. Вот это и есть то простое практическое правило, которое часто оказывается полезным:

Не спрашивайте ваших врачей, что они вам рекомендуют, а спрашивайте их, что бы они сделали, если бы речь шла об их матери, брате или ребенке.

Но у истории моей матери есть продолжение, которое хотя и не имеет отношения к оборонительной медицинской практике, но иллюстрирует слабое понимание врачами важности медицинских доказательств. Через несколько лет моя мать начала терять зрение на левый глаз, причем по той же самой причине. На этот раз она решила, что должна воспользоваться своим последним шансом, и я не стал с ней спорить. Найдя специалиста по фотодинамической терапии в городе, где жила моя мать, я связался с ним по телефону. Вот как протекал наш разговор:

«Вам нужно понять, что лечение не приводит к полному исцелению, все, что оно может, – это остановить дальнейшее развитие слепоты. И вам нужно понять, что успех лечения никому не гарантирован и что развитие слепоты можно остановить с вероятностью 50 %», – объяснил мне этот специалист.

«Мы воспользуемся шансом», – подтвердил я.

«Возможно, вам придется повторить лечение неоднократно, если оно не поможет с первого раза».

«А цифра 50 % относится к первому курсу лечения или к 4–5 последующим курсам?»

«К первому, и то же самое можно сказать о втором. Снова 50 %».

«Но это хорошая новость, потому что она означает, что после пяти курсов успешный результат почти гарантирован – более чем у 90 % пациентов развитие слепоты будет остановлено, потому что…»

«Нет, нет, – прервал меня врач. – После любого числа курсов лечения вероятность все равно составляет 50 %».

«Но тогда вторая и последующая попытки не добавят ничего, не так ли?»

На другом конце провода последовала долгая пауза. Я почти что слышал, как шевелит мозгами мой собеседник.

«М-да. – Похоже, он также осознал проблему. – Мне нужно время, чтобы перечитать статью в медицинском журнале».

Я также провел собственное исследование. Врач говорил о вероятности одиночного события: в 50 % случаев развитие слепоты останавливается. Как мы видели в главе 1, такие цифры часто вводят нас в заблуждение, потому что ссылочный класс не уточняется. Речь здесь может идти сразу и о всех пациентах, которые пройдут лечение единожды, и о нескольких, которые пройдут его несколько раз. В данном случае цифра 50 % относилась к пациентам, проходившим лечение неоднократно. Далее, вероятность остановки развития слепоты в 50 % не содержит исчерпывающей информации сама по себе. Ее нужно сравнивать с вероятностью развития слепоты при отсутствии любых усилий по исправлению ситуации. В статье сообщалось, что у 38 % населения процесс ухудшения зрения прекращается без всякого лечения{67}. Это означает, что не 50 %, а всего лишь 12 % получают пользу от фотодинамической терапии. Затем я выяснил, что остановка развития слепоты не означает реального прекращения этого процесса: она лишь определяется как снижение остроты зрения не более чем на три линии. Многие из тех пациентов, которые получили «выгоды» от лечения согласно данным этого исследования, в действительности столкнулись с дальнейшим снижением остроты зрения. Кроме того, были возможны различные негативные побочные эффекты лечения: некоторые пациенты сообщали о нарушениях зрения и ослаблении зрения после прохождения лечения. Наконец, что также немаловажно, в разделе, посвященном конфликту интересов, я обнаружил, что исследование финансировалось той же компанией, которая производила дорогое лекарство, используемое при лечении этим методом, и что некоторые авторы были сотрудниками или платными консультантами этой компании.

Вторая часть этой истории показывает, о чем всегда должен спрашивать пациент:

• В чем выгоды от лечения?

– 50 % чего? (числа тех, кто лечился однажды? или пять раз?)

– Насколько значительными были «успехи» у тех, кто не проходил лечение?

– Что конкретно вы имеете в виду, когда говорите об «успехе»?

• Какими могут быть негативные эффекты лечения?

• Кто финансировал исследование?

Я решил не рассказывать матери о неготовности врача ответить на мои вопросы. История закончилась тем, что вскоре я доставил ее на первый сеанс лечения в клинику, где врач был со мной исключительно вежлив и где я рассказал ему, о чем узнал из статьи. Моя мать очень надеялась, что лечение ей поможет. Но ей не повезло. Вскоре после прохождения первого курса лечения она ослепла. В своем отчете врач классифицировал лечение моей матери как «успешное».

Процедура важнее результата

Страхи перед обвинениями, критикой или судебным разбирательством мотивируют выбирать «второй наилучший» вариант, принимать «вторые наилучшие» управленческие решения и использовать оборонительную практику в медицине. Чтобы избежать обвинений, люди «прячутся» за безопасными процедурами. Полагайтесь на известные имена, делайте то же, что делают другие, и не прислушивайтесь к вашей интуиции. Доверяйте тестам и современным технологиям, даже если они бесполезны или вредоносны. У врачей есть пословица: «Еще ни на кого не подавали в суд за чрезмерное лечение». Кто хочет подвергать себя риску судебного преследования со стороны пациентов за то, что он действовал в их же интересах? Важно отметить, что финансовые стимулы прекрасно согласуются с оборонительной практикой в медицине. Страховые медицинские компании платят врачам и клиникам огромные деньги за ненужные исследования и операции и сущие гроши за разъяснение пациентам альтернативных методов лечения со всеми их преимуществами и недостатками.

Эмоциональная составляющая оборонительных решений отличается от эмоциональной составляющей неприятия риска. Если интуиция говорит вам, что стоимость ценных бумаг завышена, но вы все равно их покупаете, потому что их покупают все, то вы, возможно, идете на чрезмерный риск. В какой-то мере стадное поведение финансовых инвесторов, которое заставило их осуществлять рискованные действия во время недавнего финансового кризиса, является в данном случае хорошим примером. Проблема состоит не просто в неприятии риска, а в отсутствии позитивной культуры ошибок. Людей нужно поощрять говорить об ошибках и брать на себя ответственность за них, чтобы учиться на этих ошибках и в целом добиваться лучших результатов.

Не так давно ко мне зашел один опытный хедхантер. Используя свое прекрасное знание мира бизнеса, он помог тысячам топ-менеджеров занять их нынешние должности. Почти всегда его метод подбора основывался на решениях, подсказываемых внутренним чутьем. Но его мир изменяется. Все больше и больше личный опыт уступает место психометрическому тестированию, которое проводят молодые психологи, никогда не видевшие работу компаний изнутри. Я спросил его, почему происходит такое изменение. Он сказал, что те, кто принимают решения о найме на работу, боятся ответственности. Если их решение окажется неудачным, и они должны будут признать, что доверились интуиции хедхантера, это может обернуться против них. Но если они сошлются на результаты психометрического тестирования, которое не выявило никаких проблем, то окажутся в безопасности. Оборонительная практика подбора кадров, как и оборонительная практика в медицине, ставит процедуру выше конечных результатов.

Глава 4

Почему мы боимся того, что для нас практически не представляет опасности?

В жизни ничего не надо бояться.

Нужно лишь стремиться все понимать.

Сейчас настало время понимать больше,

поэтому мы можем бояться меньше.

Мария Кюри

Только дурак учится на своих ошибках.

Умный человек учится на ошибках других.

Приписывается Отто фон Бисмарку

Почему мы боимся, что на нас могут напасть акулы, но даже ни на минуту не задумываемся о том, что по дороге на пляж можно погибнуть в автомобильной аварии? Во всем мире в результате нападений акул ежегодно погибает около десяти человек, в то время как на дорогах гибнут десятки тысяч. Исследования показывают, что многие люди боятся того, что, по всей видимости, никогда не произойдет с ними и не причинит им никакого вреда, и при этом не испытывают страха, когда на самом деле подвергаются опасности. Разве не лучше было бы вести себя, основываясь на опыте, и не поддаваться страстям и настроению?

Но задумайтесь на минутку вот о чем. Узнавать самому методом проб и ошибок, что вредно, а что нет, было бы крайне опасно. Моя гипотеза заключается в следующем: в тех ситуациях в человеческой истории, в которых совершение ошибок было смертельно опасным, мы выработали у себя склонность избегать необходимости учиться на собственном опыте. Вместо этого мы предпочитаем полагаться на социальное знание того, чего следует бояться.

Страх – одна из основных эмоций, возникающая в нашем мозге благодаря функционированию миндалевидной железы – амигдалы. Амигдала направляет в кору головного мозга больше информации, чем она получает. Возможно, именно поэтому страх быстрее влияет на наше мышление, чем наш рассудок начинает контролировать страх. То есть, если нам угрожает опасность, наш мозг изначально больше полагается на эволюционную мудрость, чем на наше осмысление ситуации{68}.

Амигдала – подкорковая структура, расположенная в глубине височной доли мозга. Такое ее расположение типично для млекопитающих, и это позволяет предположить, что страх имеет давнее эволюционное происхождение. Его функция состоит в том, чтобы заставить нас замереть, бежать или сражаться в опасных ситуациях. За исключением таких бесстрашных литературных героев, как Зигфрид или Шерлок Холмс, мы все испытываем его. Страх – это система защиты, которая скорее помогает нам избегать опасностей вместо того, чтобы встречаться с ними лицом к лицу. Если бы древний Homo sapiens, увидев льва, сначала пытался бы рассчитать траекторию его прыжка, прежде чем решить, что ему следует сделать, то он оказался бы легкой добычей хищника (рис. 4.1).

Рис. 4.1. Страх не позволяет нам слишком долго размышлять в опасных ситуациях

И точно так же, если бы мы учились только на своих ошибках, то и животные, и люди были бы исключены из генофонда задолго до того, как они научились бы решать, каких хищников и каких ситуаций следует избегать. Но информация об объектах, вызывающих страх, «внесенная» в наши гены, далеко не полная; в противном случае мы никогда бы не научились избегать опасности, связанной с применением новых технологий.

Но если не обучение и не природная сущность, то что же в таком случае помогает нам избегать опасности?

В этой главе я опишу два оригинальных способа, которые позволяют нам научиться опасаться определенных объектов без получения непосредственного опыта их восприятия. Это социальное подражание и биологическая подготовленность. Я также объясню, как внешний контроль может вызвать страх, ослабляющий способность людей справляться с неопределенностью. Понимание принципов функционирования нашего подсознания может помочь нам начать преодолевать ненужные страхи и бояться того, чего следует бояться.

Социальное подражание

Многие европейцы охотно собирают в лесу грибы и потребляют их в пищу. При виде такого безрассудства американцы только качают головами. Количество винтовок и пистолетов, имеющееся на руках у жителей США превышает количество граждан этой страны; европейцы пришли бы в ужас от мысли, что их сосед по дому может, опьянев, взяться за ружье и отправиться на поиски приключений. Почему люди боятся совершенно разных вещей? Удивительно, но под этими культурными различиями заложена общая психология, не базирующаяся на непосредственном личном опыте. Безусловно, было бы неразумно проверять каждый гриб, каждую змею или каждого паука, выясняя, какие из них являются ядовитыми. Наша психика защищает нас от совершения смертельно опасных ошибок в таком неопределенном мире. Как гласит пословица, только дурак учится на своих ошибках, умный учится на ошибках других.

В основе этих мудрых слов лежит подсознательный принцип социального подражания страха:

Бойся всего, чего боится твоя социальная группа.

Этот простой принцип защищает нас, когда приобретение личного опыта может оказаться смертельно опасным. В то же время он может заставить нас опасаться того, чего бояться не надо. Однако такой страх часто бывает менее опасен, чем совершение другой ошибки – игнорирования смертельной опасности. Лучше дважды ошибочно поддаться ложным сигналам тревоги, чем один раз погибнуть.

Странные для нас страхи, которым подвержены представители других культур, стали темой леденящих душу историй, рассказанных путешественниками. Но культуры больше не изолированы друг от друга, как это было до наступления эры всеобщей мобильности. Различия же всегда не абсолютны, они характеризуются только средними тенденциями, при этом огромные различия могут иметься внутри одной культуры. И к историям, которые приведены далее, следует относиться с учетом этой оговорки.

Рождественские свечи

Если вам довелось побывать в каком-нибудь немецком городе накануне Рождества, вы, вероятно, имели возможность насладиться особым ароматом свечей, зажженных на рождественской елке, и видеть их теплый свет, отражающийся в радостных глазах детей. Легенда гласит, что Мартин Лютер, вдохновленный в сочельник видом звездного неба, первым решил украсить рождественскую елку горящими свечами. Немцы едва ли могут представить что-то более традиционное и мирное, чем восковые свечи, освещающие ветви установленных в их домах елей.

Североамериканцы же, напротив, могут закатить истерику и запаниковать при виде той же самой картины – они сразу представляют, как елка и остальной дом гибнут в пламени огня. Я помню, как мой отец, когда мы жили в Чикаго, рассказывал мне, насколько опасны восковые свечи и как безответственно ведут себя в Европе родители на Рождество. Позднее он с гордостью показал свой рождественский подарок, который приготовил мне, своему 16-летнему сыну. Под елку, освещавшуюся электрическими лампочками, он положил новую легкую винтовку – 7-миллиметровый винчестер «Койот».

Но различия в культурах имеют под собой определенные основания. Дома в Германии почти всегда возводятся из камня, а в США их часто строят из дерева, и поэтому использование в них открытого огня может приводить к более серьезным последствиям. Однако реальный ущерб от такого украшения елок относительно невелик. Около десяти немцев ежегодно погибает в рождественские праздники в пожарах, вызванных неосторожным использованием свечей, и примерно такое же число американцев гибнет в результате неосторожного обращения с электрическими елочными гирляндами. В том числе дети, проглотившие лампочки, и взрослые, пораженные электротоком или получившие смертельные ожоги{69}. Общее в обеих культурах – убежденность в том, что их собственная традиция заслуживает безусловного соблюдения.

Погребенные заживо

Представьте, что вы живете в XIX веке. Вы не слишком богаты, но и не бедны, так что вам не нужно постоянно беспокоиться о пище, одежде и крыше над головой. И что было бы для вас самым страшным кошмаром? Оказаться погребенным заживо. И этого боялись бы и ваши друзья. В то время такой страх не был безосновательным. Описанные в леденящем кровь рассказе Эдгара Алана По «Преждевременное погребение» похороны живых людей были не только плодом литературных фантазий, они основывались на реальных событиях. До появления электрокардиографов и электроэнцефалографов парализованных или находящихся в состоянии транса людей нередко ошибочно принимали за умерших.

В XVII веке Франсуазу Добиньи, трехлетнюю французскую девочку, находившуюся на борту корабля, признали умершей и зашили в мешок перед тем, как сбросить в море. Неожиданно кошка Франсуазы, сумевшая каким-то образом забраться в мешок, начала громко мяукать. Когда кошку извлекли из мешка, выяснилось, что девочка жива. Позднее она стала второй женой короля Людовика XIV и умерла в возрасте восьмидесяти трех лет{70}. В следующем веке на городском кладбище Орлеана слуга недавно умершей женщины вскрыл ее гроб, чтобы украсть кольцо своей хозяйки. Так как кольцо никак не слезало с пальца, то он решил отрезать палец целиком. Сильная боль вернула женщину к жизни. Испуганный вор убежал, а она самостоятельно вернулась домой и впоследствии пережила своего мужа.

Фактически до начала 1900-х гг. случаи преждевременных похорон происходили чуть ли не каждую неделю. Ужасные истории о глубоких царапинах, оставленных на внутренней стороне крышек гробов ногтями заживо погребенных людей, леденили кровь. Перед смертью Джордж Вашингтон попросил «перенести его тело в склеп не ранее чем через два дня после того, как его признают умершим»{71}. Последние слова Фридерика Шопена звучали так: «Земля душит… Поклянитесь, что заставите их похоронить меня, не засыпав меня землей, чтобы я не оказался погребенным заживо». Сметливые изобретатели разглядели здесь новые коммерческие возможности и начали создавать «безопасные» гробы, снабженные трубками для доступа воздуха и шнурами, присоединенными к колокольчикам, чтобы оживший мертвец мог подать о себе сигнал.

В наши дни, если исключить шахтеров и подводников, страх оказаться заживо погребенным тревожит людей не так сильно. Однако успехи в пересадке органов вновь привлекли внимание к этой проблеме, хотя и под другим углом зрения. Некоторые люди боятся становиться донорами внутренних органов, потому что органы берутся у донора, которого объявляют умершим, но тело которого сохраняет признаки жизни. Один хирург-офтальмолог рассказал мне историю о том, как он стоял в очереди за врачами других специальностей у дверей операционной, надеясь получить глаза молодого человека, лежавшего на операционном столе. С согласия его родственников его внутренние органы могли быть пересажены другим людям. Но когда молодой человек пришел в себя, очередь у дверей операционной мгновенно исчезла. Не стоит говорить, что этот хирург так и не получил его глаза.

Как и страх перед пожарами от горящих рождественских свечей, страх перед возможностью оказаться погребенным заживо также имеет рациональную основу, но помимо этого он передается благодаря социальному подражанию. А социальное восприятие страха происходит даже тогда, когда для этого нет никаких рациональных причин.

Злые духи и несчастливые номера

Представьте, что вы живете на одной из узких улочек полусредневекового-полусовременного квартала Низамутдин, расположенного в сердце старого Дели. Что, скорее всего, будет внушать вам страх? Злые духи и предзнаменования – именно их, так же как и все ваши соседи, вы будете бояться. На улицах этого квартала вы можете встретить группы мужчин, читающих священные тексты и наблюдающих за ритуальным жертвоприношением баранов, а за стенами домов услышать крики женщин, изгоняющих джиннов. Как объясняла одна из таких женщин, 20-летняя преподавательница Корана{72}:

«Когда вы выходите на улицу, вы никогда не знаете, какой злой дух, шайтан, поджидает вас. Вы не хотите, чтобы он коснулся вас и завладел вами. Вот почему на вас должна быть надета паранджа».

Подобно многим другим проявлениям суеверий, страх перед злыми духами усваивается благодаря социальному подражанию. Злые духи присутствуют или, скорее, присутствовали повсеместно. Как объяснял один владелец лавки, когда появилось электрическое освещение, большинство духов перебралось куда-то в другое место.

Но и образованные люди, проживающие на западе, также не свободны от суеверий. В одном из опросов, проведенном в 2008 г., треть американцев признались, что верят в существование привидений{73}. 40 % британцев верят в привидения, живущие в домах, подобные описанным Чарлзом Диккенсом или Стивеном Кингом. Кроме этого, немалое количество образованных граждан опасается некоторых чисел – тех же самых, которых боятся другие люди. В салонах самолетов американских авиакомпаний я ни разу не видел кресел под номером 13. То же самое я могу сказать про самолеты Air France и KLM. Число 13 сулит неудачу, и эти авиакомпании утверждают, что большинство пассажиров не желает сидеть в 13-м ряду. В самолетах Lufthansa нет рядов кресел ни под номером 13, ни под номером 17, так как это число считается несчастливым в Италии. То же самое относится и к отелям. Иногда в западных отелях отсутствует 13-й этаж. А в Азии во многих отелях нет четвертого этажа: число 4 считается несчастливым в китайской культуре, так как его произношение созвучно слову «смерть». В Гонконге в некоторых небоскребах нет этажей, в номерах которых присутствует четверка, таких как 4, 14, 24, 34 и все этажи с 40-го по 49-й. Вот почему гонконгские лифты самые быстрые в мире: они быстрее всех достигают пятидесятого этажа.

Генетически модифицированные продукты

Во многих случаях мы опасаемся употреблять те или иные продукты питания, основываясь не на личном негативном опыте, а на информации, полученной нами через социальную среду. Перед выпеканием вкусные баварские крендели претцели быстро окунают в водный раствор щелока (гидроксида натрия). FDA накладывает ограничения на эту процедуру, потому что щелок – вредное вещество. Однако именно этот процесс обеспечивает претцелям неповторимый вкус и хрустящую корочку. Во Франции сырое молоко и сыры из сырого молока считаются эталонами высококачественных молочных продуктов, некоторые лучшие итальянские сыры также приготавливаются из свежего молока. Сыры, изготовленные из пастеризованного молока, приверженцы местной традиционной кухни считают оскорблением хорошего вкуса. Но FDA, напротив, предостерегает от потребления непастеризованного молока и мягких сыров, а в Канаде продажа непастеризованного молока вообще запрещена.

Казалось, что можно сделать вывод, что европейцы более склонны к риску в выборе продуктов питания, а североамериканцы предпочитают вести себя более осторожно. Но когда речь заходит о генетически модифицированных продуктах, то стороны меняются ролями. Европейцы, как и японцы, стараются избегать потребления генетически модифицированных продуктов, в то время как американцы поглощают их во все больших количествах. Европейцы видят в генетически модифицированных продуктах этически недопустимую рискованную борьбу с природой, угрозу утраты традиционных вкусовых качеств потребляемой ими пищи и риск для здоровья населения. Эти страхи не всегда основываются на фактах. В ходе репрезентативного опроса, проведенного во всех странах, входящих в ЕС, выясня́лось, как оценивают их жители справедливость следующего утверждения:

Обыкновенные помидоры не содержат генов, генетически модифицированные помидоры их содержат.

Оказалось, что с этим утверждением:

согласны 36 % опрошенных;

не согласны 41 %;

не знают правильного ответа 23 %.

Таким образом, только 41 % респондентов понимал, что обыкновенные помидоры также имеют гены, в то время как остальные были уверены, что природа создала помидоры без генов, или просто ничего не знали об этом{74}. Представления большинства людей о механизмах воспроизводства овощных культур остаются загадкой. Отчасти страх перед генетически модифицированными продуктами основывается именно на отсутствии у людей элементарных знаний в области биологии.

Радиация

Большинство немцев боится радиации независимо от того, что является ее источником – атомные электростанции, мобильные телефоны или рентгеновские аппараты. Очень похоже и отношение к радиации у жителей Австрии, в то время как французы и американцы опасаются ее в меньшей степени. В 1972 г. в Австрии появилась первая атомная электростанция, построенная на берегу Дуная к северо-западу от Вены. Ее строительство обошлось стране в 1 млрд евро и продолжалось шесть лет. Когда строительство было завершено, австрийцы провели референдум о том, вводить ли ее в эксплуатацию или нет. С незначительным перевесом (50,5 % от числа проголосовавших) победили противники атомной энергетики, причем наибольшую активность проявили молодые австрийки со средним и высшим образованием.

Электростанция, готовая давать ток, так никогда и не заработала. Затем случилась чернобыльская катастрофа, и урожай австрийского листового салата и земляники пришлось уничтожить. Это событие еще более укрепило население страны в негативном отношении к атомной энергетике. Электростанция по-прежнему стоит на берегу реки, являясь, по сути, музеем, обладающим уникальной моделью объекта ядерной энергетики, выполненной в масштабе один к одному.

После произошедшего в Японии в 2011 г. землетрясения и вызванного им цунами массмедиа Германии начали высказывать больше озабоченности потенциальной опасностью ядерного излучения, чем десятки тысяч японцев, потерявших своих близких в этой катастрофе. Одновременно в Германии возросли продажи счетчиков Гейгера и йодсодержащих препаратов, а также было принято решение о закрытии старых атомных электростанций. Защита от возможной утечки радиации в результате маловероятного падения самолета или атак террористов получила наивысший приоритет и стала политически актуальной темой, обсуждаемой в массмедиа. Даже политики, которые всего несколькими месяцами ранее доказывали необходимость продления срока службы атомных электростанций, внезапно согласились с предложением полностью закрыть их в обозримом будущем. Ведь в периоды дефицита электроэнергии Германия могла бы импортировать ее из соседних стран – с атомных электростанций, расположенных во Франции и Чехии.

Помимо осознания риска, который несет в себе ядерная энергетика, у Германии может быть и историческая причина боязни ядерной технологии. Немцы, как и австрийцы, живут в непосредственной близости от тех мест, по которым во времена холодной войны пролегала граница с так называемым восточным блоком, и поэтому они могли серьезно пострадать в случае ядерной атаки противника. Американцы относительно мало боятся радиации. С 1920-х и вплоть до 1960-х гг. модные американские обувные магазины предлагали детям возможность с помощью рентгеновского устройства посмотреть, насколько хорошо их нога сидит в ботинке. Рекламные радиоролики обещали, что благодаря такому методу примерки обуви родители могут быть уверены, что их дети всегда смогут подобрать себе обувь по ноге. Но от этой хитроумной торговой уловки пришлось отказаться, так как у продавцов, из-за воздействия на их руки рентгеновского излучения, стал развиваться дерматит. Сегодня, как мы уже видели, рентгеновские исследования и компьютерная томография активно используются в американской медицине для раннего, быстрого и безболезненного выявления заболеваний.

Культуры различаются не только тем, что их пугает, но и тем, что их успокаивает. Многое из того, что помогает нам обрести уверенность и спокойствие, также оказывается социально усвоенным.

Обретение спокойствия

Вы чувствуете хроническую усталость, страдаете от головных болей, у вас проблемы с пищеварением… И вы решили проконсультироваться с врачом. Если вы пойдете к врачу во Франции, то он, скорее всего, скажет, что эти симптомы вызваны une crise de foie, что можно буквально перевести как «кризис печени». Это болезнь, от которой страдают, по-видимому, только французы. По их мнению, причины такой национальной патологии – сытная еда и хорошее вино. И если вы француз, то, услышав такой диагноз, вы, вероятно, успокоитесь. Всего-навсего печень! Ничего неожиданного. Американец же, как и большинство людей на планете, расстроился бы, узнав, что у него с этим органом что-то не в порядке{75}.

Если вы пойдете к врачу в Германии, то он, вероятно, скажет, что эти симптомы связаны с нарушениями в работе сердца и с проблемами Kreislauf (циркуляции крови), например, вызванными низким артериальным давлением. В Германии это распространенная болезнь. Такой диагноз, вероятно, успокоит немца. Ведь здесь нет ничего неожиданного. Низкое кровяное давление воспринимается немцами вполне серьезно и излечивается с помощью лекарств. В то же время американцы, опасающиеся противоположного диагноза, могут считать лечение от низкого давления блажью.

Наконец, американский врач, вероятно, станет искать вирусы. Такая причина заболевания встревожила бы француза или немца, но успокоила бы американца. Ведь в то время как состояние печени и сердца указывает на внутреннюю причину плохого самочувствия, подобный диагноз, поставленный врачом, означает, что сам организм здоров, а враг атакует его извне.

Если врачи не знают причин недомогания, то они приписывают наблюдаемые симптомы тому, что может успокоить людей: печени, кровеносной системе или вирусам. Успокоенность не означает, что люди начинают считать свою болезнь безвредной, она просто означает, что с ними не случилось ничего экстраординарного. Не только французов, немцев и американцев могут успокоить определенные типы диагнозов. Например, у британского пациента, скорее всего, диагностируют снижение тонуса или депрессию.

Медицинское лечение также зависит от культуры. Немцы традиционно имеют романтические отношения со своим сердцем, в то время как американцы рассматривают сердце как механический насос и лечат его соответствующим образом, значительно чаще соглашаясь на проведение операций коронарного шунтирования, чем немцы или другие европейцы. Китайцы, напротив, обычно неохотно соглашаются на любые хирургические операции, рассматривая свое телесное здоровье с позиций сохранения гармонии. Идея удаления плохо работающего органа без рассмотрения его связи с другими органами кажется им слишком примитивной и не заслуживающей того, чтобы тратить время и силы на ее рассмотрение{76}. В целом социальное обучение приводит к парадоксальным результатам. Во Франции, Германии, Италии, Великобритании и США представления врачей о правильном питании и здоровом образе жизни – например о необходимости принимать витаминные добавки и заниматься физическими упражнениями – значительно ближе соответствующим представлениям о правильном питании и здоровом образе жизни жителям их страны, чем у врачей в других странах{77}.

Неприятие риска: вопрос культуры или личностных особенностей?

Истории, приведенные выше, показывают, как различаются культуры по отношению к тому, что людей пугает и что их успокаивает. Кто-то может возразить, что скорее индивидуальность, а не культура определяет, каким будет характер человека: будет он вести себя как боязливый котенок или как бесстрашный лев.

Изучая отношение людей к риску, их иногда разделяют на две группы с разными типами личности: на тех, кто ищет риск, и на тех, кто его избегает. Но было бы неправильно относить каждого индивида только к одной или только к другой категории. Кто-то один, избегающий риска потребления генетически модифицированной кукурузы, может быть заядлым курильщиком, а кто-то другой, кто боится пожара и не зажигает восковые свечи на рождественской елке, может охотно брать на себя риск хранения дома огнестрельного оружия. Социальное обучение является той причиной, по которой людей обычно невозможно бывает отнести только к одной из групп – ищущих риск или не приемлющих риска. Люди склонны бояться того, чего боятся окружающие, и это создает пеструю картину случаев проявления неприятия риска и проявления склонности к риску.

Однако социальное обучение – не единственный способ узнать, чего нужно бояться, а чего нет. Важную роль играет биологическая подготовленность, позволяющая нам быстро «учиться» избегать ситуаций, которые представляли опасность в процессе эволюции.

Биологическая подготовленность

Почему дети боятся змей и пауков, даже несмотря на то, что ядовитые виды этих существ больше не встречаются в их стране? Это выглядит довольно странно. Однако у этого страха есть свое рациональное объяснение. Выяснение на личном опыте, насколько опасным является то или иное животное, может иметь роковые последствия. Чтобы научиться чему-то методом социального подражания, может потребоваться слишком много времени. Эволюция снабдила нас вторым принципом осознания опасности, который представляет собой хитроумное сочетание влияний природы и воспитания. Объект страха генетически «подготовлен», но для того, чтобы активировать страх, требуется вводная социальная информация.

Обучение в социуме

Узнавание об опасностях, подстерегавших нас в прошлом, от других людей

Биологическая подготовленность имеет отношение к тем объектам и ситуациям, которые представляли угрозу выживанию наших предков. И к ним относились и пауки, и змеи, и темнота. Например, когда ребенок видит, как его отец вскрикивает от страха при виде ползущего по его руке паука, этого эпизода может быть достаточно для выработки у него страха перед пауками. Но когда тот же ребенок видит, как его бабушка с опаской смотрит на ружья, мотоциклы и другие потенциально опасные современные изобретения, страх перед ними вырабатывается у него не так быстро. Ребенку страшнее прикоснуться к пауку, чем к оголенному электрическому проводу. Социальное обучение готовности испытать страх можно представить в виде следующей цепочки{78}:

Подготовленный объект → Другой человек выражает страх перед этим объектом → Обретение страха

В отличие от обучения методом проб и ошибок подготовленные ассоциации между объектом и страхом усваиваются быстро, часто с одной попытки, а когда эмоциональная реакция усваивается, избавиться от нее очень трудно. Многие фобии, легко приобретаемые людьми, представляют собой биологически подготовленные ассоциации. К ним относятся страхи перед животными (пауками, рептилиями), страхи перед объектами или событиями (ничем не ограниченным пространством, громом) и страх перед другими людьми (угрожающими лицами, возможностью социального отвержения). Заметная роль животных в человеческих фобиях, вероятно, обусловлена эволюционным происхождением контура страха как защиты от хищников. Подготовленность позволяет людям учиться тому, чего следует бояться, не испытывая негативных последствий нежелательной встречи.

Подготовленность можно также наблюдать у обезьян. Подобно людям, выросшие в лабораторных условиях макаки-резусы не проявляют врожденного страха перед ядовитыми змеями. Но они имеют подготовленную ассоциацию.

Змееподобный объект → Другие обезьяны проявляют страх перед змеей → Вырабатывается страх

В серии экспериментов обезьянам показывали видеозаписи, на которых другая обезьяна со страхом реагировала на присутствие змеи{79}. Позднее обезьяны, видевшие этот сюжет, подобным образом реагировали на змей и змееподобные объекты. Но это происходило только с подготовленными обезьянами. Когда обезьяна в видеосюжете проявляла неподдельный страх, но изображение реальной змеи заменялось изображением яркого цветка, обезьяны, наблюдавшие эту сцену, не начинали сразу же бояться цветов.

Так же как и страх перед пугающим риском, о котором говорилось в главе 1, биологическая подготовленность имеет отношение к тому, чтобы научиться бояться опасностей, существующих уже долгое время. Социальное подражание, напротив, позволяет нам учиться бояться новых опасностей.

Чего боятся дети

Иногда родители полагают, что появление в семье еще одного ребенка становится крайне неприятным сюрпризом для других детей. Ведь для них это означает необходимость делиться любовью и другими ресурсами родителей с новорожденным. Однако американские школьники четвертых-шестых классов относили это событие к числу наименее стрессовых, ставя их в один ряд с написанием контрольной и посещением зубного врача{80}.

Так знают ли родители, чего на самом деле боятся их дети? Исследования показали, что родители правильно понимают, что дети боятся развода и смерти мамы или папы, но они реже осознают, что дети испытывают стресс, когда родители ссорятся между собой. Более того, родители часто недооценивают эмоциональную значимость школьной жизни и мнения одноклассников: боязни унижения, проявления трусости и слабости в присутствии сверстников.

Однако в отношении оценки результатов таких исследований нужно сделать важное предостережение. Ответы детей зависят от того, что родители и учителя включают в списки, из которых дети могут делать свой выбор. Очевидно, что ребенок не может выбрать то, чего нет в списке. Когда при обследовании 394 голландских школьников в возрасте от 7 до 12 лет детям разрешали и выбирать ответы из списка, и самим формулировать то, чего они боятся, то результаты оказались другими{81}. Сравните 6 ситуаций, которых больше всего боятся дети:

Половина наиболее страшных для детей событий частично совпадала с ответами, предложенными в списке: война, болезнь и смерть. Однако такое частичное совпадение может в какой-то мере объясняться тем фактом, что детям сначала дали готовый список, а затем предложили давать ответы самостоятельно. Другие же вызывающие наибольший страх события никак не связаны друг с другом: пауки, змеи и темнота. Страх перед пауками и змеями выглядит особенно удивительным: в Нидерландах ядовитые змеи и пауки, представляющие угрозу жизни человека, больше не водятся. Таким образом, дети не могли узнать об этих страхах на собственном опыте. Является ли этот страх врожденным? Нет. Страх детей перед пауками, змеями и темнотой основывался на биологической предрасположенности – особенно быстрой форме социального научения. Поэтому, чтобы дети не стали бояться того, чего бояться не следует, родители, сами имеющие такой страх, должны делать все возможное, чтобы не проявлять его при детях.

Внутренний контроль может помочь справиться с тревогой

Представителей многих культур, по-видимому, стали больше беспокоить вопросы, связанные с работой, безопасностью и социальным одобрением. Так, может, мы вступаем в век тревоги?

С каждым десятилетием количество молодых американцев, испытывающих все более глубокую депрессию, увеличивается. Опрос людей разных возрастов показал следующее: лишь 2 % людей, рожденных в начале XX века, отметили наличие у них серьезных расстройств, вызванных депрессией, а среди тех, кто родился в середине прошлого века, доля сделавших такие признания составила 20 %{82}. Однако эти различия могли быть в большей мере кажущимися, чем реальными. Память пожилых людей избирательна, они могут вспоминать главным образом самые счастливые дни своей молодости. Чтобы исключить эту возможность, при проведении когортных исследований[11] сравнивали молодых людей одного возраста, за которыми впоследствии осуществлялось наблюдение на протяжении всей их жизни.

Испытывают ли нынешние молодые люди более сильную тревогу?

MMPI[12] представляет собой анкету, используемую для оценки различных психических расстройств. Эта анкета позволяет оценить уровень депрессии, ипохондрии, истерии и других форм психопатологии. Начиная с 1930-х гг. ее раздавали десяткам тысяч детей и подростков в США, благодаря чему появилась возможность проводить сравнения между ними на протяжении долгого времени.

Полученные результаты выглядят удивительно. В период с 1938 по 2007 г. клинические показатели психического состояния студентов колледжей постоянно росли, особенно показатели настроения, нетерпеливости, неудовлетворенности и непостоянства (так называемая F-шкала). Чем выше их значение, тем более доминирующими оказываются эти характеристики. Давайте для сравнения возьмем среднюю оценку по F-шкале для студентов колледжей 1930–1940-х гг. в качестве контрольной отметки. В последующих поколениях почти все студенты – 94 из каждых 100 – имели более высокие показатели! Такое же повышение показателей наблюдалось для нереалистично высокой самооценки, гиперактивности и низкого самоконтроля.

По всем шкалам, использовавшимся в анкете, 85 из каждых 100 студентов имели оценки выше контрольного значения: студенты оказывались более склонными к нарциссизму, более эгоцентричными и менее общительными, а также более беспокойными, опечаленными и неудовлетворенными. Этот психологический профиль, основанный на самоотчетах студентов, наглядно отображает внутренний настрой нынешних поколений молодых американцев. То, что прежде считалось отклонением, теперь стало нормой.

Что же скрывается за этим изменением психологического профиля? Возможно, современные колледжи делают своих студентов более подверженными хандре и стрессам, особенно с учетом того, что многие молодые люди впервые оказываются оторванными от дома и сталкиваются с новыми трудностями. Но те же изменения тех же характеристик отмечались и у старшеклассников. Кроме этого, не было выявлено заметных различий между мужчинами и женщинами и между городами.

Другое объяснение может заключаться в том, что казаться подавленным или встревоженным в наши дни стало более социально привлекательным. Отчасти это объясняет происходящие изменения, но не суть наблюдаемого тренда. Или же причина имеет экономическую основу: психологический профиль мог изменяться вслед за серьезными подъемами и спадами в экономике – со времен Великой депрессии и до наших дней. Но фактический рост измерявшихся психологических оценок имеет слабое отношение к изменениям в экономике или к безработице. Оценки молодых людей повышались медленно и неуклонно, независимо от фаз экономических циклов. Уровни тревожности и депрессии у детей в период второй мировой войны, во время холодной войны и в неспокойные 1960-е и 1970-е гг. были ниже, чем сегодня.

Внутренний контроль: умения, а не внешний вид

Самое лучшее объяснение, по-видимому, заключается в том, что молодые люди считают важным в жизни: в различии между внутренними и внешними целями. Внутренние цели включают превращение молодого человека в зрелую личность посредством укрепления своих умений, компетенций и моральных ценностей и обретения смысла жизни. Внешние цели имеют отношение к материальным вознаграждениям и мнениям других людей. К ним относятся: высокий доход, социальное одобрение и приятный внешний вид. После окончания второй мировой войны цели людей постоянно изменяются, причем внешние цели приобретают все большее значение. Ежегодные опросы первокурсников колледжей показывают, что представители новых поколений считают «финансовое благополучие» более важным, чем «выработку значимой жизненной философии», хотя в 1950–1970-х гг. наблюдалась противоположная картина.

В условиях этого сдвига молодые люди меньше контролируют процесс достижения своих целей. Как следствие, эмоции и поведение молодых людей все активнее контролируются извне.

Шкала внутреннего и внешнего локуса контроля представляет собой опросник, позволяющий оценить, насколько люди верят в то, что они сами управляют своей судьбой, а не находятся под внешним воздействием других людей. Опросник раздавался детям в возрасте от 9 до 14 лет в период с 1960 по 2002 г. За это время уверенность детей в том, что они могут контролировать свою судьбу, значительно ослабла. В 2002 г. средний ребенок сообщал о более сильном внешнем контроле, чем 80 % его ровесников в 1960 г. Когда дети чувствуют, что их внутренний контроль над своей жизнью слабый, они испытывают более высокую тревожность перед лицом неопределенности: я обречен, мне даже не стоит пытаться сопротивляться.

Однако люди, сообщающие об усилении своего внутреннего контроля, лучше преуспевают в жизни, чем остальные. Они играют более активную роль в своих местных сообществах, больше заботятся о своем здоровье и имеют более высокооплачиваемую работу. Мы можем не влиять на то, находят ли другие нашу одежду, умения или внешний вид привлекательными. Но мы действительно можем контролировать наши внутренние цели, такие как изучение иностранных языков, овладение игрой на музыкальных инструментах или принятие на себя ответственности за маленьких детей или пожилых родителей. Сдвиг в сторону внешних целей не является биологическим фактом, высеченным в камне; все мы имеем возможность переориентироваться на внутренние цели и прекратить проявлять чрезмерное беспокойство по поводу повседневных рисков и неопределенностей.

Часть II

Как научиться осознавать риск

Решить задачу – это значит найти такое ее представление, при котором ответ становится очевидным.

Герберт Саймон

Элементарное обучение статистическим методам становится необходимым для каждого живущего в современном мире, подобно обучению чтению и письму.

Герберт Уэллс{83}

Глава 5

Помните о своих деньгах

Все должно быть сделано настолько простым, насколько это возможно, но не проще.

Приписывается Альберту Эйнштейну

Американцы, как известно, очень оптимистично относятся к своим шансам разбогатеть. По данным одного из опросов, 19 % американцев считает, что они входят в 1 % населения с наивысшими доходами. Еще 20 % верят, что они когда-нибудь туда войдут{84}. Позитивное мышление – это хорошая вещь, когда вы молоды, но оно имеет и свои недостатки. В действительности в США продвижение вверх по социальной лестнице происходит теперь не активнее, чем в большинстве других западных стран. Значительная часть оптимистично настроенных американцев поддерживает снижение налогов для богатых, от которого они сами никогда не получат выгод.

Легко посмеяться над такой наивностью. Ведь, в конце концов, мы живем в эпоху цифровых технологий и можем получить доступ к любой нужной нам информации. Или нам так кажется.

Цифровая эра, использующая быстродействующие компьютеры для предсказания курсов валют и курсов акций и сложные финансовые технологии, непонятные большинству смертных, изменила процесс нашего взаимодействия с миром денег. Но привело ли все это к тому, что мы стали получать более точные предсказания? Вспомните, что мир инвестиций отличается высокой неопределенностью, и использование финансовых теорий, разработанных для мира известного риска, может породить иллюзорную определенность, которую я называю иллюзией индюка.

Финансовые эксперты: боги или шимпанзе?

Управляющий активами одной крупной страховой компании как-то пожаловался мне, что его родственники постоянно задают ему вопрос о том, в какие акции им следует инвестировать свои деньги. «Но я этого не знаю. Да и как я могу это знать? – говорил он. «Но им хочется верить, что я бог». Он честный человек, но другие, менее щепетильные люди всегда рады сыграть на ошибочной вере в их безграничные возможности. В конце каждого года известные финансовые учреждения делают прогнозы курсов валют и курсов акций на следующие 12 месяцев. Затем эти прогнозы обязательно появляются в СМИ. В конце концов, каждый хочет знать, будет следующий год хорошим или плохим и куда лучше вкладывать деньги. Никто не ожидает, что предсказания окажутся идеально точными, но многие полагают, что они будут адекватно отражать общую картину. И главное, не пропустят будущих серьезных подъемов и падений рынка. Насколько же точны предсказания, которые мы слышим каждый год?

Что вырастет: доллар или евро?

Давайте начнем с курсов валют. Каждый, кто переводит деньги из США в Европу или планирует поездку в Старый Свет, был бы рад узнать наилучшую дату для обмена долларов на евро. Компании, экспортирующие за океан товары на миллионы долларов, заинтересованы в этом в еще большей степени. Чтобы удовлетворить это желание, банки во всем мире предсказывают для своих клиентов, каким, по их мнению, будет соотношение между долларом и евро. Следует ли вам полагаться на то, что они говорят? Разумеется. Ведь если бы прогнозы были неточными, то их просто перестали бы делать, так как никто не стал бы платить за них ни цента. Стремясь проверить правильность таких прогнозов, я изучил, насколько точными они оказываются. На рис. 5.1 отражены прогнозы, которые делали в конце года 22 международных банка на протяжении 10 лет{85}. Давайте внимательно посмотрим на них.

Рис. 5.1. Прогнозируемые и реальные соотношения курса доллара к евро

На основе данных из Consensus Economics, 2001–2010

В декабре 2000 г. большинство банков предсказывало, что к концу 2001 г. доллар и евро будут примерно равны по стоимости. Этот прогноз показан крайним слева на рис. 5.1. Среди прочих банков обменный курс один к одному предсказывали Credit Suisse, Bank of Tokyo-Mitsubishi, Royal Bank of Canada, UBS и Deutsche Bank. Однако в действительности в конце 2001 г. евро стоил 0,88 доллара. Каждый банк переоценил курс евро. Исключение – банк Citigroup, прогноз которого был близок к 0,85. Это был первый и последний случай в этом десятилетии, когда Citigroup сделал удачный прогноз. Теперь рассмотрим предсказания на 2002 г. В противовес завышенным оценкам предыдущего года банки единодушно скорректировали свои прогнозы в сторону снижения. И вновь их оценки различались более чем на 20 центов. Но евро пошел вверх, и его курс по отношению к доллару достиг значения 1,05, что оказалось выше, чем предсказывали все банки. Удивленные ростом евро, банки в своих прогнозах на 2003 г. предсказали его дальнейший рост. Но евро вновь рос быстрее, чем ожидалось, и его фактический курс вышел за пределы диапазона предсказываемых значений. То же самое повторилось и в 2004 г. Вслед за этой прочной тенденцией роста последовал шквал прогнозов на повышение, но реальный обменный курс вновь оказался выше, чем могли предположить банки.

Черные точки соответствуют значениям, предсказанным одним из 22 банков, включая Bank of America Merrill Lynch, Bank of Tokyo-Mitsubishi, Barclays Investment Bank, Citigroup, Commerzbank, Credit Suisse, Deutsche Bank, HSBC, JPMorgan Chase, Morgan Stanley и Societe Generale.

В конце 2005 г. каждый из банков прогнозировал дальнейший рост курса евро, следуя прошлогодней тенденции. Но неожиданно евро пошел вниз, а доллар вверх. Ни один банк не предвидел такого изменения. Как и в предшествующие годы, реальный курс оказался за пределами диапазона предсказанных значений. На следующий год банки скорректировали свои прогнозы в сторону снижения курса доллара, снова «предсказывая» сохранение прошлогоднего тренда. Однако евро пошел вверх. На этот раз оценки по крайней мере нескольких банков оказались довольно точными. В 2007 г. евро продолжил свой рост и в результате поднялся выше, чем предсказывал любой из банков. На следующий год предсказанный и фактический курсы совпали – в первый и в последний раз. В заключительные два года евро сначала рос, а затем снижался вопреки средним прогнозам банков, предсказывавших движение курса совершенно в других направлениях.

Эти прогнозы делали не любители, а высокооплачиваемые финансовые аналитики, использовавшие сложные математические модели. Например, у JPMorgan Chase, крупнейшего американского банка по суммарной стоимости активов, ошибка в оценке обменного курса составляла в среднем 30 центов. Все эти эксперты думали одно и то же: следующий год будет похож на нынешний. На протяжении десяти лет они из года в год постоянно предсказывали сохранение прошлогоднего тренда роста или снижения. Более чем в 90 % прогнозов эксперты следовали именно этому правилу. Вы также могли бы это делать. Единственная проблема заключается в самом курсе доллара по отношению к евро, который не следует этой логике. А это означает, что каждое изменение тенденции не будет учитываться в прогнозах.

Предсказания, которые оказываются правильными, за исключением тех случаев, когда нынешний год не похож на предыдущий, порождают ложную определенность, подобную той, что создает подушка безопасности, срабатывающая во всех ситуациях, кроме реальной дорожной аварии.

Почему же тогда руководители крупных компаний по-прежнему платят за эти бесполезные предсказания? Некоторые из них могут не знать реальной картины, потому что банки не публикуют данные, показанные на рис. 5.1. Другие больше заинтересованы не в точных предсказаниях, а в спасении своей шкуры. Если компания понесет убытки из-за резкого изменения обменного курса, менеджер может сказать, что он опирался на прогнозы банков, и таким образом избежит ответственности за финансовые потери. Мы уже наблюдали это прежде: оборонительная позиция при принятии решений, практикуемая индивидами, которые тратят время и деньги на защиту самих себя за чужой счет, в том числе и за счет своих компаний (см. главу 3). Боязнь персональной ответственности способствует созданию рынка бесполезных продуктов, предоставляемых высокооплачиваемыми экспертами.

Куда идет рынок акций?

Давайте начнем с переломного 2008 г., года, когда начался последний кризис. Профессиональные прогнозисты, опрошенные Bloomberg.com, ожидали, что он будет успешным, и средний прогноз предполагал рост рынка на 11 %{86}. Никто не ожидал, что начнется спад. Однако к концу года индекс Standard & Poor снизился на 38 %, и значительная часть мировой экономики лежала в руинах. Предсказания по индексу DAX (немецкий биржевой индекс) в конце 2008 г. были столь же позитивными. Наиболее оптимистичный прогноз сделал дюссельдорфский WGZ Bank, ожидавший роста DAX с 8067 пунктов в конце 2007 г. до 10 350 пунктов к концу 2008 г.{87}. Сходным образом Deutsche Bank предсказывал рост DAX с 8200 до 8600 пунктов. Самый пессимистичный прогноз сделал американский инвестиционный банк Morgan Stanley, предсказавший снижение до 7700 пунктов. К концу 2008 г. DAX понизился до 4810 пунктов. Ни один банк не предвидел такого обвала.

В защиту профессионализма аналитиков кто-то может сказать, что все мы делаем ошибки и что этот случай был единственным, когда биржевые прогнозы оказались столь неточными. Но давайте вернемся еще на один год назад и посмотрим, насколько точно в конце 2006 г. 30 банков предсказали итоговое значение индекса на 2007 г. Эти оценки лежат в диапазоне от 5800 до почти 8000 пунктов. И в этом случае фактическое значение индекса, равное 8067 пунктам, оказалось за рамками предсказанного диапазона. Неспособность банков делать точные предсказания в общем случае не имеет никакого отношения к чрезмерной самоуверенности или осторожности. В этом случае слишком явно выраженный пессимизм, присутствовавший в прогнозах всех 30 банков, сменился год спустя на слишком оптимистичный.

Сейчас можно, конечно, утверждать, что даже если известные банки и делали неверные прогнозы, то все же некоторые из них действовали лучше остальных. Но кто-то всегда предсказывает лучше других, даже если прогнозы делаются с помощью бросания кубиков. Приведенное далее сравнение позволяет увидеть, действительно ли те банки, которые лучше предсказывали поведение DAX, также лучше предсказывали поведение обменного курса. В таблице 5.1 представлены самые точные предсказания индекса DAX за два года до кризиса и предсказания обменного курса доллар – евро, сделанные различными банками. Вспомните, что 2006 г. был одним из немногих, когда предсказания обменного курса были довольно точными.

На момент выхода прогноза DAX составлял около 5400 пунктов, а евро стоил 1,18 доллара. Банк Credit Suisse, лучше всех предсказавший поведение DAX, сделал самый неточный прогноз обменного курса, а банк UBS, сделавший худший прогноз DAX, точнее всех предсказал курс евро к доллару. В целом результаты двух прогнозов были удивительно плохими и никак не связанными между собой. Фактический биржевой индекс вышел далеко за границы предсказанных значений, обменный курс оказался ниже, чем предполагало большинство банков (см. рис. 5.1).

Таблица 5.1. Прогнозы биржевого индекса DAX и курса евро к доллару, сделанные на 2006 г. в конце 2005 г.

Более общий вывод заключается в том, что банковские аналитики недооценивают волатильность рынка акций и обменного курса. Виноваты в этом математические модели, которые они используют. В этих моделях крайне непредсказуемый финансовый рынок представляется таким, как будто его риски предсказуемы. Как следствие, прогнозы неизменно не предвидят значительных подъемов и спадов и оказываются относительно точными, только если на рынке не происходит ничего серьезного – то есть в тех случаях, когда сохраняется прошлогодняя тенденция.

Банковские аналитики и менеджеры отвечают за управление мировыми деньгами. Могут ли они предсказывать поведение обменных курсов и курсов акций? Нет. Но клиенты хотят верить, что они могут это делать, и банки вносят свою лепту в поддержание этой иллюзии.

Каждый может стать гуру финансового рынка

В романе «Простофиля Вильсон» Марк Твен объяснял секрет надежных предсказаний{88}. «Октябрь. Это один из самых опасных месяцев для спекуляций с акциями. Остальные опасные месяцы – июль, январь, сентябрь, апрель, ноябрь, май, март, июнь, декабрь, август и февраль». Немного более тонкий метод заключается в том, чтобы продолжать предсказывать, но не записывать свои прогнозы. Роджер Бэбсон приобрел известность, правильно предсказав крах на фондовой бирже в 1929 г. Но мало кто знает, что он регулярно предсказывал этот крах на протяжении нескольких предыдущих лет{89}. Фокус здесь заключается в том, чтобы предсказывать крах до тех пор, пока он действительно не случится, а затем забыть о всех ранее сделанных ошибочных прогнозах. Элейн Гарцарелли из Lehman Brothers сыграла роль Роджера Бэбсона накануне «черного понедельника» 1987 г. 12 октября она предсказала «близкий коллапс фондового рынка». Через 4 дня он действительно произошел. Названная средствами массовой информации «гуру черного понедельника», она стала одним из самых высокооплачиваемых аналитиков Уолл-стрит. Но предсказание этого краха оказалось ее последним успехом.

Позднее ее прогнозы взлетов и падений рынка сбывались не чаще, чем прогнозы, сделанные с помощью бросания монеты. Те, кто доверил ей управление своими деньгами, испытали весьма болезненное разочарование.

Мораль этой истории заключается в следующем: среди тысяч финансовых экспертов всегда найдется один, который сделает правильное предсказание. Ведь даже сломанные часы дважды в сутки показывают правильное время. Но что, если кто-то оказывается прав несколько раз подряд? Давайте представим 10 тыс. инвестиционных менеджеров, которые дают совет, руководствуясь результатом, полученным при подбрасывании монеты. Через год 5 тыс. из их числа могут утверждать, что заработали деньги, а остальные 5 тыс. – что они понесли убытки. Половина из тех, кто оказался в выигрыше, – 2,5 тыс. человек – могут рассчитывать, что повторят свой успех и в следующем году. И действительно, половина из них – 1,25 тыс. человек – могут утверждать, что их метод сработал 3 года подряд. Простой подсчет показывает, что примерно 10 инвестиционных гуру будут из года в год делать правильные прогнозы на протяжении десяти лет. Трудно противиться искушению приписать такой впечатляющий результат их уникальному пониманию рынка. Говоря словами Нассима Талеба, если бы вы действовали подобным образом, то вас могли бы одурачить только по чистой случайности{90}.

Даже убедившись в ненадежности предсказаний биржевых индексов и курсов валют (см. данные, представленные на рис. 5.1 и в табл. 5.1), вы, вероятно, не захотите смириться с утверждением о том, что опытные профессионалы не намного лучше делают предсказания, чем пресловутый шимпанзе, бросающий дротик. Результаты двух исследований показывают, что шимпанзе, возможно, действует даже более успешно. В первом исследовании группу шведских портфельных менеджеров, брокеров и инвестиционных консультантов просили предсказать поведение 20 акций 20 наиболее крупных компаний (так называемых «голубых фишек»){91}. Им называли две акции одновременно и предлагали выбрать ту, которая больше вырастет в цене через 30 дней. Группе не экспертов фондового рынка давали то же самое задание. Их ответы оказывались правильными и неправильными с равной вероятностью. Однако у профессионалов дела шли еще хуже – они делали правильный прогноз лишь в 40 % случаев. Повторение эксперимента с привлечением других профессионалов и других неспециалистов дало примерно тот же результат.

Почему же профессионалы умудрялись справляться с этим заданием хуже, чем непрофессионалы? Профессионалы, по-видимому, делали свои предсказания, основываясь на специфической информации, о надежности которой они не имели представления. Тем не менее они были убеждены в своих исключительных способностях и в том, что они допустят вдвое меньше промахов, чем непрофессионалы. И непрофессионалы с этим соглашались.

Итак, если бы вы были профессиональным инвестором и делали бы менее точные предсказания, чем ваши клиенты, то могли бы вы стать гуру на финансовом рынке? Еще раз представим себе 10 тыс. профессиональных инвесторов, которые обладают тем же уровнем некомпетентности, что и их шведские коллеги в описанных выше исследованиях. Мы можем ожидать, что по окончании первого года 4 тыс. профессиональных инвесторов получат подтверждение правильности своих предсказаний, а 6 тыс. сделают ошибочные прогнозы. На второй год останется 1,6 тыс. экспертов, которым удалось дать правильные прогнозы 2 года подряд. Через 5 лет остается всего сотня экспертов, которые давали правильные прогнозы из года в год. А одному эксперту удастся сделать безошибочные предсказания 10 лет подряд. Все, что вам нужно, – это иметь большое количество некомпетентных экспертов, так как несколько человек из их числа в конце концов продемонстрируют феноменально точные прогнозы.

Как превзойти доходность портфеля нобелевского лауреата

Я верю в действенность простых правил в нашем реальном неупорядоченном мире. Они не всегда могут помочь, но первый вопрос тем не менее должен звучать так: можем ли мы найти простое решение сложной задачи? Но этот вопрос задается редко. Мы непроизвольно ищем сначала сложные решения, а затем, если они не работают, то усложняем их еще больше. То же самое происходит и с инвестициями. В условиях, сложившихся после кризиса, который не смогли предсказать даже специалисты, простые практические правила являются полезной альтернативой. Давайте рассмотрим сложную проблему, с которой сталкиваются многие из нас. Предположим, что у вас есть кругленькая сумма, и вы хотите ее инвестировать. Вы не желаете класть все яйца в одну корзину и рассматриваете акции разных компаний. Вы хотите диверсифицировать инвестиции. Но как это лучше сделать?

Гарри Марковиц получил Нобелевскую премию по экономике за решение этой задачи.

Его решение получило название портфеля со средним отклонением. Портфель максимизирует доход (среднее) для данного риска или минимизирует риск (дисперсию) для данной доходности. Многие банки полагаются на этот и сходные с ним методы инвестирования и не советуют клиентам полагаться на свою интуицию.

Но когда Марковиц инвестировал собственные пенсионные накопления, он не использовал свой метод, принесший ему Нобелевскую премию. Вместо этого он применял простое правило, получившее название 1/N:

Распределяйте ваши деньги поровну между N-фондами.

Почему он полагался на интуицию, а не на сухие цифры? В одном из интервью Марковиц признался, что не хотел в будущем о чем-либо сожалеть: «Я подумал: «Если рынок пойдет вверх, а мой портфель нет, то я почувствую себя глупцом. А если рынок пойдет вниз, а вместе с ним подешевеет и мой портфель, то я все равно почувствую себя глупцом». Поэтому шансы были 50 на 50»{92}. И он поступил так, как поступают многие инвесторы: просто. А правило 1/N – не только простое, оно позволяет провести диверсификацию в самом чистом виде.

Насколько хорошим является это правило? В одном исследовании оно сравнивалось с методом составления портфеля на основе метода среднего и дисперсии и с десятком других сложных методов инвестирования. Были проанализированы семь ситуаций, включая и инвестирование в 10 американских отраслевых фондов{93}. Метод среднего и дисперсии требовал данных о поведении акций за 10 лет, а для метода 1/N подобные данные вообще были не нужны. Каким же оказался результат? В шести из семи тестов метод 1/N получал более высокие оценки по основным критериям эффективности. Более того, ни один из других 12 сложных методов не демонстрировал устойчивого преимущества в предсказании будущих курсов акций.

Значит ли это, что метод, разработанный нобелевским лауреатом, бесполезен? Нет. Он оптимален в идеальном мире известных рисков, но не обязательно оказывается таковым в неопределенном мире фондового рынка, в котором так много неизвестных факторов. Для применения такого сложного метода нам нужно оценить большое количество параметров, основываясь на предыдущих данных. Однако, как мы уже видели, 10 лет – это слишком короткий срок для получения надежных оценок. Допустим, вы инвестировали в 15 фондов. Данные о курсах акций за сколько лет потребуются вам, чтобы метод среднего и дисперсии наконец-то превзошел метод 1/N? Компьютерное моделирование дает следующий ответ: около пятисот лет!

Это означает, что в 2500 г. инвесторы смогут отказаться от простого правила в пользу сложной математической модели среднего и дисперсии и надеяться оказаться в выигрыше. Но так будет, если только сохранятся те же самые акции и тот же самый рынок.

Понимают ли банки пределы оптимизации в неопределенном мире? Несколько лет тому назад мой интернет-банк рассылал своим клиентам письмо такого содержания:

Стратегия успешных инвестиций, разработанная нобелевским лауреатом!

Вам известно имя Гарри Марковица? Нет? Тогда знайте: он был удостоен Нобелевской премии по экономике за 1990 г. На основе своей теории портфельного инвестирования он доказал, что правильная оценка курсов акций может существенно оптимизировать соотношение между доходностью и риском портфеля.

Такова эффективность этой теории. Однако портфели большинства инвесторов выглядят иначе. Так как они часто составляются произвольным, бессистемным способом, то имеется высокая потребность в их оптимизации.

Далее в письме объяснялось, что банк использует портфель, составленный методом среднего и дисперсии, и высказывалось предостережение не полагаться на интуитивные методы. Банк не понимал одного: он разослал эти письма на пятьсот лет раньше, чем следовало.

«Я сам могу это делать!»

Несколько лет назад я выступал с докладом на конференции Morningstar Investment. Там я подробно описал, когда и почему простые правила имеют преимущества перед сложными стратегиями{94}. Метод среднего и дисперсии, как и другие подобные модели, хороши, когда риски точно известны, например, когда такие модели должны «предсказывать» прошлое. Но для предсказания будущего они не обязательно будут лучшими, так как в этом их могут превзойти простые правила. После доклада меня и двух известных финансовых аналитиков снова пригласили на сцену. Аудитория, состоявшая из нескольких сотен наиболее ценных клиентов, с любопытством ожидала их реакции на мой доклад. Как и я сам. Ведущий обратился к первому аналитику:

«Вы только что услышали утверждения профессора Гигеренцера о том, что в неопределенном мире простые практические правила часто могут работать лучше, чем методы оптимизации. Так как вы являетесь известным сторонником сложных методов инвестирования, то что бы вы сказали по этому поводу?»

Все с нетерпением ожидали увидеть, чья кровь сейчас прольется.

«Я должен признаться, – сказал аналитик, – что я также часто полагаюсь на метод 1/N».

Я был удивлен тем, как быстро этот аналитик поменял курс, когда почувствовал опасность.

Позднее ко мне подошел начальник инвестиционного отдела крупной международной страховой компании и сказал, что хотел бы проверить, как его компания делает инвестиции. Через 3 недели он появился в моем кабинете со своим помощником.

«Я проанализировал, как мы осуществляли инвестирование, начиная с 1969 г. Я сравнил метод 1/N с нашими фактическими инвестиционными стратегиями. Мы заработали бы больше денег, если бы использовали это простое практическое правило».

Но затем последовало главное.

«Я убедился, что простое правило лучше. Но как объяснить это нашим клиентам? Ведь каждый из них может сказать: “Я сам могу это делать!”»

Я заверил его, сказав, что и в этом случае остается немало открытых вопросов, например, насколько большим должно быть N, какие акции использовать, когда и как их сбалансировать и, что самое главное, когда и где метод 1/N оказывается успешной стратегией.

Главный вывод из этой истории состоит в том, что в мире риска, который соответствует математическим предположениям портфеля, составленного методом среднего и дисперсии, сложные расчеты имеют смысл. Но в реальном мире инвестиций простые интуитивные правила могут оказаться намного полезнее. Как и во многих других областях, отличающихся высокой неопределенностью.

Меньше значит больше: правило Эйнштейна

За счет чего же простое практическое правило может превзойти метод инвестирования, предложенный нобелевским лауреатом?

Может быть, это была простая случайность? Нет. Существует математическая теория, объясняющая нам, почему и когда простое правило оказывается лучше. Оно называется дилеммой смещения и дисперсии. Чтобы каждый читатель, даже без специальной математической подготовки, смог понять следующее сложное, но важное объяснение, некоторые математические детали будут мною опущены{95}. Суть теории выражена в идее, приписываемой Альберту Эйнштейну:

Все должно быть сделано настолько простым, насколько это возможно, но не проще.

То, насколько допустимо упрощение, зависит от трех факторов. Во-первых, чем выше неопределенность, тем больше мы должны стремиться к ее упрощению. Чем меньше неопределенность, тем более сложной она может быть. Рынок акций отличается высокой неопределенностью в том смысле, что он крайне непредсказуем. Это говорит в пользу таких простых методов, как 1/N. Во-вторых, чем больше имеется альтернатив, тем больше мы должны их упрощать, чем их меньше, тем более сложными они могут быть. Это объясняется тем, что сложные методы требуют оценки факторов риска, а чем больше альтернатив, тем больше факторов требуется оценивать, что повышает число ошибок оценки. В то же время на результаты использования метода 1/N увеличение числа альтернатив не оказывает влияния, потому что этот метод не требует оценки прошлых данных. В-третьих, чем больше имеется прошлых данных, тем это выгоднее для сложных методов. Вот почему расчетные прогнозы Марковица оправдываются при наличии данных о курсах акций за 500 лет, о чем говорилось выше. Здесь совместно действует несколько факторов: если имеется всего 25, а не 50 альтернатив, то тогда потребуются данные о курсах акций только приблизительно за 260 лет. Таким образом, все это помогает понять, когда меньше значит больше и в какой степени следует прибегать к упрощению.

Принимая во внимание вышеизложенное, можно понять, в каком трудном положении оказываются прогнозисты, учитывающие дилемму смещения и дисперсии. Когда мы используем конкретный метод предсказания, то различие между предсказанным и истинным результатом (который мы не можем знать заранее) называется смещением. В неопределенном мире смещение неизбежно (за исключением случаев счастливых совпадений). Но есть и второй тип ошибки, называемый дисперсией. В отличие от метода 1/N сложные методы используют наблюдения, полученные в прошлом, для предсказания будущего. Эти предсказания будут зависеть от конкретной выборки наблюдений и, следовательно, могут быть нестабильными. Эта неустойчивость (разброс этих предсказаний вокруг их среднего значения) называется дисперсией. Таким образом, чем сложнее метод, тем больше факторов нужно оценивать и тем выше величина ошибки вследствие дисперсии. Метод 1/N всегда рекомендует одно и то же – а это означает, что он не использует никаких данных о прошлых инвестициях. Поэтому при его применении на результаты не влияет дисперсия данных. Если количество данных очень велико, например, если они собраны за 500 лет, то неустойчивость снижается настолько, что сложность наконец-то начинает окупаться.

Теперь становится понятнее, в каких случаях и почему использование сложных методов приводит к тому, что предсказания будут хуже. Это происходит, когда наблюдается слишком большая дисперсия. Правило Эйнштейна позволяет понять, что в неопределенном мире меньше может означать больше.

Стремитесь стать богатыми

Давайте обратим взгляды на прекрасную Австрию. В годы процветания, когда система социального обеспечения заботилась обо всех, и о богатых, и о бедных, австрийцам не нужно было беспокоиться о своих пенсиях. Однако в 2003 г., когда будущее стало выглядеть менее радужным, австрийцев стали поощрять отчислять деньги на специальные счета в соответствии с субсидируемыми государством индивидуальными пенсионными планами. По всей стране, от Вены до Зальцбурга, банки принялись рекламировать эти планы. К концу 2004 г. 410 тыс. австрийцев (из общего населения в 8 млн человек) уже участвовали в этой программе, предполагающей ежемесячное или ежегодное внесение определенной суммы на специальный счет вплоть до выхода на пенсию.

Банк выплачивает переменный процентный доход, а государство – страховую премию. Никакой прибыли не гарантируется, но к моменту выхода на пенсию каждый получает хотя бы то, что он внес на пенсионный счет, плюс страховую премию без поправки на инфляцию.

Но в рекламных бюджетах банков не предусматривалось распространение этих неопровержимых фактов. Напротив, рекламные кампании были направлены на то, чтобы выдавать желаемое за действительное. Один банк просто заявил своим клиентам: стремитесь стать богатыми! Рекламные щиты по всей стране возвещали о выплате больших «девяти процентов». В годы, когда процентные ставки низкие, 9 % годовых выглядят чем-то фантастическим, причем не только в Австрии. Насколько же щедра общественная система, при которой банки и государство вкладывают средства в процветание своих граждан! Но оказалось, что 9 % – это не процентная ставка, а премия. Премия начисляется раз в год в размере 9 % от суммы, внесенной в текущем году на пенсионный счет. Например, человек, ежегодно вносящий на пенсионный счет по 1000 евро, получает в год 90 евро в виде премии. Вопрос о том, что будет начислять банк, остается открытым: гарантии распространяются только на внесенные суммы и на начисленные на них премии. Через 30 лет итоговая сумма накоплений составит 30 тыс. евро плюс премия в размере 2,7 тыс. евро. Но не на это рассчитывали австрийцы, когда читали рекламу на билбордах. Исследование показало, что многие граждане, решившие участвовать в этой пенсионной программе, надеялись получать фиксированные 9 % годовых.

Были ли эти люди жертвами своего желания принимать желаемое за действительное или жертвами своих консультантов? Насколько честно и понятно объясняли банкиры, что значат эти 9 %?

Чтобы ответить на этот вопрос, одна из моих коллег провела тайное исследование. Анна, которой в то время было 25 лет, посетила 10 разных банков в австрийском городе Клагенфурте{96}. Во время десяти консультаций, проводившихся один на один, она просила работника банка рассказать ей о субсидируемых государством пенсионных планах. Все они рекомендовали ей участвовать в этой программе. Затем она задавала каждому консультанту главный вопрос: являются ли 9 % процентной ставкой? Три консультанта (первый, третий и седьмой) дали неверный утвердительный ответ. После первоначального правильного отрицательного ответа пятый консультант изменил свое мнение и сказал, что 9 % – это процентная ставка (рис. 5.2). Три консультанта попытались рассчитать, насколько больше денег получила бы Анна, если бы она участвовала в пенсионной программе, а не просто положила деньги на депозит под обычные 2–3 %. Каждый оказывался в полной растерянности, когда расчеты показывали совсем не то, что он говорил. Степень смущения консультантов указывала на то, что они не лгали преднамеренно, а просто не понимали условий соглашения. 4 консультанта (2, 4, 9 и 10-й) дали правильный ответ, но второй консультант назвал высокую, но иллюзорную процентную ставку, чтобы пенсионный план выглядел более привлекательным.

Рис. 5.2. Варианты ответов консультантов австрийских банков на один и тот же вопрос: «9 % – это процентный доход?»

Источник: Vitouch О. et al., 2007

Что было общим у всех этих консультантов, так это стремление убедить Анну стать участницей программы. Каждый из них представлял это решение как разумную альтернативу. Однако процентные ставки, о которых с уверенностью говорили консультанты, были фикцией. Многие люди, присоединившиеся к программе, пытались выйти из нее, так как, не получая от банков практически никакого процентного дохода, они опасались в конце концов получить лишь то, что перечисляли на пенсионный счет, плюс умеренную премию. В худшем случае клиенты могли бы получить всего 109 % от той суммы, что они перечисляли банкам в течение 30 лет. Все, что могло бы добавиться к накопленной сумме, – это процентный доход, начисляемый по скромной ставке менее 1 % годовых.

Некоторые консультанты австрийских банков не имели понятия о том, о чем они говорили. Но в этом они не были одиноки. Незнание основ финансовой деятельности является, по-видимому, международным феноменом. В одном исследовании американских портфельных менеджеров и других профессионалов в области инвестиций, работающих с инвестиционными компаниями и крупными банками или собирающимися сделать карьеру в сфере финансового инжиниринга, просили определить волатильность конкретной акции{97}. Если цена акции подвержена резким изменениям, то она имеет высокую волатильность. Если цена акции практически никогда не изменяется, то она имеет низкую волатильность. Каждая акция имеет свою волатильность, выражаемую определенным числом. Только трое из восьмидесяти семи респондентов смогли назвать правильное значение волатильности, а большинство ее недооценили.

Теперь давайте снова вернемся к австрийским банкам. Их билборды с «9 %» и финансовые консультанты эксплуатировали тот факт, что очень немногие люди задавали важнейший вопрос: 9 % чего? Как уже отмечалось в главе 1, этот вопрос имеет важнейшее значение с точки зрения рисковой грамотности. Девять процентов не всегда больше одного процента.

Основа всех простых практических правил: доверие

Вместо того чтобы задавать вопросы, многие люди полагаются на простое социальное правило, позволяющее преуспевать в жизни: они доверяют. Доверяют политикам. Доверяют руководителям. Доверяют своему врачу. Большинство клиентов банков строят отношения со своими финансовыми консультантами по той же схеме, что и со своими врачами. Сначала они устанавливают отношения доверия или недоверия, а затем следуют советам вызывающих доверие консультантов. Лишь немногие из нас проверяют, разбираются ли те, кто их консультирует, в том, о чем они говорят. Когда клиентов итальянского банка спрашивали, что заставляет их доверять своему консультанту, две трети из них поставили на первое место личные отношения и только одна треть – компетентность консультанта{98}. Доверие обычно основывается на внешних сигналах, подаваемых консультантом: слушает ли он клиента, улыбается ли ему и поддерживает ли с ним зрительный контакт. Если да, то клиенты, как правило, инвестируют туда, куда указывает им консультант, а остальное время дорогостоящей консультации посвящают недолгой приятной беседе. Фактически 40 % клиентов итальянских банков признались, что они тратят менее часа в месяц на решение вопросов страхования и инвестиций. И не потому, что у них нет времени: в среднем итальянцы проводят около ста часов в месяц перед телевизором. Так происходит потому, что они полагаются на простое инвестиционное правило:

Доверяйте вашему банкиру.

Подобно любой стратегии, простой или сложной, стратегия доверия не является ни плохой, ни хорошей. Все зависит от внешнего окружения. В данном случае доверять имеет смысл, только если ваш банкир:

1) хорошо знает предлагаемые финансовые продукты;

2) отсутствует конфликт интересов.

Первое условие имеет отношение к доверию компетентности, второе – к доверию мотивации. История с пенсионными планами в Австрии показывает, что компетентность – не настолько распространенное качество, как думают многие. Но вы не сможете ее оценить, если просто доверитесь дружелюбной улыбке. Поэтому вам следует задать несколько вопросов, как это делала Анна.

Выявить конфликт интересов может оказаться намного труднее. Когда клиенты разговаривают с банковским консультантом, многие полагают, что получаемый ими совет полностью соответствует их интересам. Однако обычно консультантов еженедельно инструктируют продавать те финансовые продукты, на которых банк зарабатывает самые высокие комиссионные, а помимо этого консультанты могут получать за эти продажи дополнительные премии. Вспомните, что все австрийские консультанты рекомендовали пенсионный продукт «9 %», даже не всегда понимая, в чем его суть. Продукт, наиболее привлекательный для банка, вероятнее всего, не будет наилучшим для клиента. Если бы консультант действовал исключительно в интересах клиента, то банк мог бы потерять деньги, и по этой причине альтруистически настроенные банковские консультанты обычно быстро оказываются на улице. Конфликты интересов скорее правило, а не исключение. Они – неотъемлемая часть системы, и клиентам необходимо это понимать. Вам необходимо овладеть основами финансовой грамотности, если вы не хотите, чтобы вас раз за разом обводили вокруг пальца.

Мистика денег

Когда выступающий использует термины и профессиональную лексику, непонятные слушателям, всегда найдется несколько человек, на кого это производит впечатление. Я знаю авторов, которые даже не пытаются писать внятно, потому что, по их убеждению, в противном случае читатели будут считать их недостаточно умными. Подобным образом многие клиенты банков попадаются на удочку финансовой мистики. В то время как малопонятные тексты не обязательно доведут вас до беды, малопонятные финансовые продукты легко могут это сделать. Именно сложные финансовые инструменты, такие как кредитные дефолтные свопы[13], были одной из причин финансового кризиса.

Еще в 2003 г. Уоррен Баффет называл такие продукты «оружием массового уничтожения»{99}. Практически никто – от домовладельцев до финансовых институтов и рейтинговых агентств – не понимал или не хотел понять глобальных последствий их появления. Рейтинговые агентства оценивали Lehman весьма высоко до тех пор, пока он не рухнул. Исполнительный директор Morgan Stanley, по-видимому, не понимал, что происходит, как и многие банкиры во всем мире{100}. Вечно занятые политики понимали еще меньше, а аудиторские компании не проясняли картину или просто преследовали собственные интересы. Инвестиционные консультанты агрессивно продавали сертификаты, убеждая людей отказываться от более надежных, но низкодоходных сберегательных вкладов.

Бывший председатель Федеральной резервной системы Алан Гринспен, до финансового краха превозносивший выгоды ослабления государственного регулирования, честно признавал: «Те из нас, кто рассчитывал на личную заинтересованность кредитных учреждений в защите собственности акционеров, в том числе и я, находятся в состоянии глубочайшего разочарования»{101}.

Таким образом, сложные ситуации, подобные финансовым кризисам, часто создаются сложными продуктами, а не решаются ими. А тот, кто продает эти продукты, может рассчитывать на то, что на потенциальных покупателей они произведут огромное впечатление или, по крайней мере, покупатели не осмелятся признаться в своем непонимании того, что им предлагают. Некоторые рекламные проспекты могут насчитывать сотни страниц, часть из которых напечатана мелким шрифтом. Но против этой болезни есть простое средство, которое, впрочем, требует признания собственного невежества:

Не покупайте финансовые продукты, которые вы не понимаете.

Если бы американцы следовали этому правилу, то немногие из них лишились бы значительной части своих пенсионных накоплений. Если бы на него полагались европейские банкиры, то они не стали бы покупать бросовые ценные бумаги, и финансовый кризис оказался бы не таким глубоким. Одна женщина, занимающая руководящую должность в крупной компании, однажды рассказала мне, что она в течение многих лет не решалась признаться в том, что не понимает некоторые виды инвестиционных бумаг, опасаясь выглядеть глупой. Теперь, усвоив этот урок, она находит в себе смелость защищать себя от «финансового оружия массового поражения». Когда кто-то предлагает ей вариант инвестирования, она отвечает: «У вас есть 15 минут, чтобы объяснить, как он работает. Если я этого не пойму, то я не буду его покупать». Простое правило, подобное этому, способно ослабить глобальное распространение вреда.

Отметьте, что это правило не тождественно простому неприятию риска. Помещение всех наших денег на сберегательный счет, практически не приносящий дохода, или их вложение в государственные облигации может быть надежным делом, но не более того. Мудрый инвестор будет диверсифицировать свои инвестиции и вкладываться в акции – но не тем сложным и непонятным способом, который выдумали крупные банки и компании с Уолл-стрит. Всегда следует помнить о том, что прозрачность обязательно помогает создавать более безопасный мир, а неоправданная сложность может стать причиной серьезной неудачи.

Безопасные инвестиции: действуйте проще

Как отмечалось ранее, сложность финансовых инструментов, изобретенных в последние десятилетия, стала одной из тех причин, из-за которых так много людей потеряли так много денег. Некоторые эксперты из финансовой «башни из слоновой кости» имеют корыстный интерес в продвижении новых инвестиционных схем, непонятных обычным людям. Пол Волкер, бывший председатель ФРС, не согласен с утверждениями о том, что «финансовая мотивация» необходима для здоровья экономики. По его мнению, «единственной полезной банковской инновацией было изобретение банкоматов»{102}.

Однако постоянное стремление к определенности может заставить людей бросаться в другую крайность и проявлять чрезмерное неприятие рисков, неизбежных при финансовых инвестициях. Одно из исследований показало, что клиенты итальянского банка ассоциировали риск преимущественно с негативными терминами. Чаще всего слово «риск» ассоциировалось у них с убытками, акциями, инвестициями, страхом, опасностью, аргентинскими облигациями и банкротством (именно в таком порядке){103}. То, что риски являются также и возможностями, не имело для них большого значения. Такие ассоциации отражали их стиль принятия решений. Когда банковский консультант предлагал вариант инвестирования этим клиентам итальянского банка, большинство из них задавало только два вопроса, связанные с неприятием риска: «Это надежно? А я могу забрать свои деньги досрочно?» Но в этих вопросах мало смысла. Нет безопасных инвестиций, просто одни более надежны, чем другие. А что касается досрочного изъятия, то единственный вопрос заключается в том, какой ценой можно это сделать.

Что представляют собой простые, прозрачные стратегии инвестирования ваших денег? Вот несколько советов тем, кто хочет себя обезопасить:

• Одна треть – в акции, одна треть – в облигации и одна треть – в недвижимость. Это правило 1/N, о котором говорилось ранее. В данном варианте оно предполагает распределение ваших средств в равных долях между акциями, облигациями и недвижимостью.

• Откладывайте 20 %, тратьте 80 %. Откладывать деньги – это не значит прятать их под подушку, это значит инвестировать их в будущее.

• Диверсифицируйте настолько широко, насколько сможете, – шире, чем посоветуют вам эксперты{104}.

Ни одно из этих правил не бывает лучшим всегда, но они задают ориентиры и защищают вас от больших убытков на тот случай, если вы захотите положить все яйца в одну корзину. Крайне важно самому думать о своих деньгах. Как отмечалось ранее, ваших банковских консультантов, вероятно, еженедельно инструктирует их начальство, указывая им, сколько полисов страхования, сертификатов и других финансовых продуктов они должны продавать. Когда задание по одному продукту выполнено, следующему клиенту – которым можете оказаться вы – стараются продать то, что еще не продано в требуемом количестве, независимо от того, нужен вам этот продукт или нет. Здесь нет вины ваших банковских консультантов – у них нет иного выбора, если они не хотят оказаться на улице. Важно понимать, что ваш консультант не всегда рекомендует то, что лучше всего подходит вам.

Глава 6

Лидерство и интуиция

Интуитивный разум – это священный дар, а рациональный разум – это верный слуга. Мы построили общество, где чтят слугу, но забыли о даре.

Приписывается Альберту Эйнштейну

Мы находились в небольшом лекционном зале с красными плюшевыми креслами, канделябрами и уютным камином. Я только что закончил лекцию о роли «внутреннего чутья» или интуиции в бизнесе, и наступило время дискуссии. Хозяин, глава одной крупной компании, заговорил первым:

«Я помню, как однажды мы, пять членов совета директоров нашего банка, оказались вовлечены в страстную дискуссию. Следует ли нам продолжать делать шаги в направлении планируемого слияния с глобальной кредитной группой или нет? Уже ближе к утру один из присутствовавших заметил, что у него нехорошее предчувствие. Мы попросили его объяснить, в чем дело. Он не смог сказать ничего конкретного, но затем все же назвал несколько причин. Мы в пух и прах разбили его аргументы, проголосовали за слияние и потерпели неудачу».

Он сделал паузу. Присутствующие – 24 предпринимателя с женами, самые лучшие клиенты банка, с любопытством ожидали услышать мораль этой истории.

«Теперь, – продолжал он, – я кое-что понял. Если у кого-то имеется дурное предчувствие, то нет смысла спрашивать, почему оно возникло. Мы все равно ничего не поймем. Нам нужно задать другой вопрос – и не ему. Нам нужно спросить себя, является ли он тем из нас, кто лучше других знает этот вопрос. Если ответ будет утвердительным, то тогда мы не станем дальше расспрашивать и поищем другой объект инвестирования».

Я уже читал эту лекцию другой группе клиентов банка, и этот топ-менеджер знал, что представляет собой определение интуиции. Как отмечалось ранее, интуиция, или «внутреннее чутье», позволяет получить суждение: 1) которое быстро возникает у нас в голове, 2) основополагающие мотивы которого мы не осознаем в полной мере, 3) настолько сильное, что мы можем предпринять на его основе какие-то действия.

Наличие интуиции означает, что индивид чувствует, что ему следует делать, хотя и не может объяснить почему. Мы знаем больше, чем можем выразить словами. Интуиция не является ни капризом, ни шестым чувством, она скорее представляет собой разновидность подсознательного разума. По определению, человек не может знать причин предчувствия и может изобрести какую-то причину постфактум, если вы будете настаивать. Воспринимать интуицию серьезно – значит уважать тот факт, что она является разновидностью знания, которое человек не может выразить словами. Если у человека с большим опытом возникает плохое предчувствие, не спрашивайте у него, чем оно вызвано.

Действительно ли руководители принимают хорошие решения?

Несколько лет тому назад Билефельдский университет в Германии пригласил двух владельцев компаний и двух ученых на престижную конференцию, организованную факультетами экономики и бизнеса. Один из присутствовавших предпринимателей создал процветающий бизнес по строительству гаражей, а другой владел компанией, производившей оборудование для пекарен. Приглашенными учеными были Рейнхард Зельтен, единственный в Германии лауреат Нобелевской премии по экономике, и я. Аудитория предвкушала острую дискуссию между нами – теоретиками и практиками. Но их ожидал сюрприз. Мы с Зельтеном рекомендовали убрать кое-что из учебных планов факультета бизнеса и начать учить студентов принимать успешные решения в неопределенном мире{105}. Несмотря на возражения преподавателей, предпочитавших и дальше излагать элегантные математические теории, предприниматели поддержали наше предложение давать студентам актуальные и полезные знания. По их мнению, многое из того, что им читали на курсах по подготовке к получению диплома МВА, не имеет большой практической ценности. Они заработали свои состояния благодаря тому, что доверяли своему внутреннему чутью, которое обычно их не подводило. Но в процессе их обучения если что-то и говорилось об интуиции, то исключительно в пренебрежительной манере.

Чтобы выяснить, насколько часто руководители прислушиваются к тому, что говорит им их интуиция, я опросил менеджеров и топ-менеджеров нескольких крупных компаний. Одной из этих компаний был международный провайдер высокотехнологичных услуг, у которого возникли проблемы, связанные с медленным принятием решений, как внутри компании, так и при работе с клиентами.

При содействии руководителя компании, пользовавшегося доверием подчиненных, я выяснял, насколько часто эти менеджеры доверяли внутреннему чутью при принятии профессиональных решений, как индивидуальных, так и групповых. Отметьте еще раз, что внутреннее чутье – это не каприз и не шестое чувство. На руководителя нередко сваливается огромный объем информации, часть которой может быть противоречивой, часть – сомнительной с точки зрения надежности, а часть – вообще непонятно откуда взятой. Но, несмотря на избыток имеющихся данных, не существует алгоритма расчета наилучшего решения. В такой ситуации опытный руководитель может просто почувствовать, какое действие окажется наилучшим – благодаря своей интуиции. По определению, причины такого чутья коренятся в подсознании. Но как часто опрошенные нами руководители доверяли своему внутреннему чутью?

Мы добились того, чтобы опрошенные руководители представляли все уровни иерархии: среди них были менеджеры среднего звена, начальники отделов, руководители отделений и члены правления компаний. 32 руководителя сразу же согласились встретиться с нами, не ожидая повторной просьбы о встрече, что указывало на важность, которую они придавали этому вопросу. При личной беседе мы знакомили всех менеджеров с определением «внутреннего чутья» и выясняли, как часто они полагаются на него при принятии важных профессиональных решений.

Рис. 6.1. Доля руководителей, принимающих интуитивные решения

Ни один из руководителей не сказал, что он никогда не принимал интуитивных решений (рис. 6.1, верхняя панель). Но в то же время ни один из них не заявил, что постоянно принимает решения, прислушиваясь к своей интуиции. Большинство опрошенных, находящихся на разных иерархических уровнях, от рядовых менеджеров до членов правления, отвечали, что они полагаются на внутреннее чутье в 50 % случаев. Это удивительно высокий показатель. Но те же самые руководители никогда не признавались в этом публично. Что удерживало руководителей от того, чтобы следовать своему внутреннему чутью? В ответ на этот вопрос они снова и снова называли три основных причины:

1) Рациональное объяснение ожидаемо, интуитивное нет. Как объяснил один шестидесятилетний руководитель: «Совершенно очевидно, что приходится оправдываться, если решение не основывается на фактах на 200 %». Другой менеджер заявил: «Мы – высокотехнологичная компания, и наше руководство ожидает от нас цифр и фактов». А третий признался: «Мне нужно объяснять свое решение после того, как я его принимаю».

2) Групповое принятие решений вступает в конфликт с интуицией. Многие решения принимаются различными комиссиями коллективно, и они должны быть публично обоснованы. Руководителям часто бывает трудно признаться, что они «прислушиваются к своему внутреннему чутью», и убедить других согласиться с их решением.

3) Глубокая обеспокоенность может быть вызвана тем, что не рассмотрены все факты. Некоторые руководители отмечали, что из опасения пропустить что-то важное они продолжают поиск все новых фактов вместо того, чтобы просто принять решение. В отличие от тех, кто ощущают необходимость давать рациональные объяснения постфактум, эти руководители не прислушиваются к внутреннему чутью в первую очередь. Как откровенно признался один из них: «Я мало доверяю своим внутренним ощущениям».

Является ли поведение этих руководителей необычным? Во время второго опроса я спрашивал у пятидесяти топ-менеджеров и членов правления крупной автомобилестроительной фирмы, в числе которых было немало инженеров: «Подумайте о десяти последних профессиональных решениях, в принятии которых вы участвовали. Сколько таких решений было принято интуитивно?» И вновь никто не сказал «ни одного» (рис. 6.1, нижняя панель). Ни один из них также не заявил, что полагается на интуицию лишь время от времени. Зато большинство (76 %) ответило, что поступают так в большинстве случаев. Среди них оказались пять руководителей, заявивших, что они всегда принимают решения, прислушиваясь к интуиции.

По сравнению с ответами, полученными у провайдера высокотехнологичных услуг, более высокое количество опрошенных руководителей, ответивших, что они принимают интуитивные решения, вероятно, было обусловлено тем фактом, что участники опроса относились к двум высшим уровням управленческой иерархии.

Результаты моих обследований менеджеров показывают, что чем более высокое место они занимают на иерархической лестнице, тем больше они полагаются на интуицию. Однако большинство менеджеров заявило, что, когда им требовалось обосновывать свои решения перед третьими лицами, они скрывали роль своей интуиции и искали задним числом объяснения, подкрепляя их фактами. Часто недовольство менеджеров вызывает то обстоятельство, что предприятия бизнеса проявляют нулевую терпимость к ошибкам, и поэтому менеджеры крупных фирм стремятся к тому, чтобы их фирма не узнала об ошибках от них самих, если ошибки все же будут допущены. Разговоры об интуиции могут считаться допустимыми при подборе, обучении и обследовании персонала, вне этих ситуаций на эту тему наложено табу.

Скрывайте свою интуицию и причиняйте вред вашей компании

По иронии судьбы, несмотря на то что интуитивные решения в бизнесе принимаются довольно часто, в университетах будущим менеджерам не рассказывают об интуиции практически ничего. Напротив, большинство из них обучают тому, что существует только один рациональный способ принятия решений, а именно старая добрая теория принятия решений. Эта теория требует от них делать невозможное: определять все имеющиеся альтернативы, все их результаты, умножать полезность каждого результата на его вероятность и выбирать альтернативу с наивысшей ожидаемой полезностью. Проблема заключается в том, что реальный мир бизнеса не живет по таким законам. Хорошо развитая интуиция крайне необходима. Несмотря на это, студентов, по-видимому, учат тому, что интуитивные суждения, подобно зрительным иллюзиям, вводят в заблуждение. А позднее, после того как эти бывшие студенты предпримут в рабочих условиях какое-то действие под влиянием интуиции, они чувствуют себя обязанными скрывать, что они так поступили.

Несмотря на то что половина профессиональных решений в крупных компаниях принимаются интуитивно, если менеджер публично признается, что он прислушался к своему внутреннему чутью, то это будет выглядеть не очень хорошо. В нашем обществе интуиция вызывает подозрение. Именно поэтому менеджеры обычно скрывают свою интуицию или даже перестают прислушиваться к ее голосу. Я наблюдал два способа утаивания интуитивных решений или полного отказа от них:

1) Придумать причины постфактум. Руководитель интуитивно находит привлекательную альтернативу, но боится признаться, что вышел на нее именно таким образом. Поэтому он просит пользующегося его доверием сотрудника потратить две недели на поиск обоснований этой альтернативы постфактум. Поиск рациональных обоснований постфактум требует немалых затрат времени, денег и иных ресурсов компании. Другая возможность заключается в привлечении консалтинговой фирмы. Она предоставит двухсотстраничный документ с анализом причин принятия интуитивного решения – разумеется, без всякого упоминания об интуиции. Обе тактики в конечном счете обусловлены нежеланием руководителя брать на себя персональную ответственность, которая подразумевается при принятии интуитивного решения.

2) Оборонительная позиция при принятии решений. Стратегия здесь заключается в том, чтобы отказаться от наилучшего варианта, потому что его не удастся обосновать в том случае, если что-то пойдет не так, и отдать предпочтение второму или даже третьему из лучших вариантов. Например, один менеджер как-то рассказал мне, что у него было хорошее интуитивное решение, касающееся выхода на зарубежный рынок с новым продуктом. Но, поскольку он не мог объяснить, почему это нужно сделать, он вместе с остальными менеджерами проголосовал против того, что сам считал наилучшей альтернативой. И вновь в данном случае преобладало соображение защитить себя, на этот раз за счет того, что не было выбрано наилучшее решение для компании. Такая стратегия, вероятно, стоит фирме дороже, чем стратегия поиска обоснований решения постфактум из-за последствий выбора второго наилучшего способа действий.

Оборонительная позиция во время принятия решения не является признаком сильного руководства и позитивной культуры ошибок. Как часто принимаются оборонительные решения? Давайте снова обратимся к руководителям уже известной нам международной фирмы по предоставлению высокотехнологичных услуг. Я спрашивал их, как часто они предпочитают выбирать второй вариант, чтобы защитить себя, а не выбирать тот, который, по их мнению, является наилучшим вариантом. В частности, этих менеджеров спрашивали: «Вспомните 10 последних профессиональных решений, принятых с вашим участием. Сколько из них содержали оборонительный компонент?»

7 из 32 менеджеров заявили, что они никогда не принимали оборонительных решений (рис. 6.2, верхняя панель). Один из них, которому явно было больше пятидесяти, объяснил: «Я уверен, что всегда принимал решения в интересах компании. Я преуспеваю, только когда преуспевает компания. Это мое внутреннее убеждение. Даже если эта компания вручит мне уведомление об увольнении, я все равно буду действовать в том же духе в другой компании». Это тот тип менеджера, о котором мечтает каждая организация. Но такие идеальные менеджеры составляют меньшинство.

Рис. 6.2. Распределение ответов руководителей на вопрос о стиле принятия решений

Десять менеджеров признались, что несколько раз принимали оборонительные решения, преимущественно от одного до трех. Один менеджер сказал, что такие решения были вызваны опасением быть признанным виновным в совершении ошибки и оказаться скомпрометированным в глазах коллег по работе. Другие вспоминали ситуации цейтнота и не поддающихся расчету рисков. Один руководитель, которому давно перевалило за 60, открыто признался, что в нескольких случаях ему просто не хватило смелости действовать иначе.

Однако треть менеджеров сообщили, что примерно половина принятых ими решений были оборонительными. Один из них оправдывал свое поведение так: «Я хочу принадлежать к большинству, чтобы защититься от критики в свой адрес. Возможно, я боюсь своей собственной смелости». Другой жаловался на то, что компания не предоставляла стимулов для принятия на себя рисков и только критиковала его, если что-то шло не так. Некоторые оправдывали свое поведение стремлением избежать конфликтов и таким образом защитить себя и свои подразделения. Один член правления признался, что половина принятых им решений не в полной мере соответствовала интересам компании. По его словам, в компании преобладала безрисковая ментальность, и поэтому он предпочитал сосредотачиваться на своих собственных шансах и рисках и взвешивать их самым тщательным образом.

Диаграммы построены на основе данных самоотчетов 32 руководителей крупной международной компании по предоставлению высокотехнологичных услуг и 52 руководителей (двух наивысших уровней) крупной международной автомобилестроительной компании.

Последнее, на что хотелось бы обратить внимание, но не менее важное: несколько человек даже заявляли, что будут участвовать в принятии решений, противоречащих интересам компании, в каждых семи-девяти случаях из десяти. Такие заявления были сделаны менеджерами самого нижнего уровня. Один из них объяснил свой стиль принятия решений желанием «прикрыть свой зад».

Оборонительный стиль принятия решений в этих компаниях применяется и в других крупных фирмах. Топ-менеджеры, включая членов правления международной автомобилестроительной компании, также занимают оборонительную позицию при принятии решений (рис. 6.2, нижняя панель). Большинство руководителей признавалось, что они действительно иногда так поступали, хотя только один из десяти утверждал, что он вообще никогда не принимал оборонительных решений. Однако в целом количество случаев принятия оборонительных решений у этих руководителей меньше, чем у менеджеров компании по предоставлению высокотехнологичных услуг, что вновь может быть объяснено тем фактом, что в автомобилестроительной компании опрос не затрагивал менеджеров более низких уровней.

Везде ли интуиция под запретом?

Семейные предприятия – исключение из этого правила. В семейной или частной компании капитал разделен между небольшим числом собственников, обычно между членами одной семьи, и этим они отличаются от акционерных компаний, акции которых принадлежат большому числу инвесторов. Но важнее всего то, что корпоративная культура в семейных предприятиях совсем иная. В них работников меньше беспокоит отношение к их внутреннему чутью, потому что даже после совершения ошибки вряд ли их сразу выставят на улицу. Вместо того чтобы тщательно скрывать ошибки, их часто обсуждают открыто, чтобы извлечь полезные уроки. Планы составляются на много лет вперед, и добросовестная работа служит ключом к успеху. Цель заключается не в максимизации доходов в следующем году, а в развитии компании, чтобы ее можно было передать в руки следующих поколений. Интуитивные решения не находятся под запретом. В этом заключается важное преимущество семейных предприятий. Их культура напоминает культуру в кабине пилотов, в то время как культура крупных акционерных компаний обычно напоминает культуру, характерную для отделений реанимации (см. главу 3). Задача крупных компаний – привести в соответствие интересы менеджеров и интересы компании, в то время как в семейных предприятиях интересы членов семьи естественным образом приводятся в соответствие с интересами их бизнеса.

Компании могли бы легко нарушить табу и посчитать, сколько денег они теряют из-за своей «оборонительной культуры». Снижение количества оборонительных решений позволит обеспечить преимущество над конкурентами. Чтобы улучшить сбор актуальной информации, компания-провайдер высокотехнологичных услуг обычно рассылала анкеты с сотнями вопросов своим работникам по всему миру, но, по сути, не знала, что делать с потоком получаемых ответов. В качестве первоочередной меры ей следовало бы оставить в анкете всего два вопроса: 1) Как часто вы принимаете оборонительные решения? и 2) Что, по вашему мнению, нужно сделать, чтобы пресечь эту практику? Это бы послужило отправной точкой для создания новой корпоративной культуры. Вторая мера, как мы увидим ниже, должна была бы заключаться в том, чтобы делать интуитивные правила опытных лидеров ясными и понятными, проверять эти правила на практике и использовать полученные результаты для обучения менее опытных лидеров.

Набор инструментов, имеющийся у лидеров

Топ-менеджерам обычно приходится принимать решения или делегировать их принятие другим сразу после кратких консультаций и в условиях высокой неопределенности. В таких условиях классическая теория принятия решений приносит мало пользы. Как говорил Генри Минцберг{106}:

Менеджеры трудятся в жестком темпе; их усилия обычно характеризуются краткостью, разнообразием, фрагментированностью и прерывистостью; и они прочно ориентированы на действие.

Простые практические правила, на которые полагаются руководители, часто оказываются подсознательными и удовлетворяют определению интуиции. Вдохновленный моими идеями о простых практических правилах, изложенными в книге «Внутреннее чутье» («Gut Feelings»), бывший ректор Международного университета Флориды Модесто Майдике разработал новый взгляд на природу лидерства{107}. Каждый руководитель высокого ранга приходит на работу с личным адаптивным инструментарием, который содержит простые практические правила, созданные с учетом его личного опыта и ценностей. Они служат основой для принятия решений об индивидах, стратегиях и инвестициях в нашем мире, поощряющем эффективное использование времени.

Во время беседы с опытными топ-менеджерами Майдике выяснил, что некоторые интуитивные правила использовались ими сознательно. Вот три таких правила, применяемые руководителями высшего уровня для развития своих предприятий:

• Нанимать хороших специалистов и позволять им делать свою работу.

• Осуществлять децентрализацию операций, децентрализацию стратегии.

• Продвигать наверх собственные кадры.

Эти правила, хотя и кажутся простыми, не взяты с потолка. Они основываются на многолетнем опыте, и каждое из них преследует свою цель. Например, правило «нанимать хороших специалистов и позволять им делать свою работу» отражает философию организации, в которой контроль качества («нанимать хороших специалистов») дополняется созданием атмосферы доверия («позволять им делать свою работу»), необходимой для внедрения инноваций. Это правило является одним из основных принципов организации работы Института Макса Планка, в котором первый этап назначения нового директора предполагает активный международный поиск, а второй этап предполагает предоставление новому директору независимости и ресурсов, необходимых для проведения новаторских исследований. Такой подход поощряет исследователей идти на риск и выдвигать новые идеи, в отличие от политики финансирования, использующей краткосрочные стимулы, которая не поощряет ученых смело вести научный поиск и заставляет их фактически топтаться на месте.

Правило децентрализации позволяет принимать лучшие решения за счет использования знаний, имеющихся на рабочих местах, и повышения ответственности за их распространение. Этим правилом руководствуется бразильский предприниматель Марсело Одербрехт, которого мэр Рио-де-Жанейро попросил закончить возведение спортивных объектов для проведения Панамериканских игр 2007 г. после того, как прежний подрядчик, осуществлявший строительство, оказался неспособным выполнить работы в срок. Решая вопрос о том, стоит ли браться за такое рискованное дело, Одербрехт полагался на знание местных особенностей своим заместителем по строительству и позволил ему самому дать окончательный ответ. Строительство было успешно завершено, что значительно повысило репутацию компании.

Наконец, принцип «продвигать наверх собственные кадры» может помочь гарантировать компетентность и приверженность корпоративным ценностям. Если отдел работает успешно, то продвигать собственные кадры наверх будет вполне разумно. Но если отдел работает плохо, в частности из-за внутренних раздоров, то такое решение вряд ли принесет пользу. В таком случае, возможно, будет лучше пригласить кого-нибудь со стороны.

Не каждое правило успешно работает в любых условиях подобно тому, как молоток не подходит для выполнения всех домашних работ. Вот почему каждому директору компании нужно иметь широкий набор «инструментов».

Хороший руководитель

Хороший руководитель имеет в своем распоряжении несколько простых практических правил и обладает интуитивной способностью быстро понимать, какое правило следует применять в тех или иных условиях. Далее приводятся шесть правил, сформулированных по результатам интервью с Рэем Стейтом, председателем совета директоров компании Analog Devices, который в сентябре 2010 г. взял на себя риск и предложил проводить работы в новой для компании области. Часть правил имеет отношение к персоналу, а часть – к стратегиям бизнеса.

Персонал:

• Сначала выслушать, потом говорить.

• Если человек нечестен и не вызывает доверия, то остальное не имеет значения.

• Поощряйте людей брать на себя риски, наделяйте их полномочиями для принятия решений и заинтересовывайте в реализации этих решений.

Стратегия:

• Инновация ведет к успеху.

• Нельзя всегда действовать абсолютно надежно и всегда выигрывать. Анализ не приведет к снижению неопределенности.

• Оценивая план, уделяйте столько же внимания людям, сколько и самому плану.

Применение этих правил не ограничивается только сферой управления бизнесом. Например, правило «сначала выслушать, потом говорить» буквально вбивается в головы пилотам в процессе их обучения. В экстренных ситуациях командир воздушного корабля не должен сразу же говорить, что он считает правильным делать, а должен сначала выяснить мнения других членов экипажа. В противном случае они могут побояться самостоятельно высказать свои мнения.

Подобно правилу «сначала выслушать, потом говорить» многие другие практические правила также уточняют последовательность действий во времени. Анализ шести высокотехнологичных венчурных предприятий показал наличие таких задающих временной порядок правил в «адаптивном инструментарии» каждой компании{108}. Наглядным примером может служить правило Соблюдайте очередность: «последовательно входите на каждый континент. Сначала получите данные по США. Затем, рассматривая американских клиентов в качестве эталона, обратитесь к Японии. Далее рассматривайте японских клиентов в качестве эталона для покупателей остальных государств Азии». Но обычно компании не применяют эти простые правила. Вместо того чтобы начать с чего-то одного, они сразу преследуют несколько возможностей и не пытаются, основываясь на приобретенном опыте, упростить свой свод правил.

Правила ведения бизнеса, которых следует избегать

Подобно любому инструменту ни одно практическое правило никогда не бывает самым хорошим или самым плохим. Все зависит от задачи, которую требуется решить. Некоторые самые плохие решения проистекают из применения простых практических правил, в основе которых – деструктивные эмоции. Вот одно из них:

Стремитесь взять реванш любой ценой.

В начале своей карьеры Уоррен Баффет совершил «ошибку ценой в 200 млрд долларов». Как-то он обратил внимание на то, что текстильная компания Berkshire Hathaway продала свою фабрику и использовала полученные деньги для скупки своих акций, что привело к росту их курсовой стоимости. Когда этот процесс должен был повториться еще раз, Баффет купил большой пакет акций этой компании накануне продажи еще одной ее фабрики. Он обменялся рукопожатиями с директором компании Сибери Стентоном по случаю заключения соглашения о покупке Стентоном акций по 11,50 доллара, что позволяло Баффету заработать небольшую прибыль. Но затем пришло письмо от Стентона с предложением купить принадлежащие Баффету акции на 12,5 цента дешевле согласованной цены. Почувствовав себя обманутым, Баффет начал активно скупать акции Berkshire Hathaway. Став ее крупнейшим акционером, он уволил Стентона. Баффет взял реванш, но приобрел бесперспективный бизнес, убыток от которого, с учетом стоимости упущенных выгод, составил 200 млрд долларов. Обучение правильному применению простых практических правил может быть очень суровым.

Как проверять простые практические правила

Многие отрасли, компании и даже обычные рестораны используют простые правила ценообразования («Возьмите стоимость исходного сырья и умножьте на три») и общего принятия решений («Не начинайте строить дом прежде, чем найдете на него покупателя»). Как они узнают, когда и почему правило оказывается подходящим? Один из способов заключается в проверке этих правил на практике, которая будет тем проще, чем более конкретным является правило. Практические правила могут иметь разные уровни применения:

• Занимайтесь только теми видами бизнеса, в которых вы чувствуете себя способным стать лидером.

• Если покупатель не делал покупок в течение девяти месяцев или более, считайте его неактивным.

Первое правило применимо ко многим видам бизнеса, а второе – более специфическое. Результаты исследования, о которых речь пойдет далее, показывают, как проверить, насколько точно второе правило предсказывает, какие покупатели станут делать покупки у компании в будущем.

Одна хорошая причина может быть лучше многих

Наши почтовые ящики, электронные или металлические, часто переполнены рекламными листовками, брошюрами, торговыми каталогами и предложениями от эмитентов кредитных карт. Для компаний, нацеливающихся на прошлых и новых покупателей, массовая почтовая рассылка является частью их бизнес-плана. В то же время несфокусированные на целевой аудитории рекламные кампании раздражают людей, не заинтересованных в рекламируемых товарах, и обходятся фирмам весьма недешево. В идеале каждая фирма должна расходовать свои ресурсы на активных, лояльных покупателей, а не на тех, кто больше не будет делать покупок. Но как можно отделить активных покупателей от неактивных в базе данных, содержащей десятки или сотни тысяч имен?

Традиционный подход заключается в решении сложной задачи посредством сложного анализа. Одним из таких инструментов является модель Pareto/NBD[14], используемая экспертами по маркетингу{109}. Каждому покупателю она приписывает вероятность того, что он остается активным – именно эту информацию хотят получать компании. Однако, к ужасу многих экспертов по маркетингу, менеджеры часто полагаются на простые практические правила, основанные на их личном опыте. Менеджеры одной крупной международной авиакомпании полагались на правило «свежести» последней покупки (правило хиатуса[15]):

Если клиент не делал покупок в течение девяти месяцев или больше, его классифицируют как неактивного, в противном случае – как активного.

Это простое правило сосредотачивает внимание всего на одном обстоятельстве: времени совершения покупки. Оно используется в программах частых полетов, а также розничными торговцами одеждой. Но разве это правило не наивно? Ведь оно не учитывает, какую сумму потратил покупатель, каков интервал между покупками и всю прочую информацию, которую тщательно анализируют такие сложные методы, как метод Pareto/NBD, а также результаты сложных вычислений. Правило хиатуса основывается на том, что люди принимают решения иррационально, так как они имеют ограниченные когнитивные способности и не могут обрабатывать всю информацию, необходимую для принятия хорошего решения. Разве может использование одной хорошей причины сравниться с использованием многих причин и сложных вычислений?

Два профессора в сфере бизнеса провели исследование, призванное продемонстрировать превосходство сложного метода над простым правилом. Они проверили, сколько правильных предсказаний позволило получить применение сложного метода по сравнению с применением простого правила авиакомпании розничным торговцем одеждой и онлайновым продавцом CD компании CDNow{110}. Однако результаты оказались не такими, как они ожидали. В двух случаях из трех применение простого правила позволяло сэкономить время и требовало меньше информации, но, несмотря на это, давало более точные результаты. Для крупной авиакомпании простое правило правильно предсказало 77 % клиентов, а сложный метод только 74 % (рис. 6.3). Для розничного торговца одеждой простое правило оказалось еще более эффективным: 85 % правильных предсказаний по сравнению с 75 %. Наконец, для онлайнового продавца CD и простое правило, и сложный метод дали одинаково верные предсказания в 77 % случаев. Вместо того чтобы получить подтверждение своей убежденности в том, что больше информации всегда лучше, авторы обнаружили то, что я называю эффектом меньше значит больше.

Рис. 6.3. Проверка утверждения «меньше значит больше»

Source: Wubben, M., Wangenheim, F., 2008

Меньше значит больше

Является ли «эффект меньше значит больше» разовым феноменом? Нет. На рис. 6.4 приведены средние результаты, полученные в ходе 20 исследований, в которых сравнивались значения, полученные в случае применения двух простых правил и сложной стратегии, получившей название «множественная регрессия»[16]. Эта стратегия широко используется в экономическом прогнозировании, в частности для предсказания продаж в следующем году; при ее применении требуется тщательно оценивать важность каждого параметра. Одно из проверявшихся простых правил, называемое методом подсчета, рассматривает все параметры как равноценные, подобно тому как метод 1/N одинаково оценивает все инвестиционные альтернативы. Метод подсчета полагается на все сигналы, но придает им одинаковое значение. Второй метод, известный под названием «возьми лучшее», является правилом одного хорошего параметра (оно подобно «правилу свежести» последней покупки) и, как следует из его названия, делает прогноз, полагаясь только на один самый важный параметр и игнорирует все прочие{111}.

Рис. 6.4. Иллюстрация применения простых правил и сложного метода для предсказаний

Источник: Czerlinski J. et al., 1999

Здесь нам необходимо вспомнить о различии между известными рисками и неопределенностью. Известные риски имеют отношение к прошлому. Мы знаем все детали (такие, как цифры прошлогодних продаж) и можем объяснить их постфактум. Для «предсказания» прошлого сложная стратегия в этих исследованиях обеспечивала наилучшие результаты. Однако когда дело касалось неопределенного будущего, то оба простых правила давали более точные предсказания, чем сложный метод. Существует большое различие между ретроспективой и перспективой. По радио часто передают интервью с биржевыми экспертами, которых спрашивают, почему акции Microsoft или другой компании пошли вчера вверх. У них всегда имеется готовое объяснение. Это ретроспективный взгляд. Они уже знают, что произошло, и могут выбрать из имеющегося у них запаса знаний объяснение, соответствующее реальным фактам. Но их никогда не спрашивают, пойдут завтра акции Microsoft вверх или вниз. Это было бы предсказанием, а предсказание подразумевает неопределенность. Как показали многочисленные исследования, когда финансовых экспертов просят предсказать будущее поведение акций, они обычно показывают результаты на уровне случайного выбора или даже хуже.

Эффект «меньше значит больше» возникает, когда предсказания, сделанные с помощью простого правила, оказываются точнее предсказаний, полученных с применением сложной стратегии. Причина заключается не в том, что простое правило учитывает какую-то особую информацию. В ходе 20 исследований, о которых речь шла выше, в случае применения сложной стратегии использовался доступ к гораздо большему объему информации, чем в случае применения простого правила. В неопределенном мире причина заключается в том, что сложные стратегии трудно применять из-за того, что учитывается слишком много деталей, часть из которых – совершенно не нужна. Помните правило Эйнштейна, о котором говорилось в главе 5?

Природа лидерства

Что характеризует лидера? От Платона до наших дней было широко распространено представление о том, что лидеры обладают особыми личностными качествами, к числу которых относятся ум, властность, упорство и уверенность в себе. По мнению Фрэнсиса Гальтона, эти качества передаются по наследству. В последнее время модным стало утверждение о том, что способность к лидерству – это не просто сумма, а особое сочетание каких-то характеристик. Однако учет одних лишь личностных качеств выглядел не очень убедительно; ведь, в конце концов, такие термины, как «открытость» и «экстравертность», слишком неконкретны, чтобы говорить нам, какое решение должен принять лидер в данной ситуации. Но еще важнее то, что такой подход имеет дело только с индивидом и игнорирует проблемы, к которым этот индивид должен обращаться. Лидерство предполагает соответствие между индивидом и средой, вот почему нет ни одной личности, которая смогла бы стать успешным лидером во все времена и успешно справляться со всеми проблемами, требующими решения.

Другой способ выбора хороших лидеров заключается в отказе от поиска лидерских качеств и в выявлении тех людей, которые способны умело использовать простые практические правила. Такой подход позволяет описать стили лидерства на очень конкретном уровне. Анализ адаптивных инструментариев, имеющихся у лидеров, дает новые идеи, способствующие пониманию того, что такое лидерство. Правила, используемые лидерами, по большей части оказываются интуитивными, а это означает, что лидеры не могут легко объяснить их на словах. Это можно сравнить с тем, что все мы без запинок говорим на своем родном языке, но часто начинаем путаться, когда нас спрашивают о грамматических деталях. Истинное лидерство означает интуитивное понимание того, какое правило будет работать в той или иной ситуации.

Типичные ошибочные представления об интуиции

1. Интуиция – это противоположность рациональности. Но это не так. Интуиция представляет собой подсознательное знание, основанное на личном опыте и простых практических правилах. Чтобы быть рациональным, вам потребуются и интуиция, и рассуждение.

2. Интуиция – это женское качество. Так было принято считать со времен эпохи Просвещения. Сегодня мужчинам также дозволено иметь интуицию. Ключевое различие состоит в том, что мужчины по-прежнему менее охотно признают значение интуиции и реже прислушиваются к своему внутреннему голосу.

3. Интуиция является чем-то низшим по отношению к преднамеренному размышлению. Преднамеренное размышление и логика обычно ничем не лучше интуиции, и наоборот. Логика (или статистика) больше всего подходит для обращения к известным рискам, а хорошая интуиция и простые практические правила незаменимы в условиях неопределенности (рис. 2.3).

4. Интуиция основывается на сложном подсознательном взвешивании всех данных. Этот тезис выдвигался для объяснения причин того, что интуитивные решения часто оказываются такими хорошими. Идея здесь заключается в том, что если мыслительный процесс хорош, то он должен быть подобен бухгалтерскому методу количественной оценки всего. Но бухгалтерский подход дает хорошие результаты только в мире известных рисков, но не в условиях неопределенности. Есть убедительные факты, свидетельствующие, что интуиция основывается на простых правилах и использует только часть доступной информации.

Глава 7

Игры и развлечения

Если бы все на земле было рационально, ничего бы не случилось.

Федор Достоевский

Давайте заключим сделку!

Игровое телешоу «Давайте заключим сделку» впервые было показано на NBC в 1963 г. Один из центральных эпизодов шоу назывался «Большая сделка дня». В нем ведущий, Монти Холл, показывал участнику три двери. За одной из них находился большой приз – новый «кадиллак» или другое чудо, способное вызвать вопли восторга, а за другими – совершенно бесполезные дары, например живые козы. Колумнистка журнала Parade Мэрилин Савант, которая пять лет подряд упоминалась в книге рекордов Гиннесса как женщина с самым высоким IQ, сделала «задачу Монти Холла» весьма популярной. Она описывала проблему, с которой сталкивался участник передачи{112}, следующим образом:

Предположим, вы участвуете в игровом шоу, и вам предлагают выбрать одну из трех дверей. За одной находится автомобиль, а за двумя другими – обыкновенные козы. Допустим, вы выбираете дверь номер 1. Ведущий знает, что находится за этой дверью, но открывает другую дверь, например дверь номер 3, за которой вы видите козу, и обращается к вам: «А вы не хотите выбрать дверь номер 2?» Выгодно ли вам изменить свое первоначальное решение?

Вы будете менять выбранную ранее дверь на другую? Если нет, то вы поступите так, как в подобной ситуации поступает большинство людей. Ведь осталось всего две двери, поэтому шансы на выигрыш и проигрыш выглядят одинаковыми, и, если вы совершите ошибку, изменив свой изначальный выбор, и укажете на дверь, за которой стоит коза, это может вызвать горькие сожаления.

Мэрилин советовала изменить первоначальный выбор. Этот совет вызвал шквал писем, не утихавший в течение целого года. Около тысячи писем написали люди с учеными степенями, высказав свое несогласие с ней. Профессор математики Роберт Сакс из Университета Джорджа Мейсона писал: «Вы говорите ерунду! Позвольте мне объяснить. Если вам показывают, что одна из дверей не скрывает главного приза, то эта информация изменяет вероятность каждого из оставшихся вариантов выбора до 1/2, так что ни один вариант не становится более вероятным». Одна обладательница Y-хромосомы доказывала: «Вы не можете применять женскую логику к вероятности. Новая ситуация предлагает всего лишь выбор одного из двух равновероятных вариантов». Еще один автор высказывался до неприличия резко: «Вы просто коза!» Наконец страсти поутихли, и почти все согласились с Мэрилин в том, что теория вероятности указывает на изменение первоначального выбора как на лучший способ действий в данной ситуации. Профессор Сакс написал ей письмо с извинениями, оказавшись одним из немногих, кто открыто признал свою ошибку.

Рис. 7.1. Задача Монти Холла

Риск: стоит ли менять выбор двери?

Доктор Сакс, как и многие другие, запутался в вероятностях. Типичный ход размышлений выглядит так: «Вероятность, что машина находится за любой из трех дверей, равна одной трети. Одна дверь была открыта, что устраняет из рассмотрения и ее, и одну треть вероятности. Теперь, когда машина находится за одной из двух дверей, шансы на выигрыш нужно разделить поровну между этими двумя дверями, то есть они составят 50:50». Это одна из известных «когнитивных иллюзий», которая прочно засела в нашем мозгу{113}.

Разобраться во всем этом нам поможет простой метод, подобный тому, о котором мы упоминали, когда речь шла о ВИЧ-тестировании: метод, в основе которого заложено использование значений естественной частоты[17]. Позвольте мне пояснить, что это такое, применительно к задаче Монти Холла.

Очень важно в данном случае учитывать, что в конкурсе принимают участие сразу несколько человек, а не один. Допустим, их трое, и все они выбирают разные двери. Пусть машина находится за дверью 2 (рис. 7.2). Первый участник выбирает дверь 1. В этом случае Монти ничего не остается, кроме как открыть дверь 3 и предложить участнику изменить свой первоначальный выбор. Изменение выбранной двери на дверь 2 будет выигрышным. Допустим, второй участник выбирает дверь 3. На этот раз Монти должен открыть дверь 1, и если он изменит свой выбор и предпочтет дверь 2, то это позволит ему получить главный приз. Только третий участник, сразу выбравший дверь 2, проиграет, если изменит первоначальный выбор. Такой подход помогает понять, что изменить первоначально выбранный вариант чаще выгоднее, чем его сохранить. Можно точно рассчитать, как часто это происходит: в двух случаях из трех{114}. Вот почему Мэрилин рекомендовала изменять первоначальный выбор.

Задача Монти Холла обсуждалась на вечеринках, в учебных аудиториях и на первой странице New York Times, заставляя людей вести споры о вероятностях событий. За долгое время показа этого игрового шоу за дверями Монти Холла могли быть оставлены миллионы долларов. Здесь я лишь постарался показать, что все эти споры легко могут быть улажены при рассуждении в терминах естественных частот. Проблема находится не просто в человеческом разуме, но и в том способе, прибегая к которому используется информация.

Рис. 7.2. Иллюстрация решения задачи Монти Холла

Позвольте теперь рассказать вам вторую, мало кому известную часть этой истории.

Неопределенность: будет ли изменение первоначального выбора двери наилучшим решением в реальном игровом шоу?

Задача Монти Холла, сформулированная Мэрилин и другими исследователями, имеет отношение к миру риска, а не к миру неопределенности. Теория вероятностей дает наилучший ответ, только когда правила игры четко определены, когда все альтернативные варианты, последствия и вероятности известны или могут быть рассчитаны. Так будет ли изменение первоначального варианта выбора наилучшим решением в реальном игровом шоу?

И тут встает очень важный вопрос: всегда ли Монти предоставлял своим гостям возможность поменять начальный выбор{115}? (Об этом обстоятельстве не упоминалось в исходной задаче Мэрилин, но здесь речь идет о другом.) Например, если бы Монти был по натуре вредным человеком, он мог бы делать такое предложение, только когда участники выбирали дверь, за которой стоял главный приз. Изменение первоначального выбора означало бы, что участники гарантированно получат козу, что позволило бы NBC сохранить «кадиллак» для следующей передачи. Но предоставлял ли Монти каждому участнику возможность изменить свой выбор?

Барри Нейлбаф одним из первых написал о задаче Монти Холла. Он вспоминал, что видел, как Монти предлагал изменять выбор. Но он не мог вспомнить, «действительно ли Монти предоставлял такую возможность каждый раз, и вообще было ли его предложение связано с тем, правильно ли участник выбрал дверь или нет». Кэрол Эндрюс, многолетняя помощница Монти, напротив, утверждала, что Монти никогда не предоставлял участникам возможность изменить первоначальный выбор. Сам Монти Холл вспоминал, что он редко это предлагал, и не мог вспомнить, как часто его предложение принималось. О том, что происходило в действительности, мы можем никогда не узнать. Из-за судебной тяжбы по поводу прав на передачу немногие записи остаются доступными широкой публике.

Источником неопределенности является не только несовершенная память Монти и его коллег. Реальное игровое шоу непосредственно зависело от характера Монти Холла, который время от времени принимал спонтанные решения, а не строго следовал заданному сценарию. Другими словами, интрига в игре поддерживалась неуверенностью участников в мотивах действий ведущего, и эта интрига исчезла бы, если бы в каждой передаче он действовал по одним и тем же правилам. «Где написано, что я должен позволять вам менять ваш выбор каждый раз? В этом шоу я сам себе хозяин». Монти дал ясно понять, что правила, подразумеваемые задачей Монти Холла, неприменимы лично к нему. «Если ведущий обязан каждый раз открывать дверь и предлагать вам изменить ваш выбор, то вы вынуждены принимать решение. Но если он имеет право предлагать или не предлагать вам такую возможность, то берегитесь. Caveat emptor[18]. Все зависит от настроения ведущего».

Останется ли наилучшее решение в условиях известного риска наилучшим в реальном шоу? Как объяснял сам Монти, оно может оказаться наихудшим. Однажды, после того как один участник выбрал дверь 1, Монти открыл дверь 3, за которой была коза. В то время как участник размышлял над предложением отказаться от начального выбора и выбрать дверь 2, Монти предложил ему 3 тыс. долларов наличными за то, что тот сохранит свой первоначальный выбор{116}.

«Я бы изменил свой выбор», – настаивал участник.

«Три тысячи долларов, – повторил Монти Холл. – Наличными. Живыми деньгами. Там может быть машина, но там может быть и коза. Четыре тысячи».

Участник устоял и перед этим искушением: «Я хочу выбрать дверь 2».

«Четыре тысячи пятьсот. Четыре тысячи семьсот. Четыре тысячи восемьсот. Мое последнее предложение: пять тысяч долларов».

«Давайте откроем дверь», – настаивал участник, вновь отвергая предложение Монти.

«Тогда вы получаете козу, – сказал Монти Холл, открывая дверь. Затем он воскликнул: – Теперь вы видите, что случилось! Чем больше денег я предлагал, тем сильнее вы были уверены в том, что за дверью 2 находится машина. Я хотел убедить вас отказаться от начального выбора, так как знал, что машина стоит за дверью 1. Я делаю такие штуки, когда имею возможность контролировать ход игры».

В реальной игре знания одной теории вероятности недостаточно. Необходима также хорошая интуиция, обрести которую бывает труднее, чем выполнить расчеты. Один из способов уменьшить неопределенность заключается в том, чтобы больше полагаться на простые практические правила. Например, правило минимакса[19] гласит:

Выбирайте альтернативный вариант, исключающий получение худшего результата.

Получить в итоге козу и добровольно отказаться от денег – это худший из всех результатов. Он возможен только в том случае, если участник изменит свой выбор. Поэтому правило минимакса советует брать деньги и держаться первоначального выбора двери 1. Оно называется так потому, что нацелено на минимизацию ваших потерь в случае реализации максимально неблагополучного сценария (в данном случае открывания двери, за которой стоит коза). Это простое правило обезопасило бы участника от психологических инсинуаций Монти и позволило бы получить деньги – и машину в придачу.

Интуитивные правила не защищают от случайных ошибок, но от них не защищают и расчеты. Второй способ уменьшить неопределенность состоит в том, чтобы разгадать мотивацию Монти. А это довольно трудно сделать, особенно когда нервничающий участник стоит в свете прожекторов перед телекамерой. Этот способ требует умения поставить себя на место ведущего. Монти, по-видимому, предлагал менять начальный выбор, так как знал, что участник выбрал дверь, за которой стоит машина. Психологический анализ ситуации поможет вам сохранить верность начальному выбору двери, как и применение правила минимакса. Фактически сам Монти предлагал версию минимакса: «Если вы сможете убедить меня предложить вам 5 тыс. долларов за то, чтобы не открывать дверь, забирайте деньги и ступайте домой».

Размышляя в неопределенном мире об известных рисках, вы можете получить козу

Задача Монти Холла иллюстрирует три темы, затрагиваемые в этой книге: как понимать риск, как иметь дело с неопределенностью и, что самое важное, как не путать эти два понятия. Многие люди недооценивают свои шансы на выигрыш в задаче Монти. Однако существует простое средство решить эту проблему: надо преобразовать вероятности в естественную частоту, чтобы увидеть, какой вариант действий является наилучшим. Эта частота называется «естественной», потому что отражает способ получения информации людьми и животными на протяжении своей истории – до изобретения книг и теории вероятности. И тогда станет легче размышлять. Не менее важное значение имеет различие между миром риска (задача Монти Холла) и миром неопределенности (реальная телепередача «Давайте заключим сделку»). Действие лучшее в мире риска не обязательно будет лучшим в реальном игровом шоу. В реальной жизненной ситуации применение теории вероятностей к неопределенному миру может оставить вас с козой – еще один вариант иллюзорной убежденности индюка в том, что риски могут быть рассчитаны.

Тем не менее в большинстве статей, посвященных задаче Монти Холла, различие между риском и неопределенностью практически полностью игнорируется.

Рис. 7.3. Иллюстрация мошеннической игры

Уличные обманщики

В городах, охотно посещаемых туристами, часто можно встретить людей, украдкой предлагающих сыграть в карточную игру на стоящем рядом складном столике. Игра очень простая. Имеется три карты. Одна с обеих сторон красная, другая с обеих сторон белая, а третья с одной стороны красная, а с другой белая. Обманщик предлагает вам вытащить одну карту наугад и затем кладет ее на стол лицевой стороной кверху. Допустим, она красная. Затем он предлагает вам пари на 10 долларов: если обратная сторона второй вытащенной вами карты оказывается красной, то выигрывает он, если белой – то выигрываете вы. Такое пари кажется справедливым, не правда ли? Ведь вытащенная вами карта может быть либо красной-красной, либо красной-белой, поэтому шансы на то, что другая сторона окажется красной или белой, выглядят как 50:50.

Если вы с подозрением отнесетесь к предложению честной сделки от случайного человека на улице, то окажетесь правы. Чтобы увидеть, почему карты играют против вас, нужно немного поразмыслить. Не пытайтесь думать в терминах вероятностей, просто нарисуйте дерево естественной частоты данного события. Как всегда, начните с количества игр. Для простоты предположим, что игра повторяется шесть раз. Это вершина дерева (рис. 7.3, правая схема). Если вы вытягиваете карту случайным образом, то можно ожидать, что каждая из трех карт будет вытащена вами по два раза. Это средний уровень дерева.

Теперь взгляните на нижний уровень: для каждой из двух карт красных с обеих сторон, красная сторона обязательно окажется лицевой, для двух красно-белых карт мы можем ожидать, что лицевая сторона окажется красной только один раз. (Карта белая с обеих сторон никогда не ляжет красной стороной кверху.) В трех случаях, когда лицевая сторона оказывается красной, два варианта приходятся на карту красную с обеих сторон, а один – на красно-белую карту. Другими словами, если вы вытягиваете карту с красной лицевой стороной, то другая также окажется красной в двух случаях из трех. Вот почему обманщики ставят на красный цвет и зарабатывают свои деньги. Ваши шансы выиграть совсем не 1:1, а всего лишь 1:3{117}.

Рисунок 7.3 (слева схема) иллюстрирует, почему люди путаются, когда оценивают вероятности в предложениях обманщиков. Взгляните на формулу, и вы увидите, почему при оценке шансов на основе естественной периодичности не требуется проводить сложные расчеты. Снова путаница возникает из-за того, каким образом передается информация. Точно такое же дерево можно нарисовать для задачи Монти Холла. Однако в следующем месте, которое мы посетим, вероятности скрыты еще более хитрым способом.

Как вас обманывают в казино

Каждый год американцы оставляют в казино более 30 млрд долларов, и примерно еще такая же сумма тратится на ставки в букмекерских конторах, на лотерейные билеты и на другие азартные игры. Это намного больше, чем американцы тратят на покупку билетов в кино. Однако игра в казино предполагает возможность проигрыша. А казино и задумывались для того, чтобы игроки оставляли в них свои деньги. Причина, по которой так много людей готовы выбрасывать столько денег на ветер, остается загадкой. Одно из объяснений заключается в том, что людей привлекает не столько возможность заработать деньги, сколько сам азарт игры. Менее приятное объяснение состоит в том, что игроки – это безрассудные, не понимающие смысла вероятности, зависимые от своей пагубной привычки люди, которые переоценивают свои способности выигрывать в играх, результат которых во многом зависит от случая. Большинство же психологических объяснений сводится к наличию отклонений в сознании игроков.

Однако подобные заблуждения у игроков не возникают на пустом месте. Существуют изощренные способы внедрения в сознание людей ложных представлений об их шансах на выигрыш. В казино применяется множество таких уловок.

Выигрыш повсюду

В казино в Лас-Вегасе один или несколько этажей обязательно заняты игровыми автоматами. Когда вы входите в такое помещение, со всех сторон до вас доносятся непрерывные лязгающие звуки. Это металлические жетоны падают с высоты нескольких дюймов в металлические лотки, из которых игроки забирают свой выигрыш. Многие автоматы специально усиливают эти звуки, чтобы даже слабослышащие люди могли обратить внимание на то, что кто-то выиграл{118}. Когда игрок выигрывает, но не забирает сразу же свои жетоны, автомат начинает издавать громкие пикающие звуки. Каждый тип таких звуков соответствует определенной выигранной сумме, а об увеличении выигрыша сообщается с помощью нарастающих по мощности громких сигналов. Такое наложение звуков создает иллюзию, что игроки выигрывают больше и чаще, чем на самом деле.

Громкие звуки легко распространяются между рядами игровых автоматов в казино. Однако автоматы посылают игрокам и визуальные сигналы. В Лас-Вегасе на крышках многих автоматов установлены вращающиеся проблесковые маячки с сиреной. Эти сирены включаются всякий раз, когда кому-то удается выиграть джекпот. Выигрыш выплачивается наличными. Пока игроки ожидают, когда работник казино принесет им деньги, сирены продолжают гудеть, а маячки – вращаться и мигать. Так может продолжаться полчаса или даже дольше. Игроки постоянно жалуются на медлительность работников казино – преднамеренную или нет. В дни массового наплыва посетителей своих джекпотов могут ждать одновременно сразу несколько игроков, благодаря чему создается впечатление, будто крупные выигрыши случаются чаще, чем на самом деле. А когда какофония, создаваемая завываниями сирен, смолкает, вы можете переключить внимание на размещенные на стенах огромные фотографии тех, кто недавно стал обладателем джекпота. У них в руках чеки преувеличенно больших размеров с легко читаемыми на них суммами крупных выигрышей.

Среди этого шумного прославления тех, кто выиграл, совершенно теряются из виду те, кто проиграл.

Как вас одурачивают игровые автоматы

Классический игровой автомат имеет три барабана, на которые нанесены специальные символы. Эти барабаны приводятся в движение с помощью рукоятки. Каждый барабан имеет около 20 позиций, в которых он может остановиться после того, как прекращает вращение, и остановка в каждой позиции происходит с равной вероятностью. Если после вращения барабанов образуется определенное сочетание символов, то игрок получает выигрыш. Игровой автомат компании Liberty Bell, сконструированный в 1895 г., по-прежнему работает в одном из игровых заведений в городе Рено в штате Невада. Он имеет всего 10 позиций остановки, а на каждом барабане нанесены знаки трех карточных мастей – бубен, пик и червей, – а также изображения треснувшего колокола свободы. Три изображения колокола соответствуют наибольшему выигрышу. Позднее на барабанах появились изображения фруктов и ягод, таких как лимоны, сливы и вишни (в Великобритании такие автоматы по-прежнему называются фруктовыми). Liberty Bell возвращала в виде выигрыша 75 % монет, брошенных в ее автоматы, а 25 % монет брала себе в качестве прибыли.

При наличии 20 позиций остановки каждого барабана возможно восемь тысяч (20³) сочетаний символов, и джекпот, соответствующий уникальной комбинации из трех символов, может выпадать один раз на восемь тысяч вращений. Игроки, не располагающие этой информацией, могут гадать о вероятности выигрыша, наблюдая за частотой выпадения счастливых комбинаций при большом числе вращений барабанов, а также за более частыми случаями «недолетов» или «перелетов», когда один из трех одинаковых символов оказывается чуть выше или чуть ниже выигрышного ряда.

До 1960-х гг. механические игровые автоматы работали во многом так, как предполагал их внешний дизайн. Все изменилось с появлением электронных игровых автоматов. Новые автоматы были похожи на старые только внешне. Вместо механически вращаемых барабанов стали использоваться электронные генераторы случайных чисел. Изображения вращающихся барабанов на дисплее создают ложное представление о реальных шансах на выигрыш. В то время как барабан, который видит игрок, может иметь 20 позиций остановки, «виртуальный» барабан может иметь их в 10 раз больше. Внешний вид барабанов может предполагать, что шансы на выигрыш составляют одну восьмитысячную, как это было в старых автоматах, но благодаря усилиям разработчиков микрочипов шансы на выигрыш понизились теперь в сотни или даже тысячи раз. Вот почему электронные игровые автоматы могут предлагать такие большие джекпоты. Чтобы вселить чрезмерную надежду в сердца игроков, автоматы запрограммировали таким образом, чтобы они «показывали» больше «почти джекпотов», чем их выпадает на самом деле (рис. 7.4). Использование такого вводящего в заблуждение дизайна стало стандартной практикой.

Рис. 7.4. Дизайн, порождающий иллюзии

Почему же так много людей оставляют огромные деньги в игровых автоматах? Ответ здесь заключается не просто в том, что люди не понимают, какова вероятность выигрыша. И не в том, что они получают большее наслаждение от вращения колеса Фортуны, чем от других способов расходования денег, которые они проигрывают. Хотя психологи часто объясняют нам этот феномен именно таким образом. Здесь есть что-то еще. Зал казино – это место возникновения иллюзий, это театр, который позволяет присутствующим видеть больше выигрышей и «почти выигрышей», чем их выпадает на самом деле. В результате приобретения этого опыта переживания иллюзий игроки переоценивают свои шансы на выигрыш.

Казино часто рассматривают как идеальный пример известных рисков. Однако, как показывают новейшие тенденции проектирования игровых автоматов, значительные усилия конструкторов направляются на то, чтобы реальные шансы на выигрыш выглядели более надежными, чем они есть на самом деле, и, таким образом, на создание другой иллюзии определенности.

Несколько полезных правил принятия решений в условиях неопределенности

Как парировать пенальти

Олимпийский стадион в Берлине, вмещающий 75 тыс. зрителей, был до отказа заполнен болельщиками, пришедшими посмотреть четвертьфинальный матч чемпионата мира 2006 г. между Аргентиной и Германией. За 10 минут до окончания основного времени Аргентина сравняла счет, а в дополнительное время голов забито не было. Судьба матча решалась в серии пенальти. Момент очень напряженный: каждому вратарю предстояло встретиться лицом к лицу с пятью игроками из команды соперника. Столь же сильно напряжены и болельщики, которые затаив дыхание ждут исполнения удара, а более слабонервные даже закрывают глаза. Послематчевые пенальти – это особая ситуация всегда, но данный случай – уникален. Немецкий вратарь Йенс Леман перед каждым ударом брал в руки листок бумаги, который он внимательно изучал. Аргентинский футболист, стоявший напротив него, вполне мог задуматься о том, что написано на этом листке. Он мог решить, например, что там содержится информация о нем, о его технике исполнения ударов и о том, в какой угол он предпочитает бить. В результате Леман отразил два 11-метровых, и Германия вышла в полуфинал.

Журналисты объяснили победу Германии наличием у Лемана особой информации об аргентинских футболистах. У меня на этот счет другое мнение. Изучение поведения опытных игроков в различных видах спорта показывает, что эффективность действий игроков снижается, когда они уделяют дополнительное внимание тому, что они делают, или думают слишком долго. Например, в тех случаях, когда опытным игрокам в гольф советуют обратить внимание на амплитуду замаха клюшкой, то точность их ударов снижается{119}. (Для новичков характерна противоположная картина. Их игра лучше, когда они больше осмысливают свои движения и обращают на них больше внимания.) Если опытным гандболистам давать больше времени на размышление о следующем действии, то они также выбирают вторые наилучшие решения. И точно так же, когда аргентинские игроки видели, как Леман изучает свои записи, они начинали размышлять о своих дальнейших действиях, что облегчало задачу немецкому вратарю. Такая интерпретация событий, произошедших в матче между Аргентиной и Германией, подкрепляется результатами исследований роли интуиции в спорте, а также тем, что мы знаем об исполнении решающего удара аргентинским игроком Эстебано Камбьяссо. Встав в ворота, Леман какое-то время делал вид, что изучает свой список, в котором в действительности не было никакой информации о его визави. Затем Камбьяссо нанес удар, но Леман его отбил.

На основании событий этой истории можно сформулировать полезную рекомендацию, как побеждать в единоборствах:

Если вы опытный спортсмен, то не раздумывайте подолгу о вашем следующем движении.

Если вы новичок, потратьте время на принятие решения о том, что делать дальше.

Или, другими словами:

Заставьте своего соперника размышлять, а не следовать своему внутреннему чутью.

Опыт – это разновидность подсознательного знания. Как однажды сказал об интуиции в спорте бывший нападающий немецкой сборной Герд Мюллер, один из лучших бомбардиров в истории футбола: «Если вы начинаете думать, то вы конченый человек».

Быстрый и экономный выбор еды

Вы в этом ресторане впервые. Официант приносит вам меню. Вы станете изучать его от начала до конца? Попытаетесь подсчитать наилучший вариант – и никак не меньше? Такая стратегия называется максимизацией. В ресторане, где меню напоминает энциклопедию, на ее реализацию может потребоваться стойкость и большой запас жизненных сил.

Я поступаю иначе. Мне приходится много путешествовать, и после прочитанной лекции я обычно оказываюсь в ресторане, в котором никогда не бывал прежде. Мой опыт научил меня тому, что я могу даже не открывать меню. Если это хороший ресторан, то я использую простое практическое правило:

Спросить официанта, какое блюдо он заказал бы для себя сегодня вечером.

Я не спрашиваю официанта, что он мне порекомендует. В этом случае официант может начать размышлять. В хорошем ресторане официант всегда знает, что готовится на кухне на этот вечер, и такой вопрос затрагивает также и его профессиональную гордость. До сих пор я никогда не разочаровывался в том, что мне приносили на обед. В отличие от многих моих друзей, которые привыкли тщательно штудировать меню. Но никакое правило не работает во всех ситуациях, и я не полагаюсь на это правило в дешевых заведениях. К тому же некоторые люди не могут отказаться от просмотра всех вариантов и довериться мнению кого-то другого, даже если этот человек лучше владеет информацией.

Такое обращение к официанту не является единственным быстрым способом заказать вкусную еду. Вот еще 4 простых практических правила:

Разумная достаточность: этот термин означает выбор первого варианта, который удовлетворяет вас, то есть является «достаточно хорошим». Чтобы следовать этому правилу, вам потребуется меню. Сначала выбираете категорию (например, рыба). Затем читаете первое название блюда в категории и решаете, устраивает ли оно вас. Если да, то вы закрываете меню и заказываете это блюдо, не изучая другие варианты. Если нет, то вы переходите к следующему варианту и действуете в том же духе. Например, если в меню первым номером стоит «жареный североамериканский лосось с ломтиками лимона», а лосося вы уже ели вчера и хотите разнообразия, то можете перейти к следующему блюду. Допустим, это «стейк тунца под соусом из манго». Если он вам подходит, вы закрываете меню и заказываете это блюдо.

Следование совету специалиста: не открывайте меню. Закажите то, что посоветует официант или, если вы в ресторане высшего разряда, то, что рекомендует ресторанный критик. Как отмечалось ранее, здесь есть опасность, что официант станет слишком долго размышлять о том, чего хотели бы вы, а не о том, какое блюдо – самое лучшее из тех, что готовятся сегодня на кухне.

Копируйте других посетителей: не открывайте меню. Выясните, кто из сидящих за вашим столом посещает этот ресторан чаще других, и закажите то же блюдо, что и он. Если вы находитесь в другой стране или в незнакомом вам ресторане, то это, вероятно, окажется хорошей стратегией.

Действуйте по привычке: не открывайте меню. Закажите ваше любимое блюдо, которое вы обычно заказываете. Это правило стоит применять, когда ресторан вам известен, когда вы знаете, что в нем готовят хорошо, и не хотите рисковать, чтобы не испытать разочарования.

Если вы максималист, но решили следовать этим правилам, вы, вероятно, почувствуете легкую обеспокоенность, вызванную тем, что вы могли проглядеть какие-то хорошие возможности. Расслабьтесь, так как это беспокойство пройдет вскоре после того, как вы получите несколько приятных впечатлений. Вы можете поразмышлять над реальным вопросом: в какой ситуации какое правило работает лучше всего? Простые правила могут предоставить вам хорошие варианты выбора, защитить вас от метания между имеющимися альтернативами и сэкономить время, которое вы могли бы потратить на приятную беседу с вашими сотрапезниками. Максимизация, напротив, может оставить у вас неприятное ощущение того, что вы не знаете, действительно ли вы сделали лучший выбор.

Как люди обычно выбирают блюда в ресторане? Я вместе с коллегами опросил репрезентативную выборку из тысячи взрослых немцев (рис. 7.5, верхняя диаграмма){120}. Наибольшее число респондентов ответили, что они следуют правилу максимизации, то есть просматривают меню от начала до конца в поисках наилучшего блюда. Около трети ограничиваются первым удовлетворившим их вариантом. Немногие обращаются за советом, и практически никто не повторяет заказы своих соседей по столику. Копирование, по-видимому, считается неприемлемым в Германии, в отличие от стран с более прочными семейными отношениями, где приветствуется заказывать то же, что и все.

Быстрый и экономный шопинг

Вы собираетесь купить себе новые брюки. Некоторые покупатели пытаются найти самый лучший товар, и никак не меньше. Они заходят в универмаг, примеряют одни брюки, чтобы посмотреть, как они сидят, а затем примеряют другие в поисках чего-то самого лучшего. После бесконечных примерок в одном универмаге они направляются в соседний, где все повторяется заново. Затем наступает черед всех бутиков на главной улице, в которых может быть что-нибудь стоящее. Незадолго перед закрытием магазинов они совершают покупку, но все равно испытывают чувство неуверенности: действительно ли они приобрели лучшие брюки? А вдруг можно было найти что-то лучшее в магазинах в другой части города? Максимализм может служить причиной несчастий тех, кто хочет иметь слишком много. Приложения к смартфонам и сайты сравнительного шопинга еще больше усиливают желание совершать более выгодные сделки или обладать идеальным товаром.

Альтернативой максимализму является разумная достаточность: поиск товара, который достаточно хорош, не будучи при этом самым лучшим. В конце концов, в неопределенном мире не существует способа найти самое лучшее. Даже если вы случайно его получите, вы все равно не будете об этом знать и, возможно, продолжите поиски чего-то еще более хорошего.

Давайте вернемся в универмаг (рис. 7.5, нижняя диаграмма). Итак, вы можете искать брюки черного цвета, которые хорошо сидят на вас и стоят не дороже 100 долларов. Это уровень притязаний. Когда вы находите брюки, соответствующие вашим требованиям, вы просто их покупаете и идете пить кофе. Не ищите другие варианты – ведь вы получили то, что хотели. Исследования показывают, что люди, которые используют правило удовлетворения конкретных притязаний, обычно более оптимистичны и имеют более высокое самоуважение, чем максималисты. В то же время максималисты более склонны к перфекционизму, депрессии и самообвинению{121}.

Рис. 7.5. Повседневное принятие решений.

Верхняя диаграмма: выбор еды в ресторане. Максимизация = внимательное прочтение меню и попытка найти лучшее блюдо. Разумная достаточность = выбор категории (мясо, рыба и т. п.) и последующий просмотр блюд в этой категории до первого, которое оказывается достаточно хорошим. Следование совету = спросить официанта, что он порекомендует. Копирование = заказать то, что заказывают ваши друзья. Следование привычке = заказать то, что вы заказываете всегда.

Нижняя диаграмма: покупка брюк. Максимизация = примерка всех брюк, тщательное их сравнение и попытка найти лучший вариант. Разумная достаточность = покупка первых подходящих вам брюк. Следование совету = покупка того, что рекомендует продавец. Копирование = покупка того, что покупают ваши друзья. Следование привычке = всегда покупать одну и ту же модель или бренд.

Сколько людей стремится к максимизации, занимаясь шопингом? В упоминавшемся выше исследовании людей спрашивали, как они покупают брюки. Один из каждых пяти взрослых (среди них было больше женщин, чем мужчин) заявил, что он пытается найти наилучший товар. Одинокие люди чаще проявляют максимализм, чем женатые или живущие с партнером. Однако большинство все же ищет не лучшие, а достаточно хорошие брюки. И вновь никто не сказал, что покупает такие же брюки, какие носят его друзья (копирование).

Очень немногие покупают то, что советует продавец или журналы мод, или ту же модель или бренд, которые они покупают всегда.

Те же простые практические правила применимы ко многим видам повседневной деятельности. Как решить, какую телепередачу посмотреть сегодня вечером? Максималисты используют пульт дистанционного управления для просмотра всех каналов и выбора лучшей программы. Однако поскольку на многих каналах показывают рекламу, то просмотр каналов приходится осуществлять два и более раз. Поэтому весь вечер они занимаются нажатием кнопок на пульте в поисках наилучшей программы и в результате могут не посмотреть толком ни одной передачи. Альтернативой является использование пульта для нахождения чего-нибудь «достаточно хорошего» и последующего просмотра такой передачи. Умение принять свой достаточно хороший выбор и смириться с мыслью о том, что имеется что-то лучшее, крайне необходимо в неопределенном мире. Выбор еды, одежды или телепередачи – это далеко не самые трудные решения, с которыми мы сталкиваемся. Но они могут отнимать у нас много времени и вызывать чувства беспокойства и неудовлетворенности. Только представьте себе, что каждый будет проявлять максимализм в поиске работы или спутника жизни. Это неизбежно станет рецептом личной катастрофы.

Глава 8

Как найти спутницу жизни

Держи глаза пошире до свадьбы и зажмуривай после.

Бенджамин Франклин

Через несколько лет после своего исторического путешествия на «Бигле» 29-летний Чарлз Дарвин задумался о делах семейных. А не пора ли ему жениться? Дарвин взял карандаш и в верхней части листка бумаги написал «Вот в чем вопрос». Затем разделил его пополам, как в бухгалтерском балансе, и перечислил аргументы за и против женитьбы.

Дарвин решил, что ему все-таки следует жениться, и приписал: «Жениться – жениться – жениться – что и требовалось доказать» внизу левой колонки{122}. Осознавая последствия такого выбора для своей личной свободы, он добавил на обратной стороне листка: «Есть много счастливых рабов». На следующий год Дарвин женился на своей кузине Эмме Веджвуд, которая родила ему 10 детей. Какие аргументы сыграли в этом решении Дарвина главную роль – стремление обрести постоянного спутника жизни (лучше, чем собака), желание иметь детей или страх перед ожирением и праздностью? Он не сообщил нам.

Максимизация или простые практические правила?

Дарвин мог прийти к своему решению либо опираясь на принцип максимизации, либо используя метод простых правил. Максимизация в данном случае предполагает проведение следующих действий: оценку значимости (полезности) каждого аргумента в пользу женитьбы, оценку вероятности справедливости каждого аргумента для рассматриваемой кандидатуры, умножение каждой вероятности на соответствующую ей полезность и суммирование полученных произведений. Повторите тот же процесс, используя издержки варианта «не жениться». Наконец, выберите вариант с наибольшей ожидаемой полезностью. Этот метод, называемый также максимизацией субъективной ожидаемой полезности, преподается в университетах во всем мире. Предполагается, что он выражает саму суть рационального выбора. Метод основывается на идеальном варианте, когда нам известны все риски или они могут быть оценены. Мы вскоре познакомимся с версией этого бухгалтерского подхода к принятию решения о женитьбе, которую высказал Бенджамин Франклин.

Однако в неопределенном мире, где оценки и вероятности неизвестны, подобный расчет может быть полностью выстроен на песке. Альтернативой может быть использование простых практических правил, которые, вероятно, приведут к хорошему решению. Один класс таких правил получил название принятия решения на основании одной причины:

Найдите самую важную причину и проигнорируйте остальные.

Решение здесь принимается только на основании одного-единственного соображения – никакие расчеты при этом не выполняются. Фактически в отрывке, предшествующем дарвиновскому заключению «что и требовалось доказать», можно разглядеть наличие всего одной главной причины выбора в пользу женитьбы – желание обрести постоянного спутника жизни: «Вообразить себе жизнь в одиночестве день за днем в прокоптелом, грязном лондонском доме. – И только представить: милая жена на диване…»

Исследования показали, что люди часто принимают решения, основываясь только на одном важном соображении. Более того, такие решения могут быть лучше, чем те, что принимаются после попытки рассмотреть все имеющиеся обстоятельства{123}. Объединение разных причин потребует приведения их к общему знаменателю. Дарвину пришлось бы оценивать, сколько бесед с умными друзьями имеют ту же полезность, что и 10 детей, или сколько часов обязательных посещений родственников жены стоят приятной возможности видеть жену, отдыхающую на диване. Такие компромиссы – область, где властвуют цифры, а не человеческая душа. Иногда они выглядят просто аморальными. Истинная любовь, дружба, воинская честь и преданность науке считаются бесценными, и поэтому их нельзя ставить в один ряд с предметами, предназначенными для продажи.

Полагаться на одно весомое соображение, то есть на одну хорошую причину, – не единственное практическое правило, которое, возможно, использовал Дарвин. Социальные практические правила являются еще одной полезной альтернативой, например правило социального подражания:

Женись, если большинство твоих сверстников уже женились.

В конце концов, Дарвину уже было 29 лет, а в этом возрасте большинство его ровесников уже имели свои семьи. То есть социальное требование вступления в брак становится более сильным, так увеличивается количество женатых людей в окружении индивида{124}. Однако если бы Дарвин руководствовался только соображениями социального подражания, то ему не нужно было бы выписывать аргументы за и против женитьбы.

На ком жениться?

В одном из писем своему племяннику Бенджамин Франклин объяснял, как принимать рациональное решение о женитьбе{125}:

Восьмое апреля 1779 г.

Если ты сомневаешься, запиши все причины за и против в двух разных колонках на листке бумаги, а после того, как поразмышляешь над ними два-три дня, выполни действия, подобные тем, что производятся при решении некоторых алгебраических задач; рассмотри, какие причины или мотивы в каждой колонке одинаковы по своему значению и соотносятся как один к одному, какие – один к двум, два к трем и так далее, и когда ты выполнишь подсчет всех величин в обеих колонках, то увидишь, каким будет баланс…

Такой тип моральной алгебры я часто использовал при решении важных и вызывающих сомнения вопросов, и, хотя она не может быть математически точной, я находил ее крайне полезной. Между прочим, если ты не выучишь ее, то я опасаюсь, что ты никогда не женишься.

Любящий тебя дядя Б. Франклин.

Франклин, один из отцов-основателей Соединенных Штатов, был плодовитым изобретателем, сочинителем, художником и государственным деятелем, а кроме того, он известен своими многочисленными высказываниями о браке. Он имел двух детей от своей жены Деборы, а также одного незаконнорожденного сына. Как отмечалось выше, бухгалтерский метод Франклина преподается сейчас как метод максимизации ожидаемой полезности. Другое его название – метод рационального выбора. Последнее предложение в письме Франклина указывает на то, насколько серьезно он относился к этому методу. А вы выбирали спутника жизни таким же способом? Я выяснил у своих друзей, обучающих студентов этому методу, как они делали свой выбор – полагая, что он у них был. Из них всех только один специалист по теории принятия решений признался, что он применял метод Франклина.

«Вы выполняли расчеты, когда выбирали себе жену?» – спросил я.

«А вы думаете, что я пошел на дискотеку, выпил и подцепил там первую встречную? Нет, я проводил расчеты», – ответил он.

«Не могли бы вы объяснить, какие именно?» – поинтересовался я.

«Я сел за стол и перечислил все альтернативы».

Я подумал, что было бы невежливо уточнять, сколько их было.

«Затем я начал размышлять о всех серьезных последствиях», – продолжал он.

«Таких, как?..»

«Сохранится ли между нами любовь после медового месяца, будет ли она слушаться меня после свадьбы».

«И?..»

«Позволит ли она мне работать спокойно. Будет ли заботиться о детях. И обо всех прочих важных вопросах. Затем для каждой женщины я оценил вероятность того, что эти результаты будут достигнуты. И полезность каждого результата для меня».

«Гм-м-м?..»

«Умножил вероятности на соответствующие значения полезности и определил женщину с наивысшей ожидаемой полезностью. Затем я сделал ей предложение».

«И что она вам ответила?»

«Что она его принимает. Теперь мы женаты».

«А что она сказала по поводу ваших расчетов?»

«Я никогда ей о них не рассказывал».

Можно посмеяться над таким бухгалтерским подходом. Но онлайновые свахи используют те же алгоритмы подбора партнеров, оценивая сотни личностных характеристик для достижения наилучшего соответствия. Хотя такие услуги прославляют роль математики в подборе идеальных пар, нет никаких доказательств, что благодаря им романтические отношения будут более крепкими, чем в случае традиционных способов знакомств, а количество взаимных разочарований – меньше{126}. Кстати, недавно я встретил моего склонного к математическим расчетам друга и узнал, что он развелся.

Об этом случае я рассказал не для того, чтобы продемонстрировать бесполезность бухгалтерского метода Франклина. Я просто хотел показать, что этот метод предназначен для мира известных рисков, а не для мира неопределенности и что большинство экспертов не применяют на практике то, что сами проповедуют. Проблема состоит в том, что этому методу обучают так, как будто он подходит для принятия решений в реальном мире. Однако фактически выбор спутника жизни обычно происходит по-другому. Не путем расчетов, а на основании внутреннего чувства. А иногда это чувство основывается на простых подсознательных правилах. Вот одно из них:

Старайтесь выбирать себе в жены такую женщину, на которой захотели бы жениться ваши друзья.

Эта простая стратегия не требует анализа за и против. И вновь здесь присутствует социальное подражание. А оно сможет действовать успешно, только если будет вызывать социальный эффект домино, в большей или меньшей мере гарантирующий, что вашим друзьям также понравится этот выбор и они будут восхищаться вашим успехом.

Когда Бенджамин Франклин был молод, он предложил то, что сам он называл «парадоксальным» практическим правилом выбора возлюбленной{127}:

В амурных делах следует предпочитать более взрослых женщин молодым.

Франклину было не сложно подобрать аргументы в поддержку этого правила. По его утверждению, женщины старшего возраста более опытны и благоразумны, разговоры с ними более содержательны, отношения с ними не предполагают риска появления на свет детей и, наконец, что немаловажно, он ожидал, что они будут ему благодарны.

Игра в выбор партнера

Применение бухгалтерского подхода к женитьбе, предложенного Франклином, базируется на предположении, что о кандидатах известно все. Но за исключением замкнутых, немногочисленных сообществ подобное случается очень редко; как правило, мы постоянно знакомимся с новыми людьми. Поэтому мы и не можем знать, кто встретится нам после того, как мы решим установить отношения с человеком, кандидатура которого устраивает нас сейчас. Однако вечное ожидание может не понравиться другим кандидатам, и они могут вступить в брак прежде, чем вы пересмотрите свое отношение к ним. Таким образом, вопрос заключается в том, когда делать предложение. Классическая версия этого вопроса известна как задача о приданом.

Султан Саладин ищет себе мудрого советника. Для проверки кандидата султан предлагает ему взять в жены женщину, обладающую самым большим приданым в его царстве, при условии, что он узнает ее среди ста красивых женщин. Если он не сможет это сделать, его бросят на растерзание хищным зверям. Женщины будут входить в комнату по одной в случайном порядке. Когда войдет первая женщина, мудрец сможет спросить ее о приданом, затем он должен быстро принять решение, выбирает он ее или нет. Если нет, то в комнату войдет следующая женщина и так далее, пока он не сделает свой выбор. Мудрец не знает, насколько велико может быть приданое, и не имеет права возвращать женщину, которую он ранее отверг. Применение какой стратегии даст ему наилучшие шансы выбрать женщину с наибольшим приданым?

Возможно, кто-то и пожалеет этого мудреца, полагая, что его надежда обрести почет и богатство выглядит совершенно беспочвенной. Ведь, в конце концов, вероятность сделать правильный выбор составляет всего одну сотую. Однако, затратив немного умственных усилий, мудрец сможет преуспеть, если прибегнет к следующей стратегии:

Правило 37 %: отвергнуть 37 женщин, которые придут к нему первыми, но при этом запомнить самую большую величину названного ими приданого. Затем выбрать первую женщину, приданое которой окажется еще больше.

Это правило позволяет повысить шансы на выигрыш с 1 к 100 до 1 к 3. Здесь нет никаких гарантий, но шансы мудреца получить и жену, и работу в этом случае заметно возрастают.

Разумная достаточность

Правило 37 % выглядит математически элегантным, потому что число вариантов, которые нужно пропустить, равно N/e, где N равно числу альтернатив (в нашем примере N = 100), а e ≈ 2,718 – число, используемое в качестве основания натурального логарифма. Однако, когда людям предлагали решить задачу о приданом (иногда называемую также задачей секретаря), большинство из них делало выбор задолго до того, как появлялась претендентка под номером 37{128}. Следует ли из этого сделать вывод о том, что люди нетерпеливы и выбирают супругу слишком поспешно?

Я так не думаю. Разум людей приспособлен к неопределенности реальных условий выбора спутника жизни. Жизненные ситуации существенно отличаются от той, что заложена в условиях задачи, где предполагается, что имеется только один правильный выбор, и существует возможность рассчитать вероятность его осуществления. Мы не можем спрашивать каждого претендента напрямую о его «супружеской ценности»; в данном случае неопределенность в отношении того, что вы получите, достаточно высока, а выяснить это вы сможете только через несколько лет. Кто-то ищет в партнере привлекательные психологические качества, такие как живость ума и чувство юмора, а кого-то интересуют физические параметры, например размер нижней челюсти у мужчины или соотношение объема талии к объему бедер у женщины{129}. Но в конечном итоге качество отношений будет зависеть от поведения обоих партнеров. Насколько совершенным окажется ваш партнер, будет зависеть от того, насколько совершенны вы. Таким образом, вместо того чтобы мечтать об идеальном партнере, вам просто следует искать кого-то, кто является «достаточно хорошим» (и испытывает к вам симпатию).

Интересно, что, когда мы применяем задачу о наследстве к неопределенному миру, в котором лучшим вариантом является нахождение достаточно хорошего партнера, то неопределенность действительно помогает. Нет необходимости изучать 37 % всех партнеров. Вполне достаточно изучить примерно 10 % из них. А изучение «оптимальных» 37 % приведет к худшим результатам и отнимет больше времени. Практические правила, обеспечивающие более быстрый поиск партнера, согласуются с фактическими паттернами выбора спутника жизни, наблюдаемыми демографами{130}. Как это часто бывает, в неопределенном мире меньше может значить больше.

Но каким бы ни был процент, мы снова сталкиваемся с общим правилом принятия хороших решений подобного рода: правилом разумной достаточности.

1) Задайте свой уровень притязаний.

2) Выберите первый альтернативный вариант, соответствующий вашему уровню притязаний, и прекратите дальнейший поиск.

Эта стратегия может помочь найти супругу, дом или что-то еще, что для вас важно. Если уровень притязаний не будет чересчур высоким, она позволит вам быстро найти решение. Если уровень окажется слишком высоким, то его можно постепенно понижать.

У всех этих методов имеется один недостаток: ни бухгалтерский подход, ни онлайновые свахи, ни метод разумной достаточности не предотвратят разрыв с нынешним партнером в том случае, если на горизонте появляется более привлекательная кандидатура. Но частая смена партнеров не способствует созданию здоровой семьи и воспитанию нормальных детей. Поэтому эволюция снабдила нас особой эмоцией: романтической любовью, которая позволяет сохранять преданность жене или мужу и не замечать тех, кто появляется на нашем горизонте.

Применяя метод разумной достаточности, мы можем воспользоваться еще одним – третьим – этапом. Он заключается в том, чтобы влюбиться. Любовь – глубокое внутреннее чувство, и оно подсказывает нам поступки, которые мы преимущественно не можем объяснить.

Подбросьте монету, но не смотрите результат

Увы, некоторые люди утратили способность слышать свой внутренний голос. Голос продолжает говорить, но человек его больше не слышит. Один мой друг встречался сразу с двумя девушками, что случается не так уж редко. Вскоре на его горизонте стали сгущаться грозовые тучи. Однако он никак не мог разобраться со своими чувствами. Наконец он вспомнил, что, будучи студентом, изучал бухгалтерский метод Франклина. Он написал имена двух девушек в своем бухгалтерском балансе и провел вертикальную разграничительную линию между ними. Затем обдумал достоинства и недостатки каждой, тщательно взвесил их и выполнил расчет. Когда он увидел результат, с ним произошло что-то неожиданное. Внутренний голос сказал ему, что этот результат неправильный. Его сердце уже сделало выбор в пользу другой девушки.

Если вам бывает трудно расслышать свой внутренний голос, используйте другой метод. Просто подбросьте монету. Пока она переворачивается в воздухе, вы, вероятно, почувствуете, какой стороной вверх она не должна упасть. Это подскажет вам ваш внутренний голос. Чтобы услышать его, вам не нужно делать сложных расчетов. И вам не нужно беспокоиться о том, что выпадет на самом деле – орел или решка.

Психологическая глухота может быть следствием однобокого воспитания в традициях «рациональной» аргументации. Я знаю немало случаев, когда люди пытались руководствоваться исключительно рассудком и взвешивали все за и против, которые только могли прийти к ним в голову. Но пока они записывали цифры, они начинали чувствовать, что получаемый ответ их не устраивает, и поэтому просто изменяли цифры таким образом, чтобы результат расчетов соответствовал тому, что говорила им интуиция.

Что говорит интуиция о партнере для романтических отношений

Мужчины фигурировали в моих историях о выборе супруги просто потому, что на протяжении последних веков осуществление такого выбора считалось исключительно их привилегией. Даже сегодня в западном мире право «постановки вопроса» часто сохраняется за мужчиной. В историческом контексте такой односторонний подход выглядит курьезным, особенно с учетом традиционного представления о том, что женщины обладают лучшей интуицией в любовных делах. Многие неглупые мужчины, от Канта до Дарвина, полагали, что женщины лучше разбираются в чувствах, чем в вопросах, связанных с добыванием средств к существованию. Сегодня, по-видимому, убежденность в этом исчезла вместе с исчезновением нижних юбок. Но так ли это? Мы задали участникам двух репрезентативных выборок, составленных из тысячи немцев и тысячи испанцев в возрасте от 18 лет и старше, следующий вопрос: «Кто обладает лучшей интуицией при выборе правильного партнера для романтических отношений: мужчины или женщины? Оказалось, что даже в XXI веке в нашем обществе сохраняются некоторые удивительные стереотипы (рис. 8.1){131}. Две трети немок были уверены, что женщины обладают лучшей интуицией, четверть считала, что гендерные различия в этом вопросе отсутствуют, и только десятая часть верила в превосходство интуиции мужчин. Среди испанок наблюдалась практически та же самая картина, вплоть до совпадения чисел. Но действительно ли мужчины больше уверены в своей собственной интуиции? Такого мнения придерживались лишь немногие мужчины. В целом мужчины в обеих странах согласились с тем, что женщины обладают лучшей интуицией, а большинство призналось, что не считают себя большими знатоками в подборе подходящего партнера для романтических отношений.

Рис. 8.1. Стереотипные представления об интуиции у мужчин и женщин

Источник: личные беседы, в которых приняли участие 1 тыс. жителей Германии и 1 тыс. жителей Испании (G. Gigerenzer, M. Galesic, et al., 2013)

Такие результаты опроса особенно удивительны, если принять во внимание различия между двумя странами. Со времен второй мировой войны вопрос о равенстве полов приобрел важное значение в Германии, однако до падения режима Франко в середине 1970-х гг. роль женщин в Испании во многом ограничивалась ведением домашнего хозяйства. В этой стране ничто, по-видимому, не содействовало формированию стереотипа женской интуиции. Наибольшее удивление вызвал тот факт, что 20-летние разделяли это мнение с пятидесятилетними.

Когда речь заходила о «практических» сторонах жизни, которые традиционно считались несовместимыми с женской интуицией, то стереотипы меняли полярность. Мы задавали жителям Германии и Испании один и тот же вопрос, касающийся финансовых инвестиций: «Кто обладает лучшей интуицией в вопросе покупки акций?» Две трети немцев отдали предпочтение мужчинам, а менее одной десятой – женщинам. В данном вопросе испанцы проявили более взвешенный подход. Но при этом превосходство мужчин в вопросах покупки акций не подвергалось сомнению в обеих странах. И вновь молодежь и люди старшего поколения думали на этот счет одинаково.

Когда вопрос касался умственных и профессиональных задач, таких как научные открытия, то немцы и испанцы также отдавали предпочтение интуиции мужчин. А когда задавался вопрос об иных типах интуиции, например способности понимать намерения других людей, здесь, по общему мнению, женщины снова имели преимущество.

Доктор Стэнли Холл, первый президент Американской психологической ассоциации, заявил в 1904 г., что эти стереотипы отражают реальную природу мужчин и женщин{132}. Однако для таких утверждений имеется мало оснований. Мужчины действительно в среднем больше знают об инвестициях, что позволяет им чувствовать себя более уверенными, ожидать большей доходности и совершать сделки чаще, чем женщины. Но действительно ли мужчины в конечном итоге зарабатывают на акциях больше денег, чем женщины? Результаты исследований показывают, что здесь нет никаких различий и что женщины даже зарабатывают немного больше{133}. Хотя женщины меньше знают о рынке акций, они реже идут на неоправданный риск и чаще полагаются на такие простые эвристические правила, как «покупай то, что знаешь» и «инвестируй равными долями».

Меня удивляет тот факт, что гендерные стереотипы о романтических отношениях и о финансах настолько живучи. Если справедливы слова о том, что нынешние повседневные теории отражают психологические теории прошлого века, то мы будем жить с этими стереотипами на протяжении всего XXI столетия.

Дилемма родителей

С эволюционной точки зрения конечной целью романтических отношений является рождение детей. Любовь к своему ребенку сохраняется на протяжении всей жизни родителей, в то время как один из каждых двух или трех браков, в зависимости от страны, заканчивается разводом. При наличии более чем одного ребенка перед родителями встает вопрос о том, как распределять свою любовь и время между своими чадами. Это очень важный вопрос. Убежденность в том, что один из родителей отдает предпочтение брату или сестре, может стать причиной соперничества между детьми, и эта тема нашла отражение не только во многих шекспировских пьесах от «Ричарда III» до «Короля Лира», но и в психоаналитических объяснениях душевных расстройств.

Классический ответ на вопрос о том, как родители должны распределять время и ресурсы, вновь сводится к использованию правила максимизации{134}. Родители должны благоволить тем детям, которые смогут стать более богатыми, когда повзрослеют, а также тем, кто будет поддерживать их в старости. Однако родители не могут предвидеть будущее и рассчитать, кто из детей принесет больше пользы на единицу вложенных в них инвестиций. Дети и родители живут в неопределенном мире, в котором успех зависит от таланта, внешнего окружения, удачи и многих других факторов, с трудом поддающихся предсказанию. В такой ситуации многие родители полагаются на простое правило:

Распределяйте время поровну между всеми вашими детьми.

Практически это не что иное, как правило 1/N, применение которого обеспечило больший доход от инвестиций в акции, чем инвестиционный портфель нобелевского лауреата (см. гл. 5). И оно так же работает и по отношению к детям. Отец двух девочек рассказывал мне, что, когда он читает книжку на ночь младшей дочери, старшая контролирует его с секундомером, чтобы он не уделил больше времени ее сестре. Это правило – очень простое, оно не требует больших расчетов. Но при этом оно вполне соответствует эгалитарным ценностям родителей.

Или так можно подумать. Интересно, что общее количество часов, которое родители в американских семьях уделяют своим детям к моменту достижения ими возраста 18 лет, систематически различается удивительным образом (рис. 8.2). Как правило, родители уделяют меньше всего времени средним детям. Происходит ли это потому, что другие дети более требовательны? Или средние дети более самодостаточны? Почему родители так несправедливы к ним? Фактически они могут следовать правилу 1/N, но результат зависит от числа детей. Давайте рассмотрим семью с двумя детьми, в которой родители уделяют детям одинаковое время в течение дня или недели. К 18 годам каждому ребенку будет уделено одинаковое время (черные квадратики на рис. 8.2{135}). Однако в семьях с 3 (белые кружки), 4 (серые квадратики) и 5 детьми (серые звездочки) средние дети получают меньше внимания родителей. В семье, где детей трое, родители также стремятся распределять время между детьми поровну. В этой семье за 18 лет одинакового обращения с детьми невольно возникнет неравенство в распределении родительского времени. Так как средним детям никогда не уделялось внимание родителей целиком, они всегда должны были делить его с братьями и сестрами, то в долгосрочном периоде они получают меньше родительской заботы, чем дети, которые родились до или после них (разумеется, если они не являются единственными детьми, не покинувшими родительского гнезда).

Таким образом, среднему ребенку родители всегда уделяют меньше времени, чем старшему или младшему, что и показано на рис. 8.2. Более того, преимущество самого старшего и самого младшего из детей становится тем больше, чем больше времени проходит между моментами их рождения. То же самое наблюдается и в семьях с 4 детьми.

Родительские инвестиции – пример того, как одно и то же простое практическое правило может приводить как к равному, так и к неравному распределению ресурсов – и, таким образом, к более или к менее справедливому результату. Это зависит от обстоятельств: от количества детей и числа лет, разделяющего даты их рождения.

Рис. 8.2. Время, уделяемое родителями детям в семьях с разным количеством детей

Источник: данные о 1296 семьях из г. Сиракузы, штат Нью-Йорк, в исследовании Hertwig R.et al., 2002

Объяснение поведения с помощью практических правил отличается от традиционных психологических объяснений. Большую часть времени наблюдаемое поведение приписывается предпочтениям, личностным характеристикам и иным внутренним наклонностям. Еще раз посмотрите на паттерн родительских инвестиций времени, приведенный на рис. 8.2. Из того факта, что родители уделяют больше времени первому и последнему из родившихся детей, кто-то может решить, что родители их любят больше, чем среднего ребенка. Ведь первенец выглядит более зрелым и в большей мере отождествляется с родителями, а последний ребенок кажется самым милым. Однако взгляд через призму практических правил, которые используют люди, позволяет лучше понять смысл происходящего. Простое правило 1/N предсказывает весь сложный паттерн, не требуя изложения истории постфактум. Родители стремятся быть справедливыми, но теперь мы понимаем, почему это иногда невозможно.

Информирование о рисках романтических отношений

Чтобы лучше понять значение романтических отношений и их последствий, вам нужно рассмотреть не просто результаты стратегий, которые вы используете при выборе партнера и для сохранения прочной семьи. Информация о рисках также может играть здесь важную роль.

Презервативы

Не каждый, кто ищет романтических отношений, становится родителем или хочет им стать. Итальянский авантюрист XVIII века Джакомо Казанова, как рассказывают его современники, использовал специальные «предохранительные колпачки» для предотвращения беременности своих любовниц. Отец психоанализа Зигмунд Фрейд выступал против использования презервативов, так как они снижали удовольствие от полового акта, а их надежность была невысокой. Чтобы решить, какой метод контрацепции применять, если применять его вообще, будет разумным поинтересоваться, насколько надежны современные презервативы.

На сайте Центра контроля и предотвращения болезней (ЦКПБ) утверждалось, что «эффективность презервативов в предотвращении беременности составляет 85–98 %». То есть они на 2–15 % неэффективны. Как мы видели на примере, приведенном в главе 1, где речь шла о вероятности дождя, прозрачные коммуникации четко указывают класс, к которому относится значение вероятности. На этом государственном сайте не называют ссылочный класс. Женщина, размышляющая об использовании презервативов, может подумать, что:

1) Она может забеременеть в 2–15 % случаев занятия сексом.

2) От 2 до 15 % женщин, полагающихся на презервативы, могут забеременеть в первый год их применения.

3) От 2 до 15 % презервативов имеют дефекты.

4) От 2 до 15 % мужчин не знают, как правильно пользоваться презервативами.

У женщины нет возможности выяснить, как обстоят дела на самом деле. Женщины, интерпретирующие это утверждение в терминах альтернативного варианта 1, могут решить, что занятие сексом раз в неделю почти наверняка приведет к беременности, что делает презерватив бесполезным. Те, кто придерживается варианта 3, могут подумать, что решение заключается в тщательной проверке каждого презерватива перед его использованием, а вариант 4 наводит на мысль о том, что лучшая стратегия заключается в выборе партнера, умеющего правильно пользоваться презервативом.

Мирта Галезик и я обратили внимание на эту неясность в нашей статье, опубликованной в British Medical Journal{136}. Узнав о потенциальной неоднозначности своей информации, ЦКПБ внес дополнения в информацию, размещенную на их сайте, где ясно указал, что эффективность презервативов характеризуется числом тех женщин из каждых ста, которые получат незапланированную беременность в первый год использования презервативов (вариант 2). Если эксперты не уточняют ссылочный класс, люди сами интуитивно его придумывают и ведут себя соответствующим образом.

Сексуальные проблемы

Мой друг-психиатр раньше выписывал антидепрессанты пациентам, страдавшим умеренной депрессией. Он всегда разъяснял побочные эффекты применения этих препаратов, в том числе ослабление полового влечения и импотенцию. «Если вы будете принимать препарат, то у вас с вероятностью 30–50 % возникнут сексуальные проблемы». Многие пациенты начинали нервничать и отказывались принимать лекарство. Наконец он осознал проблему и изменил аргументацию: «Из десяти пациентов, которым я выписываю лекарство, трое-пятеро сообщают о сексуальных проблемах». Тогда некоторые пациенты стали меньше беспокоиться из-за приема антидепрессантов. Почему так произошло?

При первоначальном объяснении опасности психиатр думал о своих пациентах как о ссылочном классе и полагал, что они делают то же самое. Но когда был проведен опрос пациентов, стало ясно, что их внимание было сосредоточено на чем-то еще. Многие думали, будто что-то пойдет неправильно в 30–50 % случаев осуществления полового акта. Если вы склонны смотреть на светлую сторону жизни, то выражение «от трех до пяти пациентов из десяти» не заставляет вас нервничать, потому что вы не относите к этим людям себя. Но даже самые большие оптимисты испытывают тревогу, если эти числа относятся к половым актам, в которые вступают они сами. Как следствие, готовность принимать лекарство снижалась. Только после того, как психиатр перестал говорить о вероятности одиночного события и переключился на заявления о частоте, что автоматически уточняло ссылочный класс, опасения исчезали.

Воодушевленные рассказом моего друга, мы стали спрашивать людей старшего возраста с разными способностями к количественному мышлению, что означало для них утверждение «вероятность возникновения сексуальных проблем от 30 до 50 %»{137}. Если непонимание вопроса обусловлено способностями людей к количественному мышлению, то тогда наличие высокого или низкого показателя умственных способностей должно объяснять все различия. Напротив, если проблема вызвана тем, как происходит информирование о риске, то тогда различие в умственных способностях будет играть малозаметную роль.

Только треть людей со слабой способностью к количественному мышлению и малый процент людей с более высокой способностью к количественному мышлению понимали, что вероятность в 30–50 % означала (1). Когда мы задавали тот же вопрос более молодым людям, то более двух третей из них выбирали (1), но при этом также отмечалось малое различие между обладателями высоких и невысоких математических способностей. Мы пришли к выводу о том, что математические способности – то есть умение размышлять в количественных терминах – практически не имели значения. Это в меньшей степени проблема интеллекта людей, чем интеллекта экспертов, которые не знают, как сообщить о том, что они имеют в виду.

Глава 9

О чем следует знать врачам

Сегодня медицина напоминает церковь в XVI веке. Что нам необходимо, так это реформация. Немногие врачи обучены оценивать результаты научных исследований. Я сам выбрал специальность хирурга, чтобы избежать двух вещей: статистики и психологии. Теперь я понимаю, что и то и другое абсолютно необходимо.

Гюнтер Йонитц, президент Берлинской врачебной палаты

Представьте такую ситуацию. Ваша мать или сестра прошла рутинную процедуру маммографического обследования, предназначенного для выявления рака груди, получила положительный результат и пришла в ужас. Но что в действительности может означать положительный результат? Как это ни странно, но ответ заключается в том, что, вероятнее всего, рака груди у нее нет. Маммография часто подает ложный сигнал тревоги. В этой главе я расскажу об интуитивном методе, помогающем пациентам и врачам правильнее понимать результаты тестирования. Несмотря на его простоту, он известен лишь немногим. Давайте для начала попробуем выяснить, почему врачей учат всему, кроме понимания рисков.

Почему роскошные отели избавляются от своих звезд

Со времен падения Берлинской стены столица объединенной Германии стала изменяться головокружительными темпами. Единственное, что остается неизменным, так это ежедневные толпы туристов, движущихся по городским улицам пешком, на сегвеях[20] и в «Траби»{138}. Возможности для культурного отдыха огромны: в городе помимо множества музеев работают три оперных театра и один из лучших в мире симфонических оркестров. Для тех, кто может себе это позволить, имеется 21 5-звездочный отель. Точнее, следует сказать, имелись. В 2008 г. произошло нечто неожиданное. За несколько дней количество звезд у 6 таких отелей резко поубавилось. Может быть, на них были поданы жалобы, которые распространяли недовольные постояльцы в интернете? Появились сообщения об огромных тараканах, ползающих под кроватями? Или гостей ударило током в ванных комнатах? Ничего подобного. Отели не лишились своих звезд, они просто сами избавились от них. Некоторые убрали по одной звезде, а другие сразу все 5, переименовав себя в «эксклюзивные городские отели». Все они продолжают работать, сохраняя прежнее превосходное обслуживание, прежние цены и прежнее выгодное месторасположение. Например, «Хилтон» на площади Жандарменмаркт по-прежнему предлагает потрясающий вид на одну из красивейших площадей Европы. Только число звезд у этого отеля стало меньше.

Причина снижения звездности у всех отелей была одна и та же.

На протяжении многих лет известные отели принимали у себя конференции по программе непрерывного медицинского образования (НМО), которые должны были посещать врачи для продления сроков действия своих лицензий. Фармацевтическая индустрия организует подобные мероприятия по всему миру. Для привлечения врачей выбирались дорогие отели в привлекательных районах, и фармацевтические фирмы полностью оплачивали проживание в них участников конференций, а иногда и их жен. Только в США фармацевтическая индустрия затрачивает более 1 млрд долларов в год на поддержку программы НМО{139}. Гольф-клубы и другие подобные заведения с удовольствием распахивают свои двери перед приезжающими медицинскими работниками. Я слышал восторженные рассказы врачей и медсестер, которым оплатили перелет на Гавайи и проживание в отеле на берегу моря. Вернувшись домой, они охотно выписывали пациентам лекарства, выпускаемые компанией-спонсором, хотя бы для того, чтобы ответить любезностью на любезность. Однако оказание таких ответных любезностей – это совсем не то, чем должна заниматься система здравоохранения. Многие врачи, по-видимому, слишком охотно проглатывают приманку. Хотя среди врачей в Калифорнии практически никто (1 %) не верит, что подобные презенты оказывают влияние на то, какие лекарства они выписывают пациентам, одна треть тех же самых врачей уверена, что подарки влияют на выбор лекарств другими врачами{140}.

Теперь государственные агентства начали проявлять беспокойство из-за того, что такая практика ведет к подкупу врачей. В Германии фармацевтическая отрасль быстро предприняла меры, чтобы не допустить антикоррупционных расследований, и основала организацию под названием Добровольное саморегулирование фармацевтической индустрии (ДСФИ). Эта организация приняла решение, в соответствии с которым НМО должно отныне проходить не в роскошных, а в более подходящих для этой цели отелях. Сразу после этого 6 берлинских отелей запаниковали и сбросили свои звезды. В США многие отели поступили аналогично. Я как-то разговаривал с главой ДСФИ, и он объяснил, что проблема заключалась не в количестве звезд, а в чрезмерной роскоши отелей, которая совершенно не нужна для НМО. Однако несколько отелей ошибочно посчитали, что дело именно в количестве звезд, и решили на всякий случай максимально себя обезопасить.

Вы можете спросить, почему НМО не проводится непосредственно самими медицинскими организациями? Хороший вопрос. Некоторые организации действительно предлагают свои собственные курсы повышения квалификации, но они не могут сравниться по своим финансовым возможностям с фармацевтической индустрией. Неудивительно, что большинство врачей предпочитает пляжи и гольф-клубы обычным учебным аудиториям и скромному меню. Оплата своего образования из собственного кармана решила бы эти проблемы, но, по-видимому, для многих врачей такой вариант выглядит малопривлекательным. Несколько медицинских ассоциаций попытались сделать НМО независимым от коммерческих интересов фармацевтических фирм, чтобы врачам предоставлялась непредвзятая информация. Но немногие в этом преуспели. В результате миллионы врачей по всему миру знают, чего хочет от них фармацевтическая индустрия.

Как помочь врачам понять результаты тестирования

«Лекционный зал на втором этаже», – сказала мне дама на ресепшен, расположенном в впечатляющем вестибюле одного из 5-звездочных берлинских отелей. Организатор занятий по программе НМО поприветствовал меня, и мы направились к лифту. Сегодня мне предстояло выступить перед 160 врачами преимущественно в возрасте 40–50 лет, которые в этот погожий весенний день должны были присутствовать на четырех занятиях. Я вошел в аудиторию, оборудованную по последнему слову техники. В следующие 75 минут мне предстояло в рамках программы НМО рассказать присутствующим в лекционном зале врачам о том, как следует понимать риски и неопределенности. Для врачей и компании-спонсора это было первое занятие по такой теме. На меня произвел впечатление тот факт, что фармацевтическая индустрия решила поддержать курс, на котором слушателей обучают понимать и оценивать риски, в то время как большинство медицинских факультетов отказывалось включать его в свои учебные программы.

Я начал доклад с уже знакомой вам истории о том, как ведущий теленовостей путано рассказывал о вероятности дождя в выходные. В зале раздался смех, что свидетельствовало о благожелательном настроении публики и ее готовности к восприятию материала, который ей предстояло услышать.

Принятие нового закона и было причиной того, что именно я, а не представитель фармацевтической индустрии, оказался на кафедре. Отныне этой индустрии запрещалось использовать НМО для продвижения своей продукции. Размышляя о том, какого независимого лектора пригласить, фармацевтическая компания поступила весьма разумно: она выяснила у врачей, какой курс лекций они хотели бы прослушать. На первом месте в списке пожеланий оказалось искусство предоставления информации о рисках. Поэтому я прочитал несколько лекций на эту тему, и должен заметить, мне редко приходилось встречать столь заинтересованную аудиторию.

В тот день в аудитории присутствовало 160 гинекологов. После того, как они немного расслабились, я перешел к рассмотрению реальных вопросов: гормонозаместительной терапии, цитологическим мазкам, ВИЧ-инфекции, обнаружению рака груди и другим видам лечения и тестам, с которыми они постоянно имели дело. Я начал с вопроса:

«Пятидесятилетняя женщина, у которой нет тревожных симптомов, проходит обычное маммографическое обследование. Результат тестирования оказывается положительным. Она сильно встревожена и хочет выяснить у вас, действительно ли у нее рак и каковы ее шансы на излечение. Помимо результатов маммографии вы ничего не знаете об этой женщине. Сколько женщин, у которых результат тестирования положительный, действительно имеют рак груди?

1. 9 из 10

2. 8 из 10

3. 1 из 10

4. 1 из 100»

Большинство врачей почувствовали себя неуверенно и опустили глаза. Я подбодрил их: «Не смотрите вниз, посмотрите вокруг. Остальные также, по-видимому, не уверены в том, что знают правильный ответ». Последовал общий вздох облегчения. Тогда я продолжил:

«Теперь я дам вам необходимую информацию, позволяющую ответить на вопрос о вероятности наличия рака в случае получения положительного результата тестирования. Во-первых, я представлю ее так, как это принято в медицине, то есть в вероятностных терминах:

• Вероятность того, что женщина имеет рак груди, составляет 1 % (распространенность).

• Если у женщины действительно рак груди, то вероятность получения ею положительного результата тестирования равна 90 % (чувствительность).

• Если у женщины нет рака груди, то вероятность получения ею положительного результата тестирования равна 9 % (показатель ложной тревоги).

Женщина получила положительный результат тестирования. Она хочет знать, действительно ли у нее рак груди или какова вероятность наличия у нее такого заболевания. Что вы ей скажете?»

Правильный ответ будет таким: одна десятая. То есть одна из десяти женщин, получивших положительный результат тестирования, действительно больна раком. Другие 9 женщин получают ложные сигналы тревоги.

Однако ответы 160 врачей-гинекологов, полученные с помощью интерактивной системы голосования по 4 предложенным выше вариантам, оказались самыми разными (рис. 9.1, верхняя схема). 30 врачей сказали бы женщине, что после получения положительного результата тестирования шансы на то, что она действительно больна, составляют 1 из 100 (правая часть). Другие – их было большинство – были уверены, что 8 или 9 из каждых 10 женщин, получивших положительный результат, безусловно, больны раком (левая часть). Представьте, какие необоснованные страхи и панические настроения вызвали бы эти врачи. И только 21 % врачей правильно проинформировал бы женщин. То есть меньше, чем при случайном выборе из 4 альтернативных вариантов, при котором доля врачей, давших правильный ответ, составила бы 25 %. Если бы пациентки знали об этом многообразии мнений, они вполне обоснованно встревожились бы. Но и у самих врачей полученные результаты вызвали озабоченность.

Затем я объяснил, что есть простой способ улучшения понимания ситуации: перевести вероятности в такой показатель, как естественные частоты.

• Ожидается, что 10 из каждых 1000 женщин имеют рак груди.

• Из этих 10 женщин, имеющих рак груди, 9 получили положительный результат тестирования.

• Из 990 женщин, не страдающих раком груди, 89 тем не менее получат положительный результат тестирования.

Теперь нам легко увидеть, что некоторые из 98 женщин (89 + 9) получат положительный результат тестирования и только 9 из них действительно окажутся больны раком. Это близко к показателю 1 из 10. Расчет можно сделать еще более простым, предположив, что обследование прошли 100 женщин, и проведя разумные округления цифр.

• 1 из каждых 100 женщин имеет рак груди.

• Эта женщина с раком груди, вероятно, получит положительный результат тестирования.

• Из 99 женщин, не страдающих раком груди, 9 тем не менее получат положительный результат тестирования.

Таким образом, мы можем ожидать, что положительный результат тестирования будет у 10 женщин. И только у одной из них действительно будет рак.

После того как врачи научились правильно переходить от неправильно оцениваемых ими значений вероятности к естественным частотам, 87 % из них смогли самостоятельно определить, что правильный ответ был 1 из 10 (рис. 9.1, нижняя схема). Я столкнулся также с несколькими «безнадежными случаями» – то есть с теми врачами, которые по-прежнему верили, что большинство женщин с положительным результатом тестирования страдают раком (левая часть). Но даже они смогли бы лучше понять ситуацию, если бы у нас было время.

Рис. 9.1. Разброс ответов врачей на вопрос о вероятности заболевания раком груди в случае положительного результата маммографического тестирования

Врачи часто полагают, что большинство окружающих хорошо понимает смысл вероятностей, а они принадлежат к меньшинству, лишенному математических генов. Вот почему так важно обучать их в группе, чтобы показать, что они не одиноки и что им нет смысла скрывать свое незнание. Они понимают, что часто имеется простое решение того, что кажется сложной задачей. Они также учатся анализировать другую вводящую их в заблуждение статистику, в частности данные об относительных рисках. Многие слушатели после моих лекций чувствовали себя более уверенно. После первого занятия по программе НМО ко мне подошел представитель фармацевтической индустрии. «Очень полезная лекция, – сказал он, – но мы все равно будем использовать относительные риски в рекламных целях». – «Я не могу воспрепятствовать вам это делать, – ответил я, – но я буду продолжать учить врачей тому, как видеть насквозь ваши трюки. Тем не менее я уважаю вашу компанию за то, что она поддержала программу повышения рисковой грамотности для врачей».

Несмотря на то что мой курс занятий был признан врачами одним из самых полезных, он был исключен из программы НМО спустя два года. Последипломное образование врачей является слишком важным делом, чтобы оставлять его под контролем медицинской индустрии.

Страх

В общей сложности в рамках программы НМО мои лекции прослушали около тысячи врачей. По своему опыту я могу сказать, что почти 80 % из них не понимало, что означает положительный результат тестирования даже в той области, в которой они специализируются. Они не в состоянии правильно проконсультировать своих пациентов и не могут критически оценить статью в медицинском журнале, имеющую непосредственное отношение к роду их деятельности.

Несколько лет тому назад после прочтения вечерней лекции на ежегодной конференции одного крупного медицинского общества я обедал вместе с председателями и официальными лицами нескольких общенациональных медицинских ассоциаций. Рядом со мной сидела женщина, вызывавшая у меня искреннее восхищение. Она была председателем одного медицинского общества и успешно занималась продвижением способных женщин на должности глав департаментов здравоохранения, несмотря на противодействие ее коллег-мужчин. Это была смелая женщина. Поведав мне несколько историй о мужском шовинизме, она спросила:

«Могу я задать вам вопрос по поводу вашей лекции?»

«Разумеется!»

«Вы сказали, что когда десять женщин получают положительный результат при маммографическом обследовании, то только у одной из них в действительности имеется рак. Это действительно так?»

«Вы может прочитать об этом в медицинских журналах». – Я был удивлен тем, что она была незнакома с этим вопросом.

«Вы знаете, – продолжала она, – в моей группе есть женщина-врач из Швеции, и она говорила мне то же самое, но мы никогда не верили ей».

«Почему же вы не проверили ее утверждение сами?»

«Я не могу объяснить это, – продолжила она, – я думаю, что я просто верила в технологию. Затем она понизила голос: – Несколько лет назад я сама получила положительный результат при маммографическом обследовании. Я испытала шок. Я решила, что скоро умру. Затем результаты биопсии показали, что у меня нет рака; тревога оказалась ложной. Но после того шока я страшно нервничаю перед каждым маммографическим обследованием. И этот страх перед обследованием и расслабление после получения результата периодически повторяются из года в год».

Безграмотность в области рисков оказывает негативное влияние на эмоциональную жизнь этой женщины. Здоровые женщины в возрасте от 50 до 70 лет, регулярно проходящие маммографическое обследование, рано или поздно могут получить ошибочный результат – подобно часто летающим пассажирам при досмотре в аэропорту. Приблизительно одна из трех женщин в какой-то момент получает ложный положительный результат тестирования. Тогда кто-то должен сказать им, что подозрительный результат, с большой долей вероятности, указывает на ошибку в тестировании, а не на нарушение в работе их организма. Если другие женщины реагируют подобно председателю медицинского общества, то тогда в их жизни регулярно возникает чувство страха. Даже через несколько месяцев после ложной тревоги женщины часто испытывают беспокойство, плохо спят по ночам и испытывают проблемы в интимных отношениях{141}.

Пациенты полагают, что их врач имеет на руках медицинские основания для своих заявлений. И некоторые в этом правы. Однако гинекологи – не единственные специалисты, ошибочно трактующие результаты тестирования. Подобное невежество проявляют и врачи других специальностей в США, Европе и Австралии{142}.

Врачи не всегда знают или не всегда признают, что они не понимают медицинскую статистику. Из пятидесяти австралийских врачей только 13 заявили, что они могут объяснить смысл «прогностической ценности положительного результата» (вероятности наличия болезни при положительном результате тестирования». А когда их попросили сделать это, то только один из них сумел дать правильное объяснение{143}.

Каждый может понять результаты теста

Что дает знание естественных частот

Мы уже видели, что использование понятия естественной частоты события помогает нам понять, что означает положительный результат ВИЧ-тестирования и что выгоднее менять первоначальный выбор в задаче Монти Холла. Почему это так? Давайте более внимательно рассмотрим два способа предоставления информации о результатах маммографического тестирования, которые я использовал на занятиях с врачами, занимавшимися по программе НМО. Первый, запутавший многих людей, использует понятие условной вероятности. Объяснения таких условных вероятностей, как чувствительность и показатель ложных положительных результатов, можно найти на рис. 9.2. Тестирование может иметь 4 последствия: 1) результат положительный, пациент болен; 2) результат положительный, пациент не болен; 3) результат отрицательный, пациент болен и 4) результат отрицательный, пациент не болен. Вероятности возникновения этих 4 результатов получили название: а) чувствительности; б) доли ложных положительных результатов; в) доли ложных отрицательных результатов и г) специфичности обнаружения (вероятность правильного необнаружения или доля истинных отрицательных результатов). Например, чувствительность обнаружения – вероятность получения положительного результата, если человек действительно болен, – обозначается как p (положительный результат/болезнь). Такая вероятность называется условной, потому что она представляет собой не просто вероятность события А, но вероятность события А при условии наступления события В.

Рис. 9.2. Возможное распределение результатов тестирования

Чтобы понять смысл условных вероятностей, нам нужно выполнить сложные вычисления, которые многим из нас покажутся трудными (о чем свидетельствует грустное лицо в левой части рис. 9.3). Эта формула получила название правила Байеса по имени английского священника-раскольника Томаса Байеса (около 1702–1761), которому приписывается ее открытие{144}.

Как мы уже видели, значительно доступнее передать ту же информацию, использовав значения естественных частот. Для представления задачи в терминах естественных частот вы количество людей (в данном случае 1 тыс. женщин) разделяете на две группы – те, кто соответствуют, и те, кто не соответствуют условию (наличие рака груди), далее эти группы разбиваются на подгруппы в зависимости от новой информации (результатов тестирования). Четыре числа в нижней части левого дерева представляют собой значения условных вероятностей (см. рис. 9.2). В отличие от условных вероятностей (или относительных частот) общая сумма естественных частот всегда соответствует числу в верхней части дерева. Их польза состоит в том, что они выполняют за вас большую часть расчетов, облегчая понимание результатов (о чем говорит улыбающееся лицо на рис. 9.3).

Рис. 9.3. Вероятность заболевания раком груди в случае положительного результата маммографического обследования

Инструменты для размышлений

В течение многих лет психологи утверждали, что именно из-за своих ограниченных когнитивных способностей люди неправильно понимают смысл задач, подобных той, о которой шла речь, – оценке вероятности наличия болезни при получении положительного результата тестирования{145}. Этот аргумент использовался для оправдания патерналистской политики, о которой говорилось в главе 1: не позволять людям принимать важные решения, имеющие отношение к рискам, как медицинским, так и политическим. Однако нам не нужен такой патернализм; нам нужно научить людей пользоваться инструментами, позволяющими мыслить самостоятельно.

В 1990-х гг. мы с психологом Ульрихом Хоффраге впервые продемонстрировали, что проблема находится не просто в сознании людей, но и в способах распространения информации. Когда те же задачи формулируются при помощи такого показателя, как естественные частоты, люди понимают их намного лучше. Обнаружив эту закономерность, я и мои помощники стали обучать не только врачей, но и судей, пациентов и многих других понимать этот простой метод. В нескольких странах в учебники включены объяснения деревьев естественных частот, помогающие детям правильнее размышлять о рисках. В некоторых классах дети учатся использовать собственноручно нарисованные деревья естественных частот{146}. Сегодня крупные медицинские организации, такие как Cochrane Collaboration, International Patient Decision Aid Standards Collaboration и Medicine and Healthcare Products Regulatory Agency (британский аналог американского Управления по надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов, FDA), рекомендовали использование естественных частот.

Если бы каждый следовал этим рекомендациям, а не обращался с другими людьми так, как если бы они страдали неисправимой рисковой неграмотностью, то многие бы избавились от ненужного чувства тревоги из-за ложных результатов медицинских анализов, а также получили бы более прочную базу для принятия обоснованных медицинских решений.

Пренатальный скрининг

Представьте, что вам 35 и вы беременны. Во многих странах врачи советуют всем женщинам в возрасте 35 лет и старше проходить обследование с целью выявления у будущего ребенка наличия синдрома Дауна. Синдром Дауна, или синдром трисомии 21, – это наиболее серьезная хромосомная аберрация, наблюдаемая при рождении. Дети, рожденные с этим синдромом, имеют 47 хромосом вместо обычных 46, что приводит к ухудшению умственных способностей и замедлению физического развития, в частности к нарушениям в выражении эмоций на лице. Для женщин старше 35 лет радость от беременности заглушается тревогой из-за возможности проявления у ее будущего ребенка этого и других нарушений. Однако риск рождения ребенка с синдромом Дауна не увеличивается скачкообразно в 35 лет, а медленно нарастает с увеличением возраста матери. Вот почему этот возрастной порог имеет ограниченное клиническое значение. Важно знать ответ на вопрос о том, каков риск в каждом определенном возрасте. Для 30-летних риск рождения ребенка с синдромом Дауна составляет один случай на тысячу и меняется от страны к стране. Если матери 35 лет, то риск возрастает до трех на тысячу, а если 45 – то до 10 на 1000.

Для многих беременных женщин пренатальный скрининг оказывается весьма стрессовой процедурой. Им предлагаются две проверки: проверка крови в первые 3 месяца беременности в целях скрининга и, если результат окажется положительным, второе инвазивное тестирование, такое как амниоцентез или биопсия ворсин хориона. Обследование в первый триместр включает ультразвуковое исследование, которое может обнаружить избыток кожного покрова на шее плода с синдромом Дауна, и тесты на наличие сывороточных маркеров. Оно может проводиться в период между 11-й и 14-й неделями{147}. Если результат оказывается положительным, то женщине нужно решить, будет ли она подвергаться инвазивному обследованию, такому как амниоцентез, которое становится причиной выкидыша приблизительно у одной из каждых двухсот женщин. Для женщин, которым под 40, этот риск сопоставим с риском родить ребенка с синдромом Дауна.

Таким образом, крайне важно понимать, что означает положительный результат тестирования в первый триместр. Как установили британские ученые, некоторые акушеры и беременные женщины полагали, что он позволяет говорить об обнаружении синдрома Дауна с полной или почти полной определенностью{148}. И в этом случае иллюзия определенности создается благодаря новым медицинским технологиям. Но никакой тест не может быть абсолютно надежным. Все они подвержены ошибкам. Во-первых, чувствительность скрининга первого триместра составляет около 90 %, то есть тест выявляет только 90 % детей с синдромом Дауна, но не обнаруживает остальных. Во-вторых, доля ложных положительных результатов составляет около 5 %, а значит, тест правильно выявляет 95 % детей без синдрома Дауна и допускает неточность в отношении оставшихся 5 %{149}. Теперь мы можем выяснить, что означает положительный результат тестирования для 40-летней женщины:

• Около 1 % детей 40-летних женщин имеют синдром Дауна.

• Если ребенок имеет синдром Дауна, то с вероятностью 90 % результат теста будет положительным.

• Если ребенок не имеет синдрома Дауна, то результат теста окажется положительным с вероятностью всего 5 %.

Предположим, что беременная женщина прошла тестирование и его результат оказался положительным. Каковы шансы на то, что ее ребенок действительно страдает синдромом Дауна?

В одном исследовании, проведенном в Великобритании, такая информация была предоставлена 21 акушеру, после чего им был задан тот же вопрос. Только один из них смог дать правильный ответ. Большинство полагало, что шансы были либо очень высокими, от 90 % до 100 %, либо очень низкими, чуть ли не нулевыми. В том же исследовании акушеркам, беременным женщинам и сопровождающим их на приеме у врача супругам предоставлялась та же информация{150}. Ни одна из акушерок и только 1 из 22 женщин и 3 из 20 мужей смогли определить, каковы шансы на рождение ребенка с синдромом Дауна.

И вновь задача облегчается, если мы заменяем процентные показатели естественными частотами. Мы ожидаем, что:

• Около 10 из каждых 1000 детей имеют синдром Дауна.

• Из этих 10 детей с синдромом Дауна в 9 случаях будет получен положительный результат тестирования.

• Из числа оставшихся 990 не страдающих синдромом Дауна детей примерно у 50 будут положительные результаты тестирования.

Итак, сколько беременных женщин с положительным результатом тестирования действительно родят детей с синдромом Дауна?

Если пользоваться понятием естественных частот, ответить на этот вопрос будет легче. Из каждой 1000 женщин 40-летнего возраста 59 (9 + 50), как ожидается, получат положительный результат тестирования, и только у 9 из них родятся дети с синдромом Дауна. Остальные 50 женщин получат ложный сигнал (рис. 9.4). Другими словами, только одна из каждых шести или семи женщин с положительным результатом тестирования действительно будет иметь ребенка с синдромом Дауна. Таким образом, шансы оказываются такими же, как шансы на выпадение шестерки при бросании кубика. Даже если тестирование дает положительный результат, ребенок, вероятнее всего, не имеет синдрома Дауна.

Рис. 9.4. Оценка вероятности рождения ребенка с синдромом Дауна у 40-летней беременной женщины при наличии положительного результата тестирования в первые 3 месяца беременности

Когда 21 британскому акушеру предоставили ту же информацию в естественных частотах, то 13 из них (сравните с 1) поняли, что означали результаты тестирования. Округление чисел может помочь тем, кто их еще не понял. Для простоты возьмем 100 беременных женщин (вместо 1 тыс.). Мы ожидаем, что одна из них с ребенком с синдромом Дауна, вероятно, будет иметь положительный результат тестирования. Среди оставшихся 99 женщин, как предполагается, еще у 5 будут положительные результаты тестирования, и, таким образом, из получивших положительный результат 6 женщин лишь у 1 будет ребенок с синдромом Дауна.

Чем моложе беременная женщина, тем ниже такая вероятность. Если ей 35 лет, а не 40, то шансы на то, что при положительном результате тестирования она родит ребенка с синдромом Дауна, составляют примерно 1 к 20. Это означает, что ребенок, вероятнее всего, не будет иметь этого синдрома. Представление результатов в виде дерева также помогает понять, что отрицательный результат тестирования также не дает абсолютной определенности, так как один из каждых десяти случаев синдрома Дауна не выявляется при тестировании.

Делая числа более понятными, естественные частоты помогают принимать более обоснованное решение. Есть веские причины не проходить тестирование, когда женщина молода, когда она не хочет создавать дополнительный риск выкидыша или когда она не пойдет на аборт, если у ребенка будет обнаружен синдром Дауна. Если же она решается на пренатальный скрининг, то ей нужно понимать, что означают результаты тестирования.

Новые генетические технологии требуют осознания рисков родителями и врачами

Дальнейшее развитие технологий скрининга новорожденных, проводимого с целью выявления генетических нарушений, может привести к огромному увеличению случаев положительной идентификации, но также и к еще большему росту числа ложных тревог. Например, когда новорожденных обследуют с целью выявления метаболических расстройств, то врачи получают восемь ложных положительных результатов на один истинный{151}. Немногие родители понимают, что тесты генетического скрининга не дают полной определенности. В то же время родители, воспринимающие процедуру скрининга как опасный ритуал, могут серьезно подорвать свою эмоциональную связь с собственным ребенком.

Неблагополучие в детско-родительских отношениях

Бостонские ученые сравнивали поведение родителей тех детей, при рождении которых был получен ложный сигнал тревоги по результатам 1 из 20 биохимических исследований состояния новорожденных, с поведением родителей детей, имевших при рождении нормальные результаты скрининга{152}. Матери детей, получивших ложный сигнал тревоги, больше беспокоились о будущем своих отпрысков, считали себя менее здоровыми и чаще заявляли, что их ребенок требует дополнительного родительского внимания. Но это было не все.

В случае ложной тревоги родители получают стресс от плохой новости, однако хорошее здоровье младенца подтверждает повторный скрининг. Тем не менее матери, получившие ложные положительные результаты скрининга новорожденных, чаще сообщали о том, что их дети – проблемные, и о трудных отношениях с ними. Отцы говорили о тех же негативных чувствах, хотя и в меньшей степени. И у половины детей, обследованных с целью выявления биохимических генетических нарушений, было отмечено беспокойное поведение через 4 года после получения родителями ложных положительных результатов скрининга. Когда дети чувствовали, что родители думают, что с ними что-то не так, эти мысли могли становиться пророческими.

Если бы родители были лучше информированы об ошибках, допускаемых тестами, то сила стресса, испытываемого ими во время ожидания результатов повторного скрининга, могла бы быть значительно слабее. Другими словами, рисковая грамотность могла бы смягчить эмоциональные реакции на стресс, который наносил вред отношениям этих родителей со своим ребенком. Однако большинство врачей не умеет правильно понимать результаты тестирования, выявляющего наличие генетических нарушений, и они были не в состоянии дать родителям правильную и исчерпывающую информацию по этому вопросу. Возраст рожающих женщин во многих странах повышается, и увеличивается вероятность рождения детей с синдромом Дауна. Хотя в развитие пренатальной диагностики были вложены огромные ресурсы, практически ничего не было инвестировано в то, чтобы врачи и родители стали более компетентными в понимании результатов этих тестов.

Генетические технологии и рождение детей

Когда ребенок появляется на свет, у него из пятки берется образец крови с целью выявления генетических нарушений. Такая процедура стала рутинной в США и других странах. Часто ее выполняют без получения согласия родителей или даже не информируя их о том, что информация о ДНК их ребенка будет храниться в клинике или в государственном медицинском учреждении. Но почему нельзя провести обследование ребенка еще до его рождения? Достижения в области генетических технологий позволяют выявлять у эмбриона сотни генетических факторов риска, включая синдром Дауна, рак груди и серповидно-клеточную анемию, просто взяв образец крови у его матери. Родители, желающие иметь идеального ребенка и никак не меньше, пойдут на это. Некоторые компании уже предлагают разные услуги подобного рода – от диагностики перед имплантацией до непосредственного генетического обследования заказчика.

Генетические технологии будут влиять на наши эмоции и ценности. Одни родители считают, что генетическая оптимизация предоставляет широкие возможности, на которые они имеют свое неотъемлемое право, а других же морально угнетает мысль о спроектированных детях. Одно мы можем сказать наверняка: генетический скрининг приведет к увеличению числа абортов. Более того, если родители решат не проводить скрининг из-за нежелания знать его результаты и в итоге получат не во всем идеального ребенка (или с серьезными дефектами), то они могут подвергнуться строгому осуждению родственниками и друзьями или даже просто незнакомыми людьми, встреченными на улице. Вы могли это обнаружить, почему же вы это не предотвратили? В будущем оптимизация может проводиться еще раньше, чем пренатальное сканирование. Почему бы не исследовать ДНК обоих супругов до зачатия? Или еще до их первого свидания?

Этические проблемы генетического скрининга привлекли к себе огромное внимание. Но что осталось незамеченным, так это то, что большинство врачей и пациентов не понимают результатов применения этой вдохновляющей и в то же время спорной технологии. Если большинство врачей уже неправильно понимает, какова на самом деле вероятность наличия синдрома Дауна, после получения положительного результата тестирования, то чего можно будет ожидать, когда им придется оценивать результаты сотен тестов? Если сейчас врачи ошибочно с высокой определенностью указывают на наличие заболевания при проведении маммографического тестирования и обследования в первые 3 месяца беременности, то они будут склонны «видеть» и генетические нарушения, которых ребенок в действительности не имеет. А если родители не умеют думать сами, используя естественные частоты, то они могут принять решение об аборте, несмотря на то что в действительности их будущий ребенок является вполне здоровым.

Просчеты медицинских университетов

Некоторые психологи утверждают, что врачи, как и самые обычные люди, становятся жертвами тех же самых когнитивных иллюзий. Если бы это было верно, то знание показателей естественных частот оказывалось бы бесполезным. Но они действительно приносят пользу. Объяснение находится не просто в головах врачей, не в каких-то нейронных дефектах или отсталом мыслительном процессе. Не надо во всем винить только врачей.

Главная причина заключается в невероятной неспособности медицинских университетов научить студентов быть грамотными в области рисков. Прогресс в медицине стал ассоциироваться с более совершенными технологиями, а не с более умелыми врачами, использующими эти технологии. Студенты-медики должны запоминать тысячи фактов о распространенных и редких болезнях. Но чему их редко учат, так это статистическому мышлению и критической оценке научных статей в их профессиональной области. Обучение ориентировано на сдачу выпускного экзамена и мало связано непосредственно с клинической деятельностью{153}. С долей самоиронии профессора медицины рассказывают такой анекдот:

Двух студентов, биолога и медика, попросили выучить наизусть телефонную книгу. Студент-биолог спросил: «Зачем?» Студент-медик спросил: «К какому числу?»

Так кто же собирается изменять такое положение дел? Моральная ответственность лежит на медицинских университетах. Когда я читаю лекции по своей специальности в медицинских обществах, типичный ответ аудитории заключается в том, что никто не заинтересован в повышении рисковой грамотности врачей. Изменение программы обучения в университете подобно уборке старого кладбища. Каждый профессор хочет внедрить в учебный план и в мозги студентов максимальное количество знаний по своей специальности, и здесь просто не остается места для чего-нибудь еще. Слишком много всего, точка. К счастью, кое-где появляется возможность изменить эту ситуацию. Некоторые медицинские факультеты начали обучать методам информирования о рисках, в частности с использованием естественных частот, и совершенствовать свои учебные планы. Однако большинство даже не осознало проблемы. Ведь, в конце концов, студентам-медикам читают курс биостатистики. Однако ознакомившись с результатами, приведенными на рис. 9.1, вы можете увидеть, насколько неэффективны подобные учебные курсы.

Во время выступления перед Австрийской палатой врачей я разъяснял проблему, с которой сталкиваются доктора, которые не понимают фактов. В ходе последующей дискуссии слова попросил один из присутствовавших. Он представился профессором медицины Венского университета. Неправильное понимание числовых данных врачами, заявил он, действительно может представлять собой проблему в Нью-Йорке или Лондоне, но не в Вене. Он сам преподает биостатистику и следит за тем, чтобы каждый студент-медик научился понимать смысл чисел. Приятно удивленный, я поздравил его. Затем слова попросила молодая женщина, назвавшаяся бывшей студенткой этого профессора. «Я прослушала курс его лекций по биостатистике, – заявила она, – и могу доказать, что он не понимает этого предмета».

Медицинские университеты должны действовать быстро, пока пациенты не узнали, что лечащие их врачи не понимают тестов и курсов лечения, которые они рекомендуют им проходить. Так как оборонительная медицина угрожает доверию мотивам действий врачей, то на кону здесь стоит доверие к их профессиональной компетентности в целом.

Главный приоритет акционерам, а не пациентам

Недавно я читал лекцию о мерах по улучшению здравоохранения. На лекции присутствовало около 30 топ-менеджеров ведущего международного провайдера высокотехнологичных медицинских услуг и примерно такое же количество политиков, руководителей страховых медицинских компаний и деканов медицинских факультетов. Это мероприятие было закрыто для широкой публики. Я обратил внимание на распространенное отсутствие рисковой грамотности у пациентов и врачей, на привычное искажение информации в медицинских брошюрах, в рекламе и других медиа и на тот удручающий факт, что медицинские факультеты по-прежнему не учат своих студентов тому, как понимать медицинскую статистику. В завершение я высказал надежду на то, что система здравоохранения вскоре будет иметь информированных пациентов и врачей.

После лекции я беседовал с директором международной компании при участии модератора. Я спросил этого директора, действительно ли его (весьма прибыльная) компания собирается признать своей моральной обязанностью необходимость делать что-то для решения этой важнейшей проблемы. В ответ он дал мне ясно понять, что он в первую очередь несет ответственность перед акционерами, а не перед пациентами и врачами. Я обратил его внимание на то, что банки думали сходным образом до начала кризиса на рынке кредитов на недвижимость. В какой-то момент в будущем пациенты – подобно клиентам банков – заметят, как часто их дезинформируют, а не информируют. Когда это произойдет, медицинская индустрия может потерять доверие населения, как в свое время потеряла его банковская система. Удивленный такой аналогией, директор компании взял небольшую паузу перед тем, как начать яростно опровергать возможность такого поворота событий.

Другой мой оппонент, декан медицинского факультета, вместо того чтобы думать над решением проблемы, стал отрицать сам факт того, что студентов-медиков не учат статистическому мышлению. Когда я спросил его напрямую, уверен ли он в том, что его старшекурсники способны читать и оценивать статьи в медицинских журналах, он немного помедлил, а затем сердито пробормотал, что кто-то способен, а кто-то – нет. Я предложил протестировать его студентов и помочь составить учебный план, гарантирующий, что каждый молодой врач наконец-то сможет правильно понимать медицинские факты. Хотя это позволило снизить градус наших горячих дебатов, декан так никогда и не принял моего предложения. Остальная часть дискуссии была посвящена бизнес-планам – теме, которая действительно захватила умы и сердца присутствовавших страховщиков и политиков. Врачи и пациенты, правильно понимающие риски, не являются частью большого бизнеса медицинских услуг.

Синдром СНК

Знают ли пациенты о том, что многие врачи не понимают результатов анализов? Знают ли пациенты, что врачи используют оборонительные медицинские практики, о которых было рассказано в главе 3? Насколько мне известно, в очень редких случаях. Например, исследование оборонительных медицинских практик в Испании показало, что большинство врачей для себя и для своих пациентов выбирают разные методы лечения{154}. Может быть, врачи неправильно оценивали методы лечения, которые предпочитают пациенты? Нет. Врачи прогнозировали лечебные предпочтения довольно точно, но тем не менее выбирали вторые наилучшие методы лечения, защищавшие их от судебных преследований. Не зная об этом, пациенты ошибочно полагали, что их врач выбирает для них те же методы лечения, которые он выбрал бы для себя.

Отношения между врачом и пациентом зависят от личных связей и доверия. Чем больше пациент узнает о непонимании врачом числовых данных и об оборонительном принятии решений, тем сильнее ослабевает его доверие к нему. Пациенты начинают задаваться вопросами о мотивах, по которым врач рекомендовал процедуру магниторезонансной или компьютерной томографии их ребенку, а женщины – гадать, почему им необходимо кесарево сечение. Так как пациенты понимают, что больше анализов и больше лечебных процедур – не всегда лучше, они могут перестать прислушиваться к мнению врачей и начать полагаться на сомнительные рекомендации, черпаемые из интернета. Но здравоохранение не заслуживает такого отношения. Под нынешней системой здравоохранения лежат три бомбы замедленного действия с часовым механизмом. Врачи не делают все возможное для своих пациентов, потому что они:

1) используют оборонительные медицинские практики, предпочитая перестраховаться (самозащита);

2) не разбираются в медицинской статистике (математическая неграмотность)

3) стремятся больше заработать, а не добросовестно лечить пациентов (конфликт интересов).

Давайте назовем это синдромом СНК нашей системы здравоохранения. Эти факторы часто действуют совместно, отнюдь не улучшая качество лечения больных. Математическая неграмотность менее остальных пунктов из этой триады изучена. Конфликт интересов, порожденный переориентацией медицины с заботы о пациентах на извлечение доходов, стал международным феноменом. Например, в странах Запада считается вполне законным получение врачами «взяток» в виде денежных сумм, выплачиваемых фармацевтическими компаниями за каждого пациента, который начинает пользоваться их лекарствами. В Китае, где большинство больниц остается государственными и где зарплата медицинского персонала довольно низкая, врачи могут значительно повысить уровень своих доходов, продавая лекарства и предлагая на платной основе новые методы обследования. Если они не будут этого делать, то просто упустят свою выгоду. Эти дополнительные доходы могут превышать основную заработную плату{155}. Пациентам необходимо знать, что синдром СНК порождает чрезмерную «заботу» врачей.

Почти у 10 млн американок без всякой необходимости брали ПАП-мазки, выявляющие наличие рака шейки матки, несмотря на то что после операции гистерэктомии эти женщины просто не имели матки{156}. Взятие ненужных ПАП-мазков не причиняет вреда пациенткам, но в масштабах всей системы здравоохранения оно приводит к потере миллионов долларов, которые могли бы быть потрачены на более важные цели. Помимо всего прочего, эти процедуры отнимают время и внимание врачей. В начале 1996 г. американская комиссия по превентивным медицинским услугам отмечала, что анализ ПАП-мазков совершенно не нужен этим женщинам, однако эти слова были мало кем услышаны. 15 лет спустя ПАП-мазки по-прежнему входят в первую пятерку необоснованно назначаемых обследований{157}. Почему же так много врачей игнорируют рекомендации медицинских сообществ? Ответ заключается в том, что в существующей системе врачу платят за каждое обследование пациента. Те сознательные врачи, которые не назначают ненужных анализов, просто теряют деньги – вследствие конфликта интересов, порождаемого системой с ложными стимулами.

В здравоохранении меньше (часто) значит больше

В здравоохранении, как и в области финансов, сложные технологии – это не всегда лучше и безопаснее. Одной из причин их чрезмерного использования в медицине является конфликт интересов – соответствующий букве К в названии рассмотренного выше синдрома СНК. Методы обследования и лечения, повышающие доходы врачей, такие как томография и хирургия, всячески приветствуются. Например, некоторые врачи делают намного больше операций шунтирования, чем другие, причем даже тем пациентам, которые в ней не нуждаются. Коллеги одного хирурга защищали его действия следующим образом: «Ведь у него четверо детей, и все учатся в колледжах»{158}. Но станет ли он реже пускать в дело скальпель, когда его дети получат дипломы? Некоторые больницы устанавливают нормативы по гистерэктомии, операциям на коленных суставах и другим хирургическим вмешательствам, которые хирурги, как ожидается, будут проводить еженедельно, независимо от реального состояния их пациентов. Имеются также неденежные конфликты, приводящие к гиперлечению пациентов, например, в случае, если врачу требуется провести определенное число операций для получения звания специалиста более высокой категории.

Вторая причина чрезмерного применения новых технологий в здравоохранении заключается в том, что многие врачи рекомендуют ненужное и потенциально вредное лечение и обследование пациентам, чтобы защитить себя от возможных судебных преследований – что соответствует букве С в синдроме СНК. И конфликт интересов, и оборонительные медицинские практики приводят к одному и тому же результату: вместо того чтобы делать то, что приносит наибольшую пользу пациентам, врачи тратят свое время на проведение ненужных исследований и лечебных процедур – даже когда имеются более простые и эффективные средства.

Обследование на больничной койке или МРТ?

Головокружение, тошнота и рвота – некоторые из симптомов заболевания, название которого – острый коронарный синдром. В редких случаях он возникает в результате инсульта ствола мозга или мозжечка. Когда пациент попадает в реанимацию с такими симптомами, врачам необходимо поставить правильный диагноз. Как они могут выяснить, действительно ли у пациента инсульт? Часто для этого прибегают к обследованию методом магниторезонансной томографии (МРТ). В томографе используется сильное магнитное поле и мощные импульсы радиоволн для получения двух– или трехмерных изображений внутренних органов человека. Пациенту необходимо раздеться, надеть специальный фартук и принять такое положение, чтобы обследуемый участок тела попал в зону действия томографа, обычно находящуюся внутри этого устройства. Подобная процедура заставляет некоторых людей сильно нервничать и вызывает у них чувство клаустрофобии. Если требуется использовать контрастное вещество для повышения четкости изображений, то оно вводится внутривенно. Вся процедура обследования занимает обычно от 15 до 90 минут и стоит около 1 тыс. долларов.

Альтернативой является обследование на больничной койке – чем умелые врачи и занимались до изобретения МРТ. Для его проведения требуется хорошо подготовленный специалист. Метод ХИНТС включает в себя 3 теста, на выполнение которых потребуется около одной минуты. Не требуется время на томительное ожидание, не надо испытывать чувства дискомфорта, нет необходимости в внутривенной инъекции. Метод называется ХИНТС (HINTS), потому что состоит из оценки импульсного отклонения головы (Head Impulse), нистагма[21] (Nystagmus) и теста смещения (Test of Skew). Например, для проведения оценки импульсного отклонения головы пациент должен смотреть на нос врача, который быстро отклоняет голову пациента на 10–20 градусов в сторону. Нормальная реакция на импульсное отклонение головы заключается в адекватном движении глазами в противоположном направлении, что позволяет сохранять сфокусированность взгляда на нос врача. Ненормальная реакция проявляется в том, что пациент не может сохранять сфокусированность взгляда на нос врача во время отклонения головы, а это значит, что он должен будет сместить направление взгляда после того, как движение головой закончится.

При обследовании 101 пациента с подозрением на острый вестибулярный синдром диагноз ставился как с помощью МРТ, так и с помощью метода ХИНТС{159}. В то время как МРТ не выявила инсульт у 8 из 72 пациентов, метод ХИНТС выявил все случаи инсульта и не пропустил ни одного. Обследование на больничной койке дало 1 ложный сигнал тревоги на 25 пациентов, не имеющих инсульта, что, несомненно, является менее серьезной ошибкой. Этот простой метод обследования безусловно превосходит дорогой метод МРТ в выявлении такого опасного заболевания, как инсульт.

А что касается сканограмм, получаемых методом КТ, то можно сказать следующее. Они не фиксируют намного больше случаев инсульта, чем МРТ, приводят к большему числу ошибочных диагнозов и потенциально вредны для пациентов, которые во время обследования получают большие дозы облучения. Простое обследование непосредственно на больничной койке может стать более безопасным для пациента и при этом сэкономить немало времени и денег. Наконец, что также немаловажно, оно может проводиться повсеместно, в том числе и в развивающихся странах. Меньше значит больше.

Оттавские правила обследования лодыжки

Мужчина повредил во время прогулки лодыжку. Он поспешил в травматологический пункт при ближайшей больнице. Не исключено, что у него перелом. Поэтому большинство пациентов с травмами лодыжки проходят рентгеновское обследование, даже несмотря на то, что перелом в действительности имеется только у 1 из каждых 7 пострадавших, а остальные же пациенты получают дозу облучения просто так{160}. Есть ли альтернатива поголовному рентгеновскому обследованию всех поступающих пациентов?

Группа врачей из городской больницы Оттавы разработала несколько простых правил для выявления перелома при таких травмах. Они получили название Оттавские правила обследования лодыжки. Сначала эта процедура проверяет способность пациента пройти 4 шага (рис. 9.5). Если пациент не чувствует боли в маллеолярной зоне (зоне над средней частью ступни), то рентгеновский снимок не требуется. В противном случае вопрос заключается в том, наблюдается ли повреждение в латеральной стороне лодыжки, как в задней, так и передней ее части. Если да, то необходим рентген. Если нет, то тот же вопрос задается применительно к медиальной стороне лодыжки. И вновь, если отмечается повреждение, то требуется рентгеновское обследование. В противном случае последний вопрос формулируется так: наблюдается ли неспособность выдерживать вес тела при выполнении 4 шагов? Если да, то нужно направить пациента на рентген, в противном случае – нет.

Насколько эффективна эта экспресс-проверка? Обзор 32 исследований показал, что Оттавские правила обследования лодыжки правильно выявляли перелом в 98 % всех случаев. Их применение помогает избежать ненужного облучения пациентов. Подобно обследованию на больничной койке они могут применяться повсеместно, независимо от наличия высокотехнологичного оборудования. И подобно обследованию на больничной койке этот метод также основывается на опыте умелых врачей.

Это правило позволяет провести быстрое и экономичное обследование. Быстрое, потому что пациенту надо сделать всего 4 шага, а экономичное – потому что решение может быть принято уже после того, как был задан первый или второй вопрос. Это правило относится к большому классу простых правил, которые называются быстрыми и экономичными деревьями решений{161}. Такое дерево не является полным, то есть не имеет всех возможных информационных ветвей, но оно позволяет принимать решение после каждого вопроса или теста. В данном случае оно позволяет врачу быстро исключать возможность перелома и направлять на рентген только тех пациентов, кому он действительно нужен.

Рис. 9.5. Простые правила обследования лодыжки с целью выявления перелома

Учитывая эти факты, поинтересуемся, какое количество врачей экстренной помощи используют Оттавские правила обследования лодыжки, а не рентгеновское обследование всех пациентов подряд? Менее трети американских врачей сообщили о его применении, в то время как в Канаде этот метод применяют 70 % врачей{162}. То, что все больше и больше американцев поголовно подвергаются рентгеновскому облучению, вызвано не тем, что американские врачи хуже знают простые правила обследования лодыжки, чем их канадские коллеги. Ниже приводится отрывок из письма в Western Journal of Medicine, написанного калифорнийским врачом в ответ на статью в канадском журнале, рекламировавшую Оттавские правила обследования лодыжки{163}:

В нашем обществе это приобрело характер безумия. Каждый, кто сталкивался с этим на деле, знает, что причина, по которой мы подвергаемся рентгеновскому облучению, является юридической, а не медицинской.

…Мы живем в стране со всепроникающей правовой системой. Перефразируя одного адвоката, можно сказать, что это «страна адвокатов и для адвокатов». В результате у нас сложилась система, в которой адвокаты получают долю в любом деле, нужном или бесполезном. Каждый, кто появляется в травматологическом пункте с жалобой на боль в лодыжке, направляется на рентгеновское обследование, так как иначе врачам придется раскошелиться, если они не дадут такого направления.

А из-за чего тут беспокоиться? Флюорографический аппарат стоимостью 50 тыс. долларов сделает любой снимок в мгновение ока. Как показывает практика, каждая претензия пациента обходится в 30 тыс. долларов, независимо от того, обоснованна она или нет. Мой совет: покупайте флюорографический аппарат, фотографируйте все симптоматические лодыжки, делайте их рентгеновские снимки и тщательно их документируйте.

Порочная американская практика судебных тяжб породила медицинскую практику, которая не соответствует интересам пациентов. Оборонительная медицина и финансовая заинтересованность идут рука об руку. Врачи-радиологи стали одними из самых высокооплачиваемых специалистов, наряду с другими специалистами, которых радиологи боятся больше всего, – адвокатами. Однако больше диагнозов – это не всегда лучше, а новые дорогие технологии также не всегда лучше старых. При правильном применении простых клинических правил, основанных на физическом осмотре и изучении истории болезни, значительно сокращается необходимость в радиологических обследованиях и повышается безопасность пациентов. Можно привести и другие примеры – канадское правило исследования шейного отдела позвоночника и канадское правило проведения компьютерной томографии головы. Технические устройства физически отделяют врачей от пациентов. Я не хочу сказать, что технологии не способны помочь, но хороший врач всегда должен проводить визуальный осмотр и пальпирование пациента. В противном случае искусство врачевания рискует погибнуть в мире высокотехнологичной, ориентированной на извлечение прибыли медицины.

В прошлом люди шли к врачу, когда чувствовали себя больными, а врачи не приветствовали обращения здоровых людей в медицинские учреждения. Теперь люди обращаются к врачам, когда чувствуют себя хорошо, а врачи поощряют здоровых людей к прохождению диагностических обследований и получению последующего лечения. Что же следует делать:

1) Регулярно проходить осмотры?

2) Идти к врачу, только когда со здоровьем что-то не в порядке, и затем немедленно приступать к лечению?

Врачи, страдающие синдромом СНК, безусловно, будут настаивать на том, чтобы вы регулярно проходили обследования, даже если вы чувствуете себя здоровым. Они будут измерять вам давление и проверять уровень холестерина в крови, могут заставить вас пройти онкологическое обследование или даже использовать какие-то передовые технологии наподобие МРТ. Просто чтобы подстраховаться. Если же врачи не страдают таким синдромом и хорошо информированы, то они предоставят вам факты. В 60 обследованиях, охвативших в целом 180 тыс. взрослых людей (младше 65 лет), изучалось влияние регулярных обследований на снижение смертности от рака, от сердечно-сосудистых заболеваний и на общую смертность. Во всех трех случаях ответ был отрицательный{164}. Обследования не влияют на заболеваемость, то есть подверженность симптомам. Единственный обнаруженный эффект заключался в том, что количество новых диагнозов у тех, кто проходил обследования, увеличивалось, что заставляло здоровых людей больше волноваться и подвергать себя новым обследованиям и лечебным процедурам без видимой пользы. Но, как всегда бывает в жизни, не существует абсолютно надежной стратегии. Непосещение врача, когда вы не чувствуете себя больным, содержит риск не заметить заболевания, которое можно вылечить на ранних этапах его развития. Вы сами должны решить, какая стратегия подходит вам больше всего.

Свободный доступ к информации

Пациенты и врачи могли бы принимать более правильные решения, если бы были лучше информированы. Но те, кто ищет нужную информацию, не всегда могут получить к ней доступ или правильно ее понять. Как будет показано в следующей главе, пациентов и врачей обычно вводят в заблуждение относительные риски, лживые утверждения и прочие фокусы. Есть также и другие препятствия, которые требуется преодолевать. Вот несколько услуг, которые нам действительно необходимы:

• Бесплатный доступ к Библиотеке Кокрайна. Библиотека Кокрайна[22] (www.thecochranelibrary.com) – это один из лучших источников информации о результатах медицинских исследований. Она является бесплатной и содержит сведения о том, что известно о лечении тысяч заболеваний. Жители многих стран, включая Австралию, Ирландию, Норвегию, Испанию, Швецию и Великобританию, имеют бесплатный онлайновый доступ к ресурсам библиотеки благодаря финансовой поддержке национальных медицинских организаций и своих правительств. Жители США, Канады и Германии такого доступа не имеют и могут читать только отрывки из статей и отчетов. Их правительства не желают тратить весьма небольшие суммы денег, составляющие около одного цента на каждого жителя страны в год. Воспитание информированных граждан, по-видимому, не является приоритетной статьей расходов. Как следствие, многие частнопрактикующие врачи также не имеют доступа к необходимой им информации.

• Свободный доступ к историям болезни. Во многих странах пациенты не имеют доступа к своим собственным историям болезни. Традиционно эти документы принадлежат больницам и практикующим врачам. Свободный доступ к собственной истории болезни должен быть неотъемлемым правом человека в демократическом обществе. Нам необходима «информационная революция», которая бы позволила пациентам свободно знакомиться с данными о своем лечении, хранящимися в медицинских учреждениях.

• Бесплатный доступ к медицинским журналам. Мы неоднократно видели, что врачи часто не владеют актуальной медицинской информацией. Одна из причин состоит в том, что многие врачи не имеют бесплатного доступа к лучшим медицинским журналам. Я здесь говорю не только о развивающихся странах. Такие издательские компании, как Elsevier и Springer, блокируют доступ к своим медицинским и иным научным журналам. Врач, студент-медик или пациент, желающий познакомиться с новейшим исследованием через интернет, увидит рядом с отрывком из интересующего его текста ценник. Если вы не заплатили 30–40 долларов за статью или не работаете в учреждении, которое заплатило издательству кругленькую сумму, то вы не получите доступа к нужной вам информации. Многие ученые и университеты призывают бойкотировать те издательства, которые препятствуют свободному распространению научной информации. Ведь, в конце концов, авторы этих статей, рецензенты и редакторы обычно трудятся над подготовкой печатных материалов бесплатно, а сами исследования часто финансируются государством. В цифровую эпоху издатели научных журналов мало чего добавляют полезного в свои издания, но зато присваивают себе авторские права и взимают высокую плату за подписку с библиотек. Они даже не позволяют авторам быстро распространять данные своих новых исследований, выставляя их на своих личных сайтах. Такую практику необходимо прекратить, а авторские права передать редакторам, научным организациям или просто тем, кто хочет распространять знания, а не перекачивать в свой карман часть государственных средств.

Помимо этих услуг, которые по-прежнему недоступны большинству из нас, есть и другие, открытые, но не слишком известные. К таким источникам надежной информации относятся:

• U. S. Preventive Services Task Force, www.ahrq.gov/CLINIC/uspstfix.htm

• Agency for Healthcare Research and Quality, www.ahrq.gov

• Dartmouth Atlas of Health Care, which shows the wild variability in how doctors treat patients, www.dartmouthatlas.org

• Bandolier Oxford, www.medicine.ox.ac.uk/bandolier/

• Foundation for Informed Medical Decision Making, www.informedmedicaldecisions.org

• Harding Center for Risk Literacy, Max Planck Institute for Human Development: www.harding-center.com

• Группа независимых наблюдателей, оценивающих как позитивное, так и негативное направления в медицинской журналистике: www.healthnewsreview.org

Глава 10

Здравоохранение: ничего не решайте без меня

Если у вас нет маммограммы, то вам нужно сделать больше чем просто обследовать вашу грудь.

Американское онкологическое общество, текст на постере, использовавшемся в кампании 1980-х гг.

Мы хотим, чтобы принцип «совместного принятия решения» стал нормой: ничего не решайте без меня.

Министерство здравоохранения

Великобритании

В 2007 г. во время предвыборной борьбы за пост президента США бывший мэр Нью-Йорка Руди Джулиани сделал следующее заявление{165}:

У меня был рак простаты 5 или 6 лет тому назад. Какими были мои шансы на излечение от рака простаты – а я, слава богу, вылечился от этой болезни – в США? 82 %. А мои шансы на излечение от рака простаты в Великобритании? Только 43 % благодаря государственной системе здравоохранения.

Выступая с таким заявлением, Джулиани хотел сказать, как ему повезло, что он живет в Нью-Йорке, а не в Йорке, так как здесь его шансы вылечиться от рака простаты почти вдвое выше. Это была важная новость. Но она не соответствовала истине. Несмотря на впечатляющее различие в значениях коэффициентов выживаемости, процент мужчин, умирающих от рака простаты в США и Великобритании, был примерно одинаковым{166}. Почему же коэффициенты выживаемости различались так сильно при практически одинаковой смертности?

Ответ заключается в том, что когда речь идет о скрининге, то различия значений коэффициентов выживаемости ничего не говорят нам о том, каковы показатели смертности. Фактически за последние 50 лет изменения в значении показателя выживаемости в течение пяти лет для наиболее распространенных твердых опухолей никак не были связаны с изменениями показателя смертности{167}. Для этого имелись две причины.

Как был введен в заблуждение Руди Джулиани

Первая причина называется искажением[23] статистической вероятности выживания (ИСВВ) из-за зазора от профилактического скрининга. Представим две группы мужчин, которым диагностировали инвазивный рак предстательной железы. Первая группа составлена из граждан Великобритании, где скриниг специфических антигенов простаты (или ПСА-скрининг) не является обычной процедурой и где рак диагностируется преимущественно по симптомам. Вторая группа состоит из граждан США, где ПСА-тестирование начали проводить в конце 1980-х гг. Эта процедура нашла широкое распространение в США, несмотря на то что доказательства того, что ее применение спасает человеческие жизни, отсутствуют.

В группе британцев рак простаты диагностировался, допустим, когда им было 67 лет (рис. 10.1, верхняя стрелка) по симптомам. Все эти мужчины умерли в возрасте 70 лет. Каждый прожил всего 3 года, так что вероятность 5-летней выживаемости у них равна 0 %. В группе американцев рак простаты выявлялся с помощью ПСА-тестирования раньше, допустим в 60 лет, но все входящие в эту группу мужчины также не прожили более 70 лет (рис. 10.1, нижняя стрелка). По данным статистики, каждый заболевший раком из этой группы прожил 10 лет, и, таким образом, вероятность их 5-летней выживаемости составляет 100 %. Следовательно, коэффициент выживаемости в этом случае значительно выше, хотя возраст, по достижении которого все они умерли, не изменился. Независимо от того, когда был диагностирован рак – в 67 или в 60 лет, – все пациенты умерли в 70-летнем возрасте. Однако коэффициент выживаемости во втором случае выше благодаря тому, что диагноз был поставлен в более раннем возрасте. Вопреки постоянным высказываниям нет никаких свидетельств того, что раннее обнаружение и последующее лечение рака простаты продлевает или спасает жизни.

Рис. 10.1. Искажение статистической вероятности выживания из-за временно́го зазора в профилактическом скрининге (ИСВВ)

Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, E. Kurz-Milke, L. M. Schwartz, and S. Woloshin, 2007

Второй причиной, по которой коэффициенты выживаемости ничего не говорят нам об увеличении продолжительности жизни, является искажение, вызванное гипердиагностикой. О гипердиагностировании речь идет в тех случаях, когда врачи обнаруживают аномалии, не вызывающие симптомов болезни или преждевременной смерти. Например, у пациента могут правильно диагностировать онкологию, но так как она развивается медленно, то пациент может не замечать ее на протяжении своей жизни. Такие случаи в онкологии называются медленными или непрогрессирующими{168}. ПСА-тестирование позволяет выявить как прогрессирующий, так и непрогрессирующий рак, но, подобно другим тестам на наличие онкологии, он не может обнаружить различия между этими формами рака. Как видно из рис. 10.2 (верхняя панель), из 1000 британских мужчин с прогрессирующим раком, не проходивших процедуру скрининга, через 5 лет были еще живы 440, то есть коэффициент выживаемости составил 44 %. На нижней панели рис. 10.2 показано, что помимо 1000 американцев, у которых с помощью пса-тестирования был обнаружен прогрессирующий рак, было также выявлено 2000 случаев заболеваний непрогрессирующей формой рака – то есть не ставшего причиной их смерти. Если к этим 2000 случаям выживания добавить еще 440 человек, которые не умерли от прогрессирующего рака, то величина коэффициента выживаемости достигнет 81 %. Даже несмотря на то, что этот коэффициент так заметно вырос, количество умерших от рака мужчин осталось тем же самым.

Рис. 10.2. Искажение от гипердиагностирования

Источник: G. Gigerenzer, W. Gaissmaier, et al., 2007

Разговоры о выживании могут оказаться полезными, когда речь идет о хирургических операциях или иных методах лечения (когда нет возможности поставить диагноз раньше или исключается вероятность гипердиагностирования), но в контексте скрининга они легко могут вводить в заблуждение. Неправильное понимание того, что означает выживаемость, без необходимости превратило многих людей в пациентов, а их прежде нормальную жизнь – в жизнь, наполненную заботами и горем. Многие мужчины, у которых была обнаружена непрогрессирующая форма рака, подверглись ненужным хирургическим операциям или лучевой терапии.

До пяти мужчин из каждой тысячи умирают в первый месяц после операции и примерно у 50 возникают серьезные осложнения{169}. Количество мужчин, которые остаток своей жизни носят памперсы, исчисляется миллионами. Многие ошибочно поверили в то, что недержание мочи является платой за выживание и что выживание означает более долгую жизнь.

Больше мужчин умирает с раком простаты, чем от него

Рак простаты не так уж и редко встречается. У 1 из 5 американцев на шестом десятке лет, вероятно, будет развиваться рак простаты в той или иной форме (рис. 10.3){170}. Когда эти мужчины окажутся на седьмом и восьмом десятке, рак простаты, как ожидается, будет уже у 2 или 3 из них, а когда им станет за 80, то рак простаты возникнет у 4 из 5. Почти каждый мужчина, которому повезет жить достаточно долго, в конце концов столкнется с этой болезнью. Однако большинство этого никогда не заметит, потому что такой рак прогрессирует медленно или не прогрессирует вовсе. К счастью, на протяжении нашей жизни риск умереть от рака простаты составляет всего около 3 %. Больше мужчин умирает с раком простаты, чем от него.

Рис. 10.3. Большинство мужчин умирает с раком простаты, чем от него

Джулиани отнюдь не единственный политик, не сумевший правильно понять разницу между коэффициентом выживаемости и показателем смертности. В отчете Британского управления национальной статистики отмечалось, что пятилетняя выживаемость для страдающих раком толстой кишки составляет 60 % в США и только 35 % в Великобритании. Эксперты назвали этот факт «позорным» и потребовали от правительства вдвое увеличить расходы на лечение рака. В ответ тогдашний премьер-министр Тони Блэр поставил цель повысить коэффициент выживаемости на 20 % в течение следующих десяти лет: «Мы уступаем другим странам в предотвращении, диагностике и лечении рака»{171}.

Несмотря на эти большие различия величины показателя 5-летней выживаемости, смертность от рака толстой кишки в Великобритании была примерно такой же, как в США. Более высокий коэффициент выживаемости не означает более долгой жизни и не свидетельствует о превосходстве системы здравоохранения. Тем не менее сам Джулиани, по-видимому, был абсолютно убежден, что операция на простате спасла ему жизнь, как были убеждены в этом и другие политики, включая Джона Керри. В конце 1990-х гг. конгресс распорядился издать почтовую марку с надписью «Осведомленность о раке простаты», которая должна была напоминать о необходимости «ежегодных обследований и проверок». Джулиани и почтовое ведомство США, очевидно, придерживались одного мнения. Многие знаменитости до сих пор рассказывают в рекламных роликах истории о том, как раннее выявление болезни спасло им жизнь.

Есть ли способ достучаться до людей с помощью фактов? Есть. Этот простой инструмент получил название таблицы иконок.

Скрининг рака простаты

Таблица иконок позволяет прояснить работу системы здравоохранения. Она может использоваться для распространения информации о применении скрининга, лекарств или любых методов лечения. Альтернативные методы лечения отображаются рядом друг с другом в соседних столбцах, при этом показываются выгоды и недостатки каждого из них. Важнее всего то, что никакие вводящие в заблуждение статистические данные, такие как коэффициенты выживаемости или относительные риски, в этой таблице не отображаются. Вся информация представляется в виде значений обыкновенной частоты возникновения. Главное здесь не сказать людям, что нужно делать, а предоставить основные факты, чтобы каждый мог принять обоснованное решение. Таблица иконок проливает свет на неясные и трудные для восприятия моменты и дает противоядие от патернализма.

Давайте сопоставим заявление Джулиани с данными таблицы иконок для случая рака простаты. Таблица сжато отображает результаты всех медицинских исследований, используя наилучшие данные случайных проверок{172}. При проведении этих проверок примерно половина мужчин случайным образом включалась в группу, подвергавшуюся обследованию с целью выявления рака простаты методами ПСА-скрининга и цифрового прямокишечного (ректального) скрининга; другая половина мужчин входила в контрольную группу (необследованную). Если рак выявлялся в первой группе посредством скрининга или во второй группе по симптомам, то тогда пациенты обычно проходили курс лечения. Рис. 10.4 иллюстрирует, что произошло с мужчинами за последующие 10 лет.

Через 10 лет в каждой группе умерло приблизительно по 20 человек, причем один из них умер от рака простаты. Ни одна жизнь не была спасена благодаря ПСА-тестированию, но примерно 20 мужчинам из обследованной группы был причинен вред здоровью (правая панель, вторая группа). Из них 2 человека без необходимости подверглись хирургической операции или лучевой терапии, что привело к возникновению у них недержания мочи и импотенции. 18 получили ложные положительные результаты тестирования, сдали анализы на биопсию и испытали стресс из-за возможности обнаружения у них рака.

Таблица иконок позволяет передать информацию без использования таких вводящих в заблуждение статистических данных, как относительные риски, коэффициенты 5-летней выживаемости и пр. Проще говоря, количество мужчин, умерших от рака простаты, составляло приблизительно от 0,8 до 1 на 100 человек. Итог: скрининг рака простаты не привел к снижению смертности, а лишь причинил очевидный вред. (По данным обследования почти 200 тыс. мужчин в группе, подвергавшейся скринингу, и примерно такого же количества мужчин в контрольной группе.)

Рис. 10.4. Таблица иконок, иллюстрирующая выгоды (или их отсутствие) и вред выявления рака простаты методами ПСА-тестирования и цифрового ректального скрининга. Источник: M. Djulbegovic et al., 2010

Картинка используется с разрешения Harding Center for Risk Literacy.

В чем заключается выгода?

Давайте начнем с позитивного аспекта, с выгод. Во-первых, есть ли свидетельства того, что раннее обнаружение заболевания приводит к уменьшению количества смертей от рака простаты? Ответ будет отрицательным. Нет никаких различий в количестве мужчин, умерших от рака простаты, среди тех, кто подвергался и не подвергался скринингу. Во-вторых, есть ли свидетельства того, что выявление рака на ранних стадиях приводит к общему снижению смертей по любой причине? Опять нет. На протяжении десяти лет пятая часть мужчин, не проходивших обследование, умерли, как и пятая часть тех, кто обследование проходил. Проще говоря, нет никаких свидетельств того, что раннее обнаружение болезни спасало людям жизнь; оно не снижало ни смертность от рака простаты, ни общую смертность.

Результаты исследований слегка различаются в оценке выгод (или их отсутствии). Наиболее оптимистичная оценка дается в европейском исследовании, в котором сообщалось о снижении смертности от рака простаты приблизительно на один летальный исход на каждую тысячу мужчин{173}. Его результаты отражены в таблице иконок. И вновь никакого различия в общей смертности обнаружено не было.

Почему же так много мужчин, подобно Джулиани, верят, что выявление заболевания на ранней стадии спасло им жизнь? Вероятно, они принадлежат к числу тех 2 из каждых 100 человек (см. рис. 10.4 справа), у которых обнаруживают непрогрессирующий рак, то есть такую форму рака, которая никогда не вызывает опасных симптомов. После операции или лучевой терапии один из этих двух мужчин может решить, что его жизнь спасена благодаря раннему тестированию. Но и без тестирования и лечения они, вероятно, остались бы живы – и были бы еще здоровее.

В чем заключается вред?

Таблица иконок также позволяет увидеть, какой вред был причинен здоровью мужчин, прошедших обследование. Есть два типа такого вреда: для мужчин без рака простаты или с раком простаты в непрогресирующей форме. Когда мужчина, не страдающий раком простаты, регулярно демонстрирует высокий уровень ПСА, то врачи обычно направляют его на биопсию. Но в отличие от маммографии при процедуре ПСА-тестирования врач точно не знает, куда вводить иглу. В результате мужчины часто подвергаются многократному кошмарному взятию биопсии в процессе поиска опухоли, которой нет. Эти ложные сигналы тревоги возникают довольно часто, потому что многие мужчины, не страдающие раком, имеют высокие уровни ПСА{174}. Из 100 мужчин, прошедших обследование, примерно 18, получив сигнал ложной тревоги, были вынуждены сдавать анализ на биопсию.

Мужчины с непрогрессирующей формой рака простаты пострадали еще больше. Если биопсия указывала на малейшие признаки наличия онкологии, большинство из них проходило ненужный им курс лечения, в частности, подвергалось простатэктомии и лучевой терапии. Как показывает таблица иконок, из каждых 100 мужчин, прошедших процедуру скрининга, двое лечились безо всякой необходимости. Джулиани, как отмечалось выше, возможно, был одним из них. От 20 до 70 % мужчин, не имевших проблем до лечения, после лечения до конца своих дней страдали недержанием мочи и импотенцией{175}. В общей сложности 20 мужчин подверглись ненужной биопсии, хирургической операции или лучевой терапии. Этим несчастным мужчинам раннее выявление болезни снизило качество жизни, не увеличив ее продолжительность.

Слово предостережения от человека, который открыл ПСА

После лекции, прочитанной мною в одной медицинской организации, ко мне подошел мужчина и представился директором института банковского менеджмента. «Рассказанная вами история – это моя история. Мой врач всегда советовал мне избегать ПСА-тестирования, и то же самое говорил врач моего отца. Но затем у меня появился другой врач, который настоял на ПСА-тестировании. У меня был обнаружен рак, и затем произошло все то, о чем вы рассказывали. Сейчас мне 60, и я постоянно бегаю в туалет». Таблица иконок способна помочь вам уберечься от недержания мочи и импотенции.

Нам снова и снова говорят, что если вы рано обнаружили рак простаты, то ваша жизнь может быть спасена. Эта история выглядит правдоподобной, хотя имеет под собой шаткую основу. В результате возникает «Великая ошибка простаты», как назвал ее Ричард Эблин, человек, открывший специфический антиген простаты ПСА. Он осудил ПСА-тестирование и бизнес, использующий сделанное им открытие{176}:

Тестирование, безусловно, не должно применяться для обследования всех мужчин старше 50, чего на самом деле хотят добиться те, кого больше всего волнует прибыль. Я никогда не думал, что мое открытие, сделанное 40 лет тому назад, приведет к такому стихийному бедствию в системе здравоохранения. Медицинское сообщество должно посмотреть в лицо правде и прекратить необоснованное применение ПСА-тестирования. Это позволит сэкономить миллиарды долларов и избавит миллионы мужчин от ненужного, причиняющего вред здоровью лечения.

ПСА-тестирование может оказаться полезным для диагностики, например после операции, но не для выявления болезни. Из-за отсутствия доказательств спасения жизней и наличия неопровержимых фактов причинения вреда здоровью многим мужчинам Национальный институт рака настойчиво рекомендовал, чтобы мужчины, не имеющие соответствующих симптомов, не подвергались такому тестированию на регулярной основе, а на своем сайте (www.cancer.gov) опубликовал предупреждение о необходимости тщательно рассматривать все плюсы и минусы прежде, чем принимать решение. Точно так же Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям решительно выступает против рутинного ПСА-тестирования или цифрового ректального скрининга.

Но, несмотря на это, многие больницы и врачи проводят политику безусловного обследования пациентов, активно склоняя мужчин пройти такое обследование. Они делают это по трем уже знакомым нам причинам, связанным с синдромом СНК. Многие врачи и клиники защищают себя от возможных исков пациентов, рекомендуя прохождение обследования (С – самозащита). Другие не знают медицинских фактов (Н – математическая неграмотность). Из случайно выбранных 20 берлинских урологов только двум были известны выгоды и вред ПСА-тестирования{177}. А прибыль, которую можно заработать на этой процедуре, весьма значительна (К – конфликт интересов). Только в США ежегодно тратится около 3 млрд долларов на ПСА-тестирование и последующие обследования; если бы все мужское население США подверглось ПСА-тестированию, то это уже в первый год обошлось бы налогоплательщикам в сумму от 12 до 28 млрд долларов. Для сравнения, группа экспертов ВОЗ пришла к выводу, что избавление мира от такой болезни, как корь, обошлось бы только в половину этой суммы{178}.

Выявление рака простаты – наглядный пример того, как в системе здравоохранения растрачиваются время и деньги. Врачи могли бы расходовать свое время на то, чтобы оказывать помощь пациентам, а не вредить им. Миллиарды долларов могли бы быть направлены на реальное спасение человеческих жизней. После того как я продемонстрировал таблицу иконок, посвященную ПСА-тестированию, во время выступления на ежегодной конференции частных медицинских страховых компаний, ко мне подошел руководитель одной из них. «Вы ставите под сомнение наши бизнес-планы, – сказал он недовольным голосом. Чтобы иметь преимущество перед планами государственного медицинского страхования, мы оплачиваем ПСА-тестирование. А теперь вы показали, что оно не приносит пользы». Почему бы тогда этим компаниям не предложить своим клиентам что-нибудь идущее во благо, а не во вред?

Позвольте мне выразиться более конкретно. Врач, который советует мужчине пройти ПСА-тестирование, не объясняя его реальных выгод и опасностей, – это не очень хороший врач. Давайте внимательнее взглянем на две причины, по которым эта практика сохраняется: неправильное понимание врачами данных медицинской статистики и конфликт интересов из-за денег.

Понимают ли врачи смысл коэффициентов выживаемости пациентов?

Понимают ли врачи смысл коэффициентов выживаемости, или они, как и Руди Джулиани, неправильно их трактуют? Насколько мне известно, ни в одном исследовании этот вопрос еще никогда не поднимался. Поэтому мной и моими коллегами был проведен опрос 412 американских врачей{179}. В состав выборки вошли семейные врачи, врачи общей практики и специалисты по внутренним органам человека. Большинство из них имело опыт работы от 10 до 20 лет. Первый вопрос был таким:

Какие из следующих утверждений доказывают, что превентивное обследование с целью выявления рака «спасает жизни»?

1) Больше случаев рака обнаруживается у людей, подвергнутых скринингу, чем у тех, кто это обследование не проходил (47 %).

2) Вероятность 5-летней выживаемости онкологических больных, рак у которых был выявлен в ходе обследования, выше, чем у больных, рак у которых был выявлен по симптомам (76 %).

3) Анализ методом случайной выборки показал, что показатели смертности ниже у обследованных больных, чем у необследованных (81 %).

И что вы думаете? Почти половина (47 %) врачей ошибочно указала, что выявление большего числа больных доказывает, что обследование спасает жизни. Но они не приняли во внимание, что все тесты, имеющие какую-то ценность на рынке, направлены на выявление онкологических больных. А как показывает таблица иконок для тестирования рака простаты, раннее выявление болезни не всегда идет на пользу пациенту. Хотя некоторые типы тестирования на наличие рака, такие как ПАП-мазки, действительно способны спасать жизни, большинство из них жизни не спасает и даже вредит большому числу людей, нередко приводя к летальному исходу. Например, после проведения операций у страдающих раком легких 5 % пациентов умирают в течение одного месяца. Но это не приводит к приостановке кампаний за скрининг рака легких, в частности с использованием спиральной компьютерной томографии. И дело не в том, что спиральная КТ уже не считается такой хорошей, как раньше. Дело в том, что этот метод настолько неточен, что обнаруживает почти столько же случаев заболевания раком у некурящих, сколько у курящих{180}! Другими словами, он выявляет непрогрессирующий рак у некурящих – аномалии, которые, говоря техническим языком, являются раком, но не приводят к проявлению его симптомов. Обнаружение большего числа онкологических больных не является доказательством спасения большего числа жизней. Каждому врачу должен быть известен этот элементарный факт.

Подобно Руди Джулиани, 3/4 врачей ошибочно верили, что более высокие показатели 5-летней выживаемости доказывают факт спасения жизней. Большинство (81 %) также правильно полагало, что более низкие показатели смертности у обследованных больных являются доказательством спасения их жизней. Но если большинство врачей верят, что и показатели выживаемости, и показатели смертности доказывают одно и то же, то здесь, вероятно, происходит какая-то путаница. Мы проверили ее наличие, задав дополнительный вопрос.

Ответ на него мог быть сформулирован в терминах показателей выживаемости или смертности. Повлияет ли это на дальнейшие рекомендации врачей пациентам? Итак, наше задание выглядело следующим образом:

Представьте, что здоровый 55-летний пациент спрашивает вашего совета о целесообразности тестирования на выявление рака X. Пожалуйста, ответьте на следующий вопрос, опираясь на данные о пациентах в возрасте от 50 до 69 лет, которые были получены в ходе 10-летнего обследования большой группы взрослых американцев.

Вы бы рекомендовали такое тестирование вашему пациенту?

Большинство врачей (около 70 %) сказало, что они обязательно бы порекомендовали ему пройти такое тестирование. Позднее врачам задали тот же вопрос о тестировании на выявление рака Z, который фактически был таким же, как рак X. Но теперь информация была предоставлена через показатели смертности.

На этот раз только 23 % опрошенных сказали, что они рекомендовали бы сделать тест (рис. 10.5). Было странно увидеть, что большинство врачей в США так легко можно убедить с помощью показателей выживания.

Рис. 10.5. Оценка понимания врачами смысла коэффициентов 5-летней выживаемости. Источник: O. Wegwarth et al. (2011, 2012)

Может быть, немецкие врачи немного лучше разбираются в этом вопросе? Когда мы опросили 65 немецких врачей, то оказалось, что их точно так же можно было легко убедить рекомендовать тестирование{181}. Мы попросили этих врачей объяснить, что такое искажение статистической вероятности выживания из-за зазора от профилактического скрининга (см. рис. 10.1). Только 2 из 65 смогли это сделать. А когда мы задали им вопрос о гипердиагностировании (см. рис. 10.2), ни один из них не смог правильно объяснить это понятие.

В целом большинство врачей в Германии и США делали ложные выводы на основании коэффициентов выживаемости. Кроме того, почти половина американских врачей ошибочно полагала, что выявление большего числа онкологических больных доказывает факт спасения человеческих жизней. Под влиянием своих ошибочных представлений они активно рекомендуют своим пациентам проходить тестирование. Для изменения этого положения дел к лучшему использование таблиц иконок должно стать стандартной практикой в ситуациях, когда врачи беседуют с пациентами о медицинских процедурах.

Как вас обманывают престижные медицинские учреждения

Двоякое представление результатов

До тех пор пока никто этого не замечает, медицинские учреждения могут искажать информацию ради оказания влияния на врачей и пациентов. Что бы вы сделали ради привлечения пациентов? Один из таких фокусов иллюстрирует рис. 10.6. Убедитесь, что вы поняли смысл того, что до вас хотели донести, прежде чем двигаться дальше. На рисунке представлена реклама M. D. Anderson – одного из самых престижных лечебных онкологических центров США. Согласно рекламе, коэффициент выживаемости в клинике устойчиво рос на протяжении многих лет по сравнению с заметно более низким значением коэффициента выживания, рассчитываемого в среднем по стране. Центр утверждает: «С 1960 по 1990 г. показатели смертности от рака простаты в целом по стране незначительно колебались относительно невысокого среднего значения, а коэффициент 5-летней выживаемости среди пациентов M. D. Anderson непрерывно рос». Это повышение коэффициента выживаемости представлялось как «общее увеличение продолжительности жизни». Но вот что в данном случае происходит в действительности: выживаемость приравнивается к увеличению продолжительности жизни, а повышение коэффициента выживаемости сравнивается с общенациональными показателями смертности. В отличие от нас многие читатели рекламы, никогда не слышавшие об искажении статистической вероятности выживания из-за зазора от профилактического скрининга и о гипердиагностировании, ошибочно поверят, что центр добился значительного прогресса в борьбе с раком. Этот распространенный трюк, использование двоякого представления результатов, позволяет преподнести данные о коэффициентах выживаемости таким образом, чтобы показать свои собственные успехи в наиболее благоприятном свете, а затем сообщить о показателях смертности так, чтобы достижения других выглядели как можно более незначительными.

Конфликты интересов

Почему же происходит такой откровенный обман населения? Я думаю, в этом следует винить две очень разные группы. Первая состоит из искренних приверженцев скрининга, которые не хотят видеть научных данных или не понимают их. Вторая группа коммерчески мотивирована и имеет бизнес-план, предусматривающий риск ненужного лечения пациента. Часто эти две группы мирно уживаются друг с другом: в то время как одна игнорирует научные факты, другая действует в соответствии со своим бизнес-планом. Одна из возможных схем заключается в том, чтобы предлагать обследование по заниженной цене или даже бесплатно, чтобы стать «лидером по убыткам». Подобную стратегию используют супермаркеты и другие магазины: устанавливают цену на товар ниже себестоимости ради привлечения покупателей и стимулирования более прибыльных продаж в дальнейшем. Приведу слова известного онколога Отиса Броули, ныне главного медицинского специалиста Американского онкологического общества, а до этого директора онкологического центра штата Джорджия в Эмори{182}:

У себя в Эмори мы подсчитали, что если мы обследуем 1000 мужчин в ближайшую субботу, то сможем выставить счет Medicare и страховым компаниям на 4,9 млн долларов (за биопсию, тесты, простатэктомию и т. д.). Но реальные деньги придут позднее – за медицинское обслуживание, которое будет получать у нас жена, потому что Эмори наблюдает за ее мужем, и за лечение самого мужа, когда он почувствует боль в груди и обратится к нам, потому что мы обследовали его три года тому назад…

Мы больше не проводим обследований в Эмори с тех пор, как я возглавил службу онкологического контроля. Однако меня беспокоит то, что люди, занимающиеся пиаром и зарабатыванием денег, придут ко мне и скажут, сколько мы могли бы зарабатывать на обследованиях, но при этом никто из них не сможет мне сказать, спасли бы мы при этом хоть одну жизнь. Фактически мы могли бы оценить, скольких мужчин мы сделали бы импотентами… но не сделали. Это серьезная этическая проблема.

Рис. 10.6. Реклама скрининга рака простаты, использующая двоякое представление его результатов

Нам требуется больше медицинских руководителей, подобных доктору Броули. Но нам также необходимо иметь больше осознающих риск пациентов. Клиника, которая предлагает ПСА-тестирование неинформированным мужчинам, не показывая им таблицу иконок, может от этого только выиграть. Если результат теста окажется отрицательным, пациент успокоится. Если результат будет положительным, то пациент будет благодарен за то, что клиника обнаружила у него рак на ранней стадии, даже если вскоре он начнет страдать недержанием мочи. Как отмечал доктор Броули, зарабатывать прибыль на неинформированных пациентах – неэтично. Медицина не должна заниматься исключительно зарабатыванием денег.

Скрининг рака груди

Я выбрал тему скрининга рака простаты, чтобы показать, как плохо информированы многие пациенты и врачи. К сожалению, это скорее правило, чем исключение. Большинство людей также необоснованно верит в высокую эффективность технологий выявления других видов рака, лекарств и методов лечения. Инструменты манипулирования людьми всегда одни и те же: коэффициенты выживаемости, относительные риски, двоякое представление результатов и т. д. В каждом таком случае таблица иконок могла бы помочь привести завышенные ожидания пациентов к научно обоснованному уровню. Рассмотрим вопросы, касающиеся скрининга рака груди. В старые добрые времена расцвета мужского шовинизма Американское онкологическое общество могло бы просто сказать{183}:

«Если у вас нет маммограммы, то вам нужно сделать больше чем просто обследовать вашу грудь».

К счастью, сегодня такая постановка вопросов считается уже неприемлемой. И хотя общество и прекратило шутить по поводу умственных способностей женщин, патерналистское отношение к ним не исчезло. Многие женщины жалуются мне на эмоциональное давление, которое оказывают на них врачи. «Вы не прошли обследование? Будьте благоразумны и подумайте о своих детях». Во всех западных странах с женщинами по-прежнему обращаются как с детьми: говорят, что им нужно делать, но не предоставляют фактов, необходимых для принятия обоснованного решения. Нежно-розовая медицинская брошюра, выпущенная Фондом здравоохранения Арканзаса, разъясняет{184}:

Почему я должна сделать маммограмму? Потому что я женщина.

После такого содержательного объяснения на остальных страницах брошюры женщины не получают никаких сведений о пользе и вреде обследования, которые позволили бы им принять осмысленное решение. Вместо этого их убеждают советовать остальным женщинам делать то, что советуют делать им самим. «Вот почему вы должны просить ваших матерей, сестер, дочерей, бабушек, теть и подруг также сделать маммограммы».

Как предоставить женщинам возможность самим принимать обоснованное решение? Для этого можно воспользоваться таблицей фактов{185}. В отличие от таблицы иконок для скрининга рака простаты эта таблица использует вместо иконок числа. Все эти числа – значения простых частот, а не относительных рисков или вводящих в заблуждение коэффициентов 5-летней выживаемости. Таблица фактов строится на основе данных экспериментов, в которых женщины в возрасте 50 лет и старше случайным образом распределялись по двум группам: одна группа обследовалась с целью выявления рака груди регулярно, а вторая не обследовалась вовсе. Данные, приведенные на рис. 10.7, показывают, что произошло с этими женщинами за 10 лет.

Раннее выявление рака груди методом маммографического обследования

Приведенные числа относятся к женщинам в возрасте от 50 лет и старше, которые проходили обследование в среднем на протяжении 10 лет

Рис. 10.7. Фактические данные о скрининге рака груди методом маммографии. Источник: P. C. Gøtzsche and M. Nielsen (2011). В случаях отсутствия данных о женщинах 50-летнего возраста использовались данные о женщинах 40-летнего возраста.

В чем выгода?

Давайте сначала рассмотрим выгоды. Есть два вопроса, которые могут задать женщины. Во-первых, имеются ли свидетельства того, что маммографическое обследование снижает вероятность смерти от рака груди? Ответ будет положительным. Из каждой 1000 женщин, не прошедших такое обследование, около 5 умерли от рака груди, в то время как из 1000 женщин, прошедших обследование, умерли 4. С точки зрения статистики здесь происходит снижение абсолютного риска на 1 случай из 1000{186}. Но если вы найдете эту информацию в газете или брошюре, то она почти всегда будет представлена как «снижение риска на 20 %» или более. Во-вторых, есть ли свидетельства того, что маммографическое обследование снижает шансы умереть от любого вида рака, включая и рак груди? Ответ будет отрицательным. Исследования показали, что из каждой 1000 женщин, прошедших обследование, примерно 21 умирает от какой-либо другой разновидности рака, и столько же женщин, не проходивших обследование, умирают от других форм рака.

Проще говоря, нет ни одного факта, свидетельствующего о том, что маммография спасает жизни. Из тысячи женщин на одну меньше умирает от рака груди, но зато на одну больше от других видов рака. У нескольких умерших женщин было диагностировано по два-три вида рака, так что не всегда было ясно, какой именно стал причиной их смерти. Вот почему общая смертность от рака (в том числе и от рака груди) – более надежный показатель. Именно ее значения найти очень трудно. Интересно, как бы повели себя женщины, если бы им стало известно, что врачи много лет убеждали их делать маммографический скрининг, не имея доказательств его пользы с точки зрения спасения человеческих жизней?

В чем вред?

Теперь давайте выясним, какой вред может нанести подобное обследование. Во-первых, женщины, не страдающие раком груди, могут испытать ложную тревогу и оказаться вынужденными сдать пробу на биопсию. Подобное происходит примерно с 100 из каждой 1000 женщин, регулярно делавших маммографию. Огромное количество женщин пострадало от этой процедуры и от связанных с нею стрессов. Получив сигнал ложной тревоги, многие из них не могли прийти в себя по нескольку месяцев, испытывали проблемы со сном, сложности в отношениях с родственниками и друзьями. Во-вторых, женщины, у которых рак груди непрогрессирующий или медленно прогрессирующий и которые сами никогда бы не заметили у себя этого заболевания, часто подвергаются лапэктомии, мастэктомии, токсичной химиотерапии или другим внешним воздействиям, не приносящим им пользы, а лишь снижающим качество их жизни. Это происходило примерно с 5 из каждой 1000 женщин, подвергавшихся скринингу. Помимо временного вреда (облысение, тошнота и анемия), более серьезные последствия химиотерапии могут проявляться в постоянной утомленности, преждевременном наступлении менопаузы и нарушении работы сердца.

Таблица фактов о маммографических обследованиях позволяет женщинам принимать осмысленные решения с учетом собственных ценностей. Когда я показал такую таблицу одному гинекологу, он отказался от своего патерналистского обращения с женщинами и начал использовать ее в своей работе. Он рассказал мне, что треть его пациенток, познакомившись с фактами, сказала «ни в коем случае», еще треть сказала «не сейчас, давайте обсудим это через пять лет», а остальные все же решили пройти обследование. Хотя таблица фактов ясно указывает на отсутствие разумных причин для того, чтобы подталкивать женщин к скринингу, я вовсе не собираюсь заменить старый патерналистский подход новым и начать призывать женщин не проходить обследование. Каждая женщина, которая хочет принять собственное решение, должна получить сведения, которые ей требуются, – без указаний о том, что ей нужно делать.

Таблица фактов – это не напечатанный мелким шрифтом перечень всех возможных побочных эффектов, вкладываемый в коробку с лекарством с целью защитить компанию от возможных судебных преследований. Она проста и понятна. Но есть и другие потенциально вредные воздействия, которые не приведены в таблице фактов, потому что надежные доказательства этих воздействий отсутствуют. Например, у некоторых женщин может развиться рак под воздействием рентгеновского облучения. По грубым оценкам, число таких женщин составляет от 1 до 5 на 10 тысяч. К тому же многие женщины испытывают боль оттого, что им приходится сильно сжимать свои груди во время рентгеновского обследования.

Как сделать пациентов более осведомленными

Понимает ли средний американец назначение таблицы фактов? Лиза Шварц и Стив Волошин из Дартмутского медицинского университета разработали таблицы фактов для лекарств, скрининга и других методов обследования и лечения. Они показали, что эти таблицы позволяют значительно лучше понимать данные медицинской статистики{187}. Например, менее 10 % людей правильно понимали абсолютный риск снижения статина, но с помощью таблицы фактов этот показатель удалось поднять до более чем 70 %. Таблицы фактов дают возможность потребителям яснее понимать, в чем заключаются выгоды и побочные эффекты, и в итоге способствуют более правильному выбору лекарств. Они также помогают ослаблять силу воздействия рекламы и медицинских новостей на врачей и пациентов. Шварц и Волошин представили Консультативному комитету по информированию о рисках при FDA результаты исследования эффективности таблиц фактов. Этот комитет единогласно проголосовал за то, чтобы FDA сделала применение таблицы фактов стандартной практикой{188}. Но эта рекомендация не носила обязывающего характера. В конце концов, после того как New York Times поместила репортаж о презентации этих таблиц, два сенатора представили конгрессу законопроект, требующий, чтобы FDA одобрила применение таблиц фактов для лекарств. Это предложение нашло отражение в новом законе о здравоохранении, введенном в действие в 2010 г. Мы могли бы порадоваться, что наконец-то это произошло. Но, к сожалению, закон не уточняет два важных момента: кто должен составлять таблицы фактов и где эти таблицы должны появляться. Вот почему мы по-прежнему не имеем таблиц фактов, вкладываемых в упаковки с лекарствами или печатаемых на рекламе медицинских препаратов.

Кто и где? Ответ на этот вопрос выглядит очевидным. Агентства-регуляторы, такие как FDA, должны составлять таблицы фактов, так как они располагают необходимыми для этого данными и уже составляли отчеты по каждому одобренному ими лекарству. Таблицы фактов должны присутствовать на вкладышах в коробках с лекарствами и в рекламе медицинских препаратов. И они должны иметься в приемной каждого врача. Тогда пациенты наконец-то получат простой доступ к ясной информации.

Инфантилизация женщин

Популярный автор Барбара Эренрайх выразила свою озабоченность инфантилизацией индустрии, занимающейся борьбой с раком груди, с помощью розовых ленточек, плюшевых мишек и прочих подобных атрибутов{189}. «Был ли феминизм вытеснен культом розовых ленточек, ассоциируемых со скринингом рака груди?» – спрашивала она. Когда бывшая первая леди Лаура Буш посетила в 2007 г. Саудовскую Аравию, как вы думаете, какой самый животрепещущий вопрос она обсуждала с местными жителями? Не право женщин водить машину, участвовать в выборах или выходить из дома без сопровождения мужчины, а «осведомленность о раке груди». Когда в 2010 г. Американская рабочая группа по профилактическим мероприятиям осмелилась рекомендовать проводить регулярное маммографическое обследование не ранее достижения женщинами 15-летнего возраста, это вызвало бурю недовольства. Убежденность в пользе такого обследования укоренилась настолько прочно, что лишь немногие женщины готовы рассматривать медицинские факты, говорящие об обратном. А когда они действительно просят предоставить им такие факты, многих из них обманывают, прибегая всего лишь к 4 уловкам. Теперь вы уже можете распознавать их сами.

Уловка № 1: Не упоминать, что маммографический скрининг не снижает шансы умереть от рака. Говорить только о снижении числа смертей от рака груди.

Уловка № 2: Сообщать женщинам, что скрининг снижает смертность от рака груди на 20 % или более. Не разъяснять, что при использовании такого показателя, как абсолютный риск, это соответствует снижению числа смертей на одну на тысячу человек, так как это будет выглядеть менее впечатляюще.

Уловка № 3: Рассказывать женщинам об увеличении коэффициента выживаемости. Например: «Если вы проходите обследование и у вас обнаруживают рак груди, то ваши шансы на выживание составляют 98 %». Не упоминать показатель смертности.

Уловка № 4: Не говорить женщинам о ненужных хирургических операциях, биопсии и других издержках гиперлечения. А если вас спросят о них, то преуменьшать их вероятность.

Эти 4 уловки успешно помогают формировать отношение многих женщин к маммографическому обследованию. Уловка № 1 распространена повсеместно. Вряд ли есть какая-то медицинская брошюра, которая обходится без нее. Уловка № 2 также используется в большинстве брошюр во всем мире{190}. Большинство сайтов охотно прибегают к ее помощи, хотя минимум один из пяти предоставляет информацию в хорошо понятных абсолютных значениях. Уловки № 3 и № 4 можно встретить во многих журналах, брошюрах и на сайтах во всем мире, о чем свидетельствуют три следующих примера:

Обман женщин на трех языках

В испаноязычной версии Newsweek Хулио Френк, бывший министр здравоохранения Мексики, а ныне директор Гарвардской школы общественного здравоохранения, и его жена Фелисия Кнаул, экономист и автор книги о раке груди, писали:

Только раннее обнаружение рака груди позволяет сохранить женщине жизнь. В богатых странах, где скрининг является обычным делом, выявление болезни происходит на ранних этапах, и поэтому лечение оказывается более эффективным. Вероятность 5-летней выживаемости после раннего диагностирования составляет 98 %{191}.

Этот показатель впечатляет. Но как я объяснял выше, высокие коэффициенты выживаемости ничего не говорят нам о том, была ли спасена жизнь или нет. Неприятно видеть, как Уловка № 3 используется директором Гарвардской школы здравоохранения, который должен хорошо разбираться в этом вопросе. Правильный показатель в данном случае – снижение абсолютного риска на одну смерть на тысячу человек, как это показано в таблице фактов.

Фонд Сьюзен Коумен по борьбе с онкологическими заболеваниями – одна из крупнейших, прекрасно финансируемых и пользующихся высоким доверием американских организаций, занимающихся проблемой лечения рака груди. Ее символ, как не трудно догадаться, – розовая ленточка. Фонд Сьюзен Коумен доминирует на рынке розовых ленточек, так же как и M&M’s, торгующая покрытыми розовой глазурью конфетами с высоким содержанием сахара и жиров, и рестораны сети быстрого питания KFC, предлагающие жареных цыплят в фирменных розовых ведерках. И все это вопреки тому, что оба этих продукта вызывают ожирение и способствуют развитию рака{192}. Организация инвестировала около 2 млрд долларов в медицинские исследования, образование населения и пропаганду профилактики рака груди; во всем мире в ее деятельности участвуют около ста тысяч добровольцев. Одна из ее рекомендаций – ежегодное маммографическое обследование женщин после 40 лет. На рекламном постере Коумен показывает фотографию лица женщины рядом с вертикальной красной стрелкой, на которой написано: «Кто поможет не умереть от рака груди? Вы сами». Стрелка указывает на то, что должны сделать женщины: «ПРОЙТИ ОБСЛЕДОВАНИЕ СЕЙЧАС». Под стрелкой находится текст следующего содержания:

МЕНЬШЕ СЛОВ. БОЛЬШЕ ДЕЛ. Раннее обнаружение спасает жизни. Коэффициент 5-летней выживаемости при раннем выявлении рака груди составляет 98 %. А при позднем? 23 %.

Это снова Уловка № 3. Никакой другой информации о пользе или вреде реклама не предоставляет.

Позвольте мне все же закончить на позитивной ноте. Можем ли мы что-нибудь противопоставить этим хитростям, направленным на обман пациентов? Да. Один из важных факторов – репутация. В течение многих лет я доказывал, что предвзятое предоставление информации в медицинских брошюрах приводит к массовому неправильному информированию пациентов и врачей. Такие брошюры распространяются пользующимися доверием организациями по всему миру. Одной из них является Deutsche Krebshilfe, крупнейшая в Германии организация по борьбе с онкологическими заболеваниями, ежегодно получающая 100 млн евро в виде добровольных пожертвований. В одной из ее брошюр одновременно используются Уловки № 2 и № 3{193}:

Коэффициент 5-летней выживаемости после операции у женщин, рак у которых был обнаружен в начальной стадии, – более 98 %. Исследования показали, что маммографическое обследование женщин в возрасте от 50 до 69 лет снижает смертность от рака груди на 30 %.

Здесь снижение числа смертей с 5 до 4 на каждую тысячу женщин, обычно представляемое как снижение смертности на 20 %, щедро округлено до 30 %. В своих интервью и публичных лекциях я отмечал, что Krebshilfe рискует лишиться доверия (а значит, и финансирования) из-за своих вводящих в заблуждение брошюр. В конце концов директор этой организации по связям с общественностью прилетела из Бонна в Берлин, чтобы спросить, не затеял ли я вендетту против ее организации. Я сказал ей: «Вовсе нет. Напротив, я был бы счастлив помочь переписать ваши брошюры, чтобы каждый мог правильно понимать факты». Оказалось, что она не знала о хитростях, использовавшихся при написании многих брошюр о раке. Я объяснил ей, как выглядят транспарентные факты. Организация согласилась с моим предложением, и при содействии моей коллеги Одетты Вегварт на свет появилось целое поколение новых брошюр о разных видах рака. Все цифры вводящих в заблуждение относительных рисков и коэффициентов 5-летней выживаемости были удалены и заменены абсолютными величинами. Впервые появилось упоминание о потенциальном вреде скрининга, в том числе и о том, как этот вред возникает. Этот шаг в правильном направлении обеспечил организации прочное доверие широкой публики.

Не каждый имеет возможность читать публичные лекции, но все мы можем оказывать давление на медицинские организации, прессу и всех тех, кто предоставляет вводящую в заблуждение информацию. Благодаря интернету нам стало легче высказывать свои претензии публично, но обычные письма в редакции газет по-прежнему действуют эффективно. Как только люди ясно дадут понять, что они больше не позволят себя одурачивать, те, кто заинтересованы в сохранении доверия к себе, вынуждены будут действовать согласованно и предоставлять информацию без использования хитростей и уловок.

Что знают мужчины и женщины?

Чтобы выяснить, как такая политика искажения информации влияет на население, мы опросили более 10 тыс. мужчин и женщин в девяти европейских странах: Австрии, Франции, Германии, Италии, Нидерландах, Польше, Испании, Великобритании, а также в Европейской части России{194}. Мужчин спрашивали о выгодах скрининга рака простаты, то есть просили определить, насколько меньше мужчин умрет от рака простаты в группе, проходящей регулярные обследования, по сравнению с группой, не проходящей обследований. Женщин спрашивали о выгодах скрининга рака груди. В каждой стране большинство мужчин и женщин значительно переоценивало выгоды или затруднялось дать ответ (затемненные участки на рис. 10.8). Британцы оказались на последнем месте: 99 % британских мужчин значительно переоценивали выгоды или не знали о них. Фактически пятая часть опрошенных жителей Великобритании верила, что 200 из каждых 1000 мужчин будут спасены (!). Их серьезные ошибки в расчетах, вероятно, возникли благодаря широко разрекламированному во всем мире исследованию выгод скрининга, в отчете о котором сообщалось о «снижении на 20 % смертности от рака простаты» (Уловка № 2). Однако эти впечатляющие 20 % просто соответствовали снижению числа смертей с 3,7 до 3,0 на каждую тысячу мужчин{195}. По-видимому, довольно большое число британских мужчин попались в эту ловушку. Но может быть, британские женщины информированы лучше? Да, и почти в 4 раза! Однако в абсолютных цифрах это даже не 4 % британских женщин. Фактически четверть всех жительниц Великобритании были убеждены, что 200 из каждой тысячи женщин будут спасены (!) Это заблуждение, вероятно, обусловлено тем, что абсолютное снижение риска – с 5 до 4 смертей на 1000 женщин – было представлено им как «снижение на 20 % смертности» от рака груди (и вновь Уловка № 2). Немногие женщины знали правильный ответ: 1 на 1000. И успешно сработала та же уловка с использованием относительного риска, на которую попались британские женщины в случае с противозачаточными таблетками (см. главу 1). Тогда она вызывала сильный страх, теперь необоснованные надежды.

Рис. 10.8. Оценка выгод от проведения ПСА-тестирования и маммографического обследования жителями разных стран. Источник: G. Gigerenzer et al., 2009

В европейских странах только 11 % мужчин и 8 % женщин имели реалистичные представления о выгодах. Наилучший результат был зафиксирован в России: 23 % мужчин и 18 % женщин в этой стране сделали реалистичные оценки. Причина этого, вероятно, состоит не в том, что россияне лучше информированы, а в том, что они меньше дезинформированы в этом вопросе.

Действительно ли те, кто чаще обращался за информацией к врачам, медицинским брошюрам или интернету, давали более правильные оценки? Вовсе нет. Интернет не помогал никак; он предлагает легкий доступ к изобилию вводящей в заблуждение информации, часто поставляемой теми, кто имеет коммерческую заинтересованность в ее распространении. Частые консультации с врачами и чтение медицинских брошюр также не приводили к лучшему пониманию ситуации и даже незначительно способствовали завышению оценок. Таким образом, немногие европейцы в состоянии сделать обоснованный выбор в отношении скрининга рака груди и рака простаты.

Я не слышал о проведении подобного исследования в Северной Америке или Азии, но я бы удивился, узнав, что где-то люди информированы лучше. Общенациональный телефонный опрос взрослых граждан США показал, что большинство людей «исключительно уверены» в правильности своего решения о скрининге простаты, толстой кишки и груди и считают себя хорошо информированными. Но при этом они не могли правильно ответить на конкретный вопрос{196}. Люди имеют моральное право на получение объективной информации, но они ее не получают.

Факты и вымыслы о скрининге рака

Обратите внимание: скрининг проходят люди, не имеющие симптомов болезни.

1. Если я прохожу обследование, я снижаю вероятность заболевания раком. Нет, скрининг не предохраняет вас от рака. Подобно тому как полис автострахования не уменьшает вероятность ДТП, так и скрининг не снижает вероятность заболевания, а лишь выявляет его наличие.

2. Положительный результат тестирования указывает на наличие у меня рака. Большинство людей с положительными результатами маммографического обследования, ПСА-тестирования или анализа кала на скрытую кровь не имеют онкологических заболеваний.

3. Если результат тестирования отрицательный, то я могу быть уверен, что у меня нет рака. Вы можете быть в этом более чем уверены, но вы не стопроцентно застрахованы от такой неприятной возможности. Случаи, когда рак при обследовании не обнаруживается, возможны, ни один тест не идеален.

4. Если у меня обнаружат рак, то я от него умру. Рак – это не обязательно смертный приговор. Большинство мужчин с раком простаты не умирают от него – они могут даже не заметить у себя его наличия и умереть с ним, а не от него. Но рак поджелудочной железы убивает человека довольно быстро.

5. Раннее обнаружение спасло мне жизнь, потому что после лечения я еще жив. Этот вывод может быть верным, а может и не быть. Он не для тех, кто был «гипердиагностирован». Тесты могут обнаружить крошечные опухоли, которые не развиваются и никогда не повредят вашему здоровью. Как следствие, люди страдают от необходимости делать ненужные визиты к врачу, проходить ненужные тесты, принимать ненужные лекарства и подвергаться ненужным хирургическим операциям.

6. Разве это не факт, что снижение показателей смертности доказывает эффективность скрининга? Нет, доказательством служат данные случайных проб (см. таблицы иконок и таблицы фактов). Например, с 1930-х гг. смертность от рака желудка снижалась в западных странах без какого-либо скрининга. Вероятной причиной этого является изобретение глубокой заморозки и других усовершенствованных методов консервации продуктов.

7. Почему общая смертность (или общая смертность от рака) более важна для понимания выгод скрининга, чем смертность от конкретных видов рака? Во-первых, некоторые пациенты страдают сразу несколькими формами рака и довольно трудно определить, какая из них стала причиной смерти. Во-вторых, хирургическое вмешательство, осуществляемое после скрининга, способно убить столько же людей, сколько оно излечивает, если не больше. Эти несчастные пациенты включаются в общий показатель смертности, а не в показатель смертности от конкретного вида рака. В-третьих, примите к сведению кажущийся парадоксальным факт, что курение снижает смертность от рака груди на один случай для тысячи женщин (тот же эффект, что и от маммографического обследования){197}. Причина здесь заключается в том, что курение убивает раньше, так что некоторые женщины просто не доживают до того времени, когда у них развивается рак груди. Поэтому курение может выглядеть как причина снижения смертности от рака груди, хотя в действительности оно просто повышает общую смертность.

8. Разве было бы не лучше пройти скрининг всех видов рака? Нет, не лучше, потому что некоторые обследования причиняют больше вреда, чем пользы. Например, Управление по санитарному надзору однозначно выступает против скрининга рака простаты, легких, поджелудочной железы, яичников, мочевого пузыря и щитовидной железы. ПАП-мазки, направленные на обнаружение рака шейки матки, напротив, по-видимому, спасают жизни, но этот факт еще не проверен на достаточно большой случайной выборке.

9. Что я могу сделать, чтобы избежать рака? Так как почти половина всех случаев заболеваний раком вызвана поведением человека, то предотвращение заболевания обладает гораздо большим потенциалом, чем раннее обнаружение. Избегайте курения, набора избыточного веса, несбалансированного питания и чрезмерного потребления алкоголя и повышайте свою двигательную активность, например совершая прогулки общей длительностью от трех до пяти часов в неделю. Изменение образа жизни также приносит пользу здоровью в целом.

Борьба с раком: предотвращение, а не скрининг

Предотвратить заболевание и выявить его на ранней стадии благодаря скринингу – это совсем не одно и то же, хотя часто эти термины путают. В некоторых программах скрининга необоснованно заявлено, что они направлены на предотвращение рака. Соответственно, около половины немецких женщин (56 %) ошибочно верят, что скрининг предотвращает развитие рака{198}. Раннее обнаружение означает выявление рака, который уже есть, а предотвращение означает снижение вероятности возникновения этого заболевания.

Как свидетельствуют факты, война против рака не выигрывается за счет раннего обнаружения. Наилучшей защитой является предупреждение болезни и совершенствование методов ее лечения.

Рак вызывается клетками, которые не ведут себя так, как должны были бы вести. Каждый человек имеет 30 млрд клеток, и все они – потомки одной яйцеклетки. Каждую секунду в вашем организме делятся пять миллионов клеток, и если достаточно большое число этих делений происходит неправильно, то в результате развивается рак. Является ли рак для людей фатальной неизбежностью? Война против рака ведется с помощью трех видов оружия: раннего обнаружения, лекарств и предотвращения.

Лекарства против рака

С тех пор как президент Никсон объявил войну раку, на разработку противораковых лекарств были потрачены миллиарды долларов. Чуть ли не каждый месяц в медиа появляются новые восторженные сообщения о создании очередного чудодейственного препарата. Разработано несколько эффективных методов лечения, в частности рака яичек, но в целом результаты выглядят удручающе. Обычно сообщается, что эти лекарства продлевают жизнь на несколько недель или месяцев. Однако даже такое короткое увеличение продолжительности жизни достигается не всегда. Возьмем, к примеру, авастин[24], самое популярное в мире лекарство от рака, объем продаж которого составил в 2010 г. 6 млрд долларов. Оно используется для лечения рака толстой кишки, груди, легких и почек на более поздних стадиях. Анализ результатов 16 испытаний на более чем 10 тыс. больных показал, что когда они принимали авастин дополнительно к химиотерапии, то умирало больше людей, чем умирало только при прохождении химиотерапии{199}. Таким образом, лекарство не только не продлевало жизнь надеявшимся на чудо пациентам хотя бы на несколько недель или месяцев, а фактически укорачивало ее. Учитывая, какие деньги стоят на кону в фармацевтической индустрии (лечение авастином стоит 57 тыс. долларов в год в расчете на одного пациента), скорее всего, мы питаем неоправданные надежды и тратим деньги на лекарства, которые могут принести больше вреда, чем пользы. А их побочные эффекты способны значительно снизить качество последних месяцев и лет жизни больного.

Не менее тревожно и то, что анализ 53 «знаковых» публикаций о лекарствах от рака в ведущих журналах показал, что позитивные эффекты большинства (а именно – 47) исследований не удается повторить{200}. В одном случае ученые, снова и снова безуспешно пытавшиеся повторно добиться нужного эффекта, связались со специалистом, проводившим исходное исследование, который признался, что в шести проведенных им экспериментах положительный результат был получен только однажды. Но он описал этот единичный результат в статье, чтобы произвести впечатление. Однако подобные публикации, основанные на единичных результатах, не идут на пользу науке. Причина нарушения такой научной честности кроется в системе, использующей неправильные стимулы. Публикация в известном журнале выгодна, независимо от правильности полученных результатов, а повторение результатов открытия не приносит лавров.

Лекарства также разрабатывались и для предотвращения рака, но если не считать победных маркетинговых заявлений, то их успешность оказалась весьма ограниченной. Рассмотрим препарат тамоксифен (Nolvadex) для предотвращения рака груди. Время от времени в массовых журналах появлялась полностраничная реклама этого препарата, которую мог заметить 41 млн читателей. Текст рекламы, помещенный на фоне обнаженной спины молодой женщины в кружевном бюстгальтере, гласил: «Если вы опасаетесь рака груди, то больше опасайтесь быть в числе 1,7, а не среди 36В» (рис. 10.9){201}. Но что именно означают цифры 1,7? Вы можете подумать, что это высокий риск, и если вы подвержены высокому риску, то вам не следует принимать тамоксифен. Но в действительности это означает вероятность в 1,7 % того, что у вас будет диагностирован рак груди в следующие пять лет, другими словами, вероятность в 98,3 % того, что рака груди у вас не будет. Красивый бюстгальтер отвлекает ваше внимание от двух вопросов, которые необходимо задать: в чем выгоды и в чем вред от приема тамоксифена?

Рис. 10.9. Реклама тамоксифена

Ответ заключается в том, что из каждой тысячи женщин, принимавших тамоксифен в течение пяти лет, у 17 развился инвазивный рак груди. Для сравнения: рак груди появился у 33 женщин, принимавших таблетки в сахарной оболочке. То есть число заболевших женщин уменьшилось на 16. Однако исследование не смогло доказать снижение смертности от рака груди или от других причин. В то же время среди каждой тысячи женщин, принимавших тамоксифен, отмечалось 5 дополнительных случаев возникновения тромбов в ногах или легких, а еще дополнительно у 6 женщин развился инвазивный рак матки. Чтобы преувеличить выгоды и преуменьшить вред, некоторые учреждения прибегали к двоякому представлению результатов: выгоды – в терминах снижения относительного риска («почти на 49 % меньше диагнозов инвазивного рака груди»), а вред – в терминах абсолютных рисков{202}. Помимо этих угрожающих жизни побочных эффектов у сотен женщин отмечались резкие приливы крови и вагинальные выделения, нескольким потребовалось хирургическое удаление катаракты. Несмотря на неоднозначный успех таких лекарств, почти все они разрабатываются за счет средств отрасли и налогоплательщиков. Но есть и второе средство предупреждения рака: научить людей брать ответственность за свое здоровье в свои руки.

Предупреждение рака: как научить людей осознавать риск

Около половины всех случаев возникновения рака обусловлены нашим поведением. Это означает, что изменение образа жизни и внешней среды может спасти до половины всех тех людей, у которых иначе развился бы рак. Потенциал такого подхода наилучшим образом иллюстрируется тем фактом, что иммигранты имеют склонность к заболеванию раком, характерным для той страны, в которую они переезжают. В значительной степени рак возникает под влиянием образа жизни, включая экологические факторы, а не только под влиянием одних генетических факторов.

Например, японцы в Осаке с меньшей вероятностью, чем американцы (проживающие на Гавайях представители индоевропейской расы), страдают раком простаты и раком груди, но после того, как они перебираются на Гавайи, это различие значительно сокращается (рис. 10.10). Стиль жизни и окружающая среда на Гавайях способствуют не ухудшению здоровья в целом, а лишь развитию конкретных видов рака. У себя на родине японские мужчины гораздо чаще страдают раком желудка, чем американцы, но после переезда на Гавайи рак желудка у них практически перестает встречаться. Одна из причин этого удивительного эффекта состоит в японской традиции потребления соленой рыбы и других соленых, маринованных и копченых продуктов, которые редко встречаются на Гавайях.

Рис. 10.10. Иллюстрация тенденции заболеваемости иммигрантов типичными видами рака той страны, в которую они переезжают Источник: J. Peto, 2001

Очень во многом поведение, способствующее развитию рака, – что мы едим и пьем и насколько мы физически активны – формируется в детстве и отрочестве.

Далее описываются основные типы поведения, вызывающего рак, и приводятся количественные оценки его последствий для США.

Курение сигарет – причина от 20 до 30 % всех случаев заболевания раком

В начале ХХ века рак легких был практически неизвестен. Он встречался так редко, что Исаак Адлер, первым подробно описавший эту болезнь в 1912 г., извинялся за то, что потратил так много чернил на такой пустяк. В то время люди курили трубки и сигары и это вызывало другие виды рака. Например, Зигмунд Фрейд в последние 16 лет жизни страдал от рака полости рта, возникшего вследствие пристрастия к курению сигар. Сигареты стали популярны только после первой мировой войны. Сегодня рак легких – главная причина смерти от онкологических заболеваний среди американских мужчин и женщин. В целом он развивается у одного-трех из каждых десяти курильщиков. Табачный дым содержит такие ядовитые вещества, как радиоактивный полоний‑210, свинец и мышьяк. Ежегодно он убивает 435 тыс. американских граждан, что больше общего числа смертей от таких причин, как СПИД, дорожные аварии, убийства, самоубийства и терроризм вместе взятые{203}. Около 90 % случаев заболевания раком легких вызываются курением сигарет{204}. Но рак легких – это не единственный вид рака, вызываемый курением. У заядлых курильщиков канцерогенные вещества прежде, чем выводиться из организма, сначала попадают в мочу, а затем и в мочевой пузырь; гены в мочевом пузыре мутируют, что приводит к развитию рака мочевого пузыря{205}.

Исследование, в котором принимало участие 35 тыс. британских врачей, проводившееся на протяжении 15 лет, показало, что некурящие жили в среднем на 10 лет дольше, чем заядлые курильщики, которые преждевременно умирали от рака, заболеваний сердечно-сосудистой системы и респираторных заболеваний{206}. Губительные последствия пассивного курения также весьма серьезны, хотя и не всегда и не всем известны. Например, даже в 2011 г. только 61 % взрослых голландцев соглашались с тем, что курение сигарет угрожает здоровью некурящих{207}. Чтобы ослабить действие причины № 1 возникновения рака, есть одно простое правило:

1. Не начинайте курить, а если начали – бросайте.

Отказаться от курения очень трудно, если вы к нему уже привыкли. Наиболее эффективное средство – информирование молодежи о рисках курения прежде, чем они возьмутся за сигарету. Это можно сделать, включив занимательные медицинские образовательные программы в расписание учеников младших классов, о чем будет рассказано в главе 12. Если благодаря такой программе хотя бы один из 10 школьников проявит твердость и сможет противостоять искушению, то будет спасено больше жизней, чем за счет выполнения всех существующих программ скрининга и медикаментозного лечения рака вместе взятых. Для тех, кто уже курит, есть хорошая новость: если вы бросите курить до 30 лет, то сможете вернуть себе целых 10 лет жизни, которых вы бы лишились, а если вы бросите курить в 40, 50 или 60 лет, то сможете вернуть себе 9, 6 и три 3 жизни соответственно.

Могущественным противником в войне против рака являются табачная индустрия и другие отрасли, зарабатывающие огромные прибыли на канцерогенных продуктах. Какова ценность человеческой жизни для производителей сигарет? Сигареты вызывают приблизительно одну смерть на миллион выкуренных сигарет с периодом латентности в несколько десятилетий, а табачные компании зарабатывают около цента прибыли на каждой сигарете. Один миллион раз по одному центу даст 10 тыс. долларов. Такой ценник может навешиваться на человека, умершего от курения{208}.

Ожирение, неправильное питание и малая физическая активность являются причинами от 10 до 20 % всех случаев рака

Приведенные далее рекомендации, сделанные борющимися с онкологическими заболеваниями организациями, выполнять проще, так как они не предполагают преодоления различного вида зависимостей{209}.

2. Поддерживайте нормальный вес тела.

Следите за тем, чтобы вес не слишком отличался от соответствующего нормальному значению индекса массы тела (ИМТ), особенно у детей и подростков. ИМТ позволяет приблизительно оценить, не слишком ли тучен человек для того, чтобы рассчитывать на хорошее здоровье. Он находится посредством деления веса человека (в килограммах) на квадрат его роста (в метрах). Например, человек весом 65 кг и ростом 170 см имеет индекс массы тела 22,5. Человек с ИМТ более 25 может быть назван «имеющим избыточный вес», а с ИМТ более 30 может быть назван «тучным»{210}. Лишний вес в молодости значительно сокращает жизнь, в то время как в более старшем возрасте этот эффект менее заметен. По оценкам Американского онкологического общества рака избыточный вес тела может быть причиной 1 из 7 случаев возникновения рака, в частности рака груди, шейки матки, толстой кишки, желчного пузыря, почек, печени, пищевода, яичников, поджелудочной железы, простаты, желудка (у мужчин) и матки{211}. И влияние фактора веса растет.

3. Будьте физически активными в повседневной жизни.

Откажитесь от привычки вести малоподвижный образ жизни, например просматривая телепередачи по нескольку часов в день, старайтесь не пользоваться лифтом, а подниматься и спускаться по лестнице пешком. Проявляйте умеренную физическую активность, эквивалентную примерно 30 минутам пешей прогулки в день. Большинство людей в постиндустриальных обществах имеют более низкие уровни физической нагрузки, чем те, к которым адаптирован человеческий организм. Физическая неактивность может быть связана с повышенным риском возникновения рака толстой кишки, груди, поджелудочной железы, простаты, а также развития меланомы{212}.

4. Старайтесь не употреблять фастфуд и сахаросодержащие напитки.

Избегайте принимать напитки с добавлением сахара, такие как кола и содовая, а также легкодоступные готовые блюда, такие как бургеры, хот-доги, жареные цыплята и картофель фри (чипсы). Все эти продукты способствуют набору веса. Заменяйте подслащенные напитки водой или несладким чаем и кофе.

5. Ограничивайте потребление мясной пищи и ешьте преимущественно растительную пищу.

Хотя имеющиеся на этот счет факты менее однозначны, но все же вам не повредит, если вы будете ограничивать потребление «красного мяса» и избегать мяса, подвергнутого переработке – копченого, соленого или содержащего химические консерванты. Тем, кто любит мясо, рекомендуется есть курятину, рыбу или оленину. Яйца, по-видимому, не повышают вероятность развития рака. Всемирный фонд исследований рака рекомендует съедать ежедневно минимум пять порций (400 г) овощей и фруктов разных цветов, включая красный, зеленый, желтый, белый, фиолетовый и оранжевый, таких как брокколи, помидоры, яблоки, цитрусовые и чеснок, и избегать потребления блюд из овощей с высоким содержанием крахмала, в частности картофеля. Имеются свидетельства того, что красное мясо и мясо, подвергнутое глубокой переработке, повышают риск развития колоректального рака, а овощи и фрукты с низким содержанием крахмала препятствуют развитию многих онкологических заболеваний.

6. Избегайте чрезмерного потребления соли.

Соль и подвергнутые засолке продукты способствуют развитию рака желудка. Устойчивое снижение заболеваемости раком желудка в странах Запада в ХХ веке, вероятно, стало следствием появления бытовых холодильников, а не скрининга и создания противораковых лекарств.

7. Избегайте приема пищевых и витаминных добавок.

Витамины и минеральные вещества должны попадать в организм с едой и напитками, а не в виде добавок. Добавки могут вызывать неожиданные вредные побочные эффекты, приводящие к развитию рака. Добавки необходимы лишь людям, страдающим заболеваниями, которые затрудняют усвоение витаминов натурального происхождения.

8. Матери должны кормить грудью, младенцы должны вскармливаться материнским молоком.

Есть данные о том, что лактация защищает матерей от рака груди. А потребление материнского молока предохраняет детей от ожирения и, таким образом, от онкологических заболеваний. Общества по борьбе с раком рекомендуют матерям кормить детей исключительно грудью до шестимесячного возраста, а затем делать это время от времени. «Исключительно» означает кормление только материнским молоком – никаких других жидкостей и никакой другой еды. Кормление детей исключительно грудью было обычным делом до начала активного продвижения на рынок молочных детских смесей во второй половине ХХ века.

Злоупотребление алкоголем является причиной 10 % всех случаев заболевания раком у мужчин (3 % у женщин)

Все типы спиртных напитков, по-видимому, также способствуют возникновению рака{213}. В Великобритании ежегодно почти 13 тыс. заболеваний раком оказываются следствием пристрастия британцев к спиртному. Чаще всего это рак печени, верхнего отдела пищеварительного тракта, полости рта, горла и толстой кишки. В Германии каждый второй в возрасте от 18 до 25 лет и каждый пятый в возрасте от 12 до 17 лет минимум раз в месяц напивается до состояния опасной интоксикации организма. В Ирландии ситуация еще хуже{214}. Сильно пьющие женщины рискуют получить рак груди. 4 % процента всех новых диагнозов рака груди приписываются злоупотреблению алкоголем{215}.

9. Ограничивайте потребление спиртных напитков.

Не больше двух порций спиртного в день для мужчин и не больше одной порции для женщин. «Порция» содержит от 10 до 15 г этилового спирта. Отметьте, что для предупреждения рака необходимо отказаться от любого алкоголя, но при этом некоторые спиртные напитки, по-видимому, защищают от коронарных сердечных заболеваний.

Обследования методом компьютерной томографии вызывают примерно 2 % всех случаев возникновения рака

Как отмечалось выше, для получения снимков КТ используются дозы радиационного облучения, в сотни раз превышающие те, которые требуются для получения флюорограммы грудной клетки. Некоторые сканограммы нужны пациенту, другие же – тем, кто зарабатывает на таких исследованиях деньги. Следует ли соглашаться на прохождение КТ? Риск умереть от рака, вызванного сильным облучением при прохождении КТ, выше, чем риск погибнуть в автокатастрофе. До одного из каждых пятидесяти случаев заболевания раком в США может быть приписано радиационному воздействию в процессе прохождения КТ{216}.

10. Ограничивайте воздействие радиационного облучения, особенно на детей.

Используйте КТ и другие источники радиационного воздействия крайне осторожно и только в случае абсолютной необходимости постановки диагноза или планирования лечения, а не исключительно для самоуспокоения. Когда врач говорит: «Давайте просто посмотрим, что покажет КТ, и убедимся, что у вашего ребенка все в порядке», – вспомните о синдроме СНК и о вашей особой ответственности как родителя.

Каждый может следовать этим простым рекомендациям в повседневной жизни. Это не означает, что вы сможете защититься от рака наверняка, но совершенно точно снизит вероятность возникновения онкологии. Эти 10 правил намного эффективнее сохраняют человеческие жизни, чем самые разные виды скрининга и дорогие противораковые препараты. Даже когда рак уже обнаружен, изменение образа жизни может оказаться столь же эффективным, как самые дорогие лекарства, и при этом не иметь побочных эффектов и значительно улучшит качество жизни. При обследовании трех тысяч медсестер, имеющих рак груди, было установлено, что те из них, кто гулял на свежем воздухе по три-пять часов в неделю, реже умирали от рака, чем те, кто не совершал подобного моциона{217}. И по-видимому, не так важно, будете ли вы ходить пешком, бегать трусцой, танцевать или работать в саду. Активный образ жизни в любом случае будет защищать вас от рака.

Ничего не решайте без меня

Два эпиграфа к этой главе – один из рекламной кампании 1980-х гг., проводившейся Американским онкологическим обществом, а другой из заявления министерства здравоохранения Великобритании, сделанного 30 лет спустя, – сигнализируют о зарождении важной тенденции. В ХХ веке здравоохранение служило главным образом не интересам пациента, а целям продажи лекарств, технологий скрининга и т. п. Отношение к пациентам часто было патерналистским.

XXI век должен стать веком пациента{218}. Требования улучшения системы здравоохранения обычно парировались заявлениями о том, что это потребует выбора одного из двух вариантов действий, которые не нравятся никому: повышения налогов или нормирования предоставления медицинских услуг. Я утверждаю, что есть и третий вариант. Он предполагает повышение медицинской грамотности врачей и пациентов, благодаря чему мы сможем получить лучшую систему медицинского обслуживания за меньшие деньги.

Мы все можем добиться позитивных изменений, каждый своим способом. Люди могут задавать вопросы врачам о плюсах и минусах предлагаемого лечения, а не просто о том, что им следует делать. Врачи могут предлагать изучать в своих приемных таблицы иконок, а не только свежие номера Cosmopolitan и Newsweek. Медицинские организации могут начать информировать пациентов таким образом, чтобы они понимали суть проблемы, а не просто стремиться повышать показатели вовлечения населения. Что мы все можем сделать – это изменить наш образ жизни и взять ответственность за свое здоровье в собственные руки.

Глава 11

Банки, коровы и другие опасные штуки

Каждый смышленый дурак может сделать любой предмет больше, сложнее и мощнее. Развитие в другом направлении требует присутствия гениальности и огромного мужества.

Е. Ф. Шумахер

Вы должны много работать, чтобы придать вашему мышлению ясность, которая сделает его простым.

Стив Джобс

Что вы будете делать, когда на горизонте маячит кризис и вы беспокоитесь за свои деньги и свое будущее? Спрячете голову в песок и станете ждать, пока эксперты выполнят свою работу? Вытащив голову из песка, вы, вероятно, обнаружите, что бюрократия окрепла еще больше, появились новые технологии, а личной свободы стало меньше. Но компетентных граждан, научившихся иметь дело с неопределенностью, вы, скорее всего, не увидите.

Вместо того чтобы создавать новые бюрократические правила и юридические ограничения, я предлагаю сначала спросить: существует ли простое решение сложной проблемы? Другими словами, есть ли что-то подобное эвристическому видению или правилу 1/N, чтобы решить проблему быстрее, лучше и безопаснее?

Простые правила для более безопасного мира

Банки осуществляют социальную миссию. Они берут деньги у тех, кто в данный момент в них не нуждается, и ссужают их тем, кому они требуются, под более высокий процент. Такой денежный трансфер дает людям возможность платить за обучение, строить дома или открывать свой бизнес. Местные сообщества могут инвестировать деньги в строительство школ, дорог, аэропортов и концертных залов. Без банков благосостояние людей росло бы гораздо медленнее. Привычный традиционный банкинг, ассоциируемый с открытием счетов, переводами, кредитными картами и банкоматами, уступает место модели бизнеса 3-6-3:

Принимать деньги на депозиты под 3 %,

выдавать ссуды под 6 % и

отправляться играть в гольф в 3 часа дня.

Банкинг был безопасным и скучным занятием (если не считать игры в гольф) в период 1940–1970 гг. Однако в 1970-х гг. в мире произошло 9 банковских кризисов, в 1980–1990-х гг. – более 50{219}. Тем не менее большинство из них не выходило за национальные границы; например, кризис сбережений и ссуд в США не перекинулся на Европу. Однако кризис 2008 г. застал экспертов врасплох. Хотя начальные потери от американского кризиса на рынке производных ценных бумаг были примерно такими же, как во время японского кризиса 1990-х гг., вскоре он приобрел глобальный характер. Люди во всем мире теряли работу, состояния и пенсионные накопления. Могущественные банки объявляли себя несостоятельными, и целые страны оказывались на грани экономического коллапса. Фактически ни один финансовый эксперт не увидел надвигающейся финансовой катастрофы, а многие просто демонстрировали чудеса непредусмотрительности. Как нам теперь известно, глобальный эффект домино возник из-за того, что финансовые институты во всем мире держали у себя ненадежные ценные бумаги, выпущенные под залог закладных на недвижимость, делали преимущественно краткосрочные заимствования и были недокапитализированы. Внезапно в банковском секторе началась цепная реакция банкротств.

Новые платья банкиров

В сказке Андерсена «Новое платье короля» рассказывается о том, как два обманщика предложили изготовить для короля платье из прекраснейшей ткани. Они утверждали, что это платье, легкое как паутина, будет невидимо глупым людям, недостойным занимаемых ими должностей. Под впечатлением их слов король заказал такое платье и направил своего честного старого министра наблюдать за работой новоявленных псевдоткачей. Обманщики объясняли узоры и расцветку ткани министру, который не видел в руках жуликов ничего, но тем не менее высказывал похвалы их работе, опасаясь, что его признают глупцом. Второй министр, посланный наблюдать за работой ловких обманщиков, также расхваливал качество ткани, хотя и не видел ее. Сам король не смог разглядеть своего нового платья, но боясь выглядеть глупым в присутствии двух своих министров, охотно присоединился к их похвалам и приказал наградить обманщиков медалями и присвоить им почетные титулы. Когда король, облаченный в новое платье, предстал перед своими подданными, все стали громко восхищаться его нарядом. Но среди всеобщих похвал неожиданно раздался голос одного маленького мальчика: «А король-то – голый!» Эти слова стали шепотом передаваться от одного присутствовавшего к другому, пока наконец каждый присутствующий не осмелился открыто это признать{220}.

Как мы видим, сказка Андерсена актуальна и в наши дни. Сегодня банкиры ткут тончайшие великолепные ткани под названием «модели риска», обещающие безопасность, которой не существует. Нам говорят, что эти новые изделия позволяют измерять риск с необычайной точностью.

В 1988 г. было принято первое международное соглашение о регулировании размера капитала, необходимого банку для поддержания собственной устойчивости, получившее название Базельского соглашения (или Базель I){221}. Это соглашение занимает 30 страниц текста, а предлагаемые в нем расчеты могут быть выполнены на листке бумаги. Его критиковали за чрезмерную простоту, и, в соответствии с поправкой 1996 г., оно было пересмотрено в 2004 г. В результате пересмотра появилось более солидное соглашение, названное Базель II. На его 347 страницах содержалось множество дополнительных уточнений и рассматривались новые сложные модели рисков. Через несколько лет после появления этого шедевра, призванного сделать мир более безопасным, разразился финансовый кризис 2008 г. Реакцией на кризис стало принятие еще более сложного регулирующего соглашения, Базель III, занимавшего уже 616 страниц. В то время как для введения в действие соглашения Базель I в США потребовались подзаконные акты, описание которых заняло 18 страниц, в случае Базеля III для описания таких актов потребовалось уже более 1000 страниц. Однажды я спросил руководителей центрального банка, кто в полной мере понимает последствия принятия Базель III. Они в один голос ответили: ни одна душа на свете.

Когда я выступал перед германским парламентом, рассказывая об иллюзорной определенности, создаваемой этими сложными моделями риска, немногие политики и лоббисты банков открыто признавали, что они не понимают последствий их применения. Несмотря на новые одежды банкиров, и в наши дни банковская система остается такой же ненадежной и хрупкой, как прежде. Слишком мало изменилось в ней для того, чтобы предотвратить следующий мировой кризис. Нам следовало бы сделать членами наших правительств нескольких честных детей.

Иллюзия индюка

Финансовая математика ведет свое происхождение от теории азартных игр, то есть игр с установленными рисками. Соблазнительность такой математики в том, что она позволяет оценивать риск всего одной величиной, и наиболее популярная из них называется «стоимость, подверженная риску». Ничего оценивать или понимать не требуется, все, что нужно, – это посмотреть на число. Однако мир денег – это неопределенный мир, а не мир известных рисков. Это важнейшее различие объясняет, почему количественные оценки риска отсутствовали почти в каждом финансовом кризисе, от «черного понедельника» азиатского кризиса до кризиса доткомов в 2000 г. и кредитного кризиса 2008 г. В 2012 г. банк JPMorgan Chase потерял миллиарды, хотя из его расчетов рисковой ценности следовало, что риски малы. Согласно расчетам аналитиков, эти события просто не должны были произойти (см. главу 3). Такие расчеты вызывают неоправданно высокую уверенность, создавая прочную иллюзию определенности. Вот почему они не помогают предотвратить катастрофы. Скорее, они сами представляют собой потенциальную опасность и вызывают финансовые кризисы{222}.

В 2003 г. Роберт Лукас, один самых выдающихся макроэкономистов, сказал, что макроэкономика преуспела в предотвращении экономических кризисов: «Ее главная задача предотвращения депрессии была решена во всех практических аспектах, причем на много десятилетий вперед»{223}. Через пять лет в мире разразился самый острый финансовый кризис со времен великой депрессии. Иллюзия индюка – это убежденность в том, что риск может быть рассчитан, когда на самом деле это невозможно сделать. Риски могут быть рассчитаны, когда соблюдаются три условия, описанные в главе 5:

• низкая неопределенность: мир стабилен и предсказуем;

• имеется мало альтернативных вариантов: требуется оценивать не слишком большое количество факторов риска;

• имеется большое количество данных для проведения этих оценок.

Ни одно из этих условий не соблюдается в мире инвестиционного банкинга. Например, глобальные сети банков порождают непредсказуемые эффекты домино, а крупным банкам нужно оценивать тысячи факторов риска и миллионы корреляций между ними. Итоговые числа создают иллюзию определенности, но они не могут точно оценить риск. Создание иллюзии мотивируется желанием многих регуляторов, теоретиков финансов и инвесторов точно измерить риски и таким образом избегнуть неопределенности, потому что они не знают, как справляться с нею с помощью простых практических правил. В зависимости от состояния нашего мира в нем могут применяться разные правила – как простые, так и сложные.

Правила безопасности

Можно ли минимизировать риск следующего финансового кризиса? Миру финансов требуется научная революция. Нам нужно отбросить традиционные модели риска и найти новые инструменты. Как и в случае с Базельскими соглашениями, традиционный способ заключается в том, чтобы придумать сложную регуляторную систему, а если она не будет работать, то сделать ее еще более сложной. По такому пути идут многие правительства и организации. Другой подход заключается в том, чтобы задать вопрос: имеется ли набор простых практических правил, которые способны решить эту сложную задачу?

Одно из таких правил касается левериджа, то есть соотношения активов банка или его обязательств к его собственному капиталу. Чтобы стимулировать необходимые изменения, я совместно с Банком Англии разрабатывал простые правила, помогающие сделать мир финансов более безопасным. Когда я спросил Мервина Кинга, руководившего Банком Англии до 2013 г., какие простые правила снизили бы опасность новых кризисов, он размышлял недолго. Его ответ стал формулировкой одного такого правила:

Не допускайте, чтобы значение левериджа было больше 10:1.

Леверидж предполагает заимствование денег с целью их инвестирования. Чем больше величина заимствованных средств по сравнению с вашим собственным капиталом, тем выше коэффициент левериджа. Леверидж не только позволяет повышать доходы, но и содержит риск убытков. Он применим не только к банкам, но и к отдельным индивидам. Вот простой пример. Адам и Бетти полагают, что рынок жилья находится на подъеме, и покупают дома с целью их последующей продажи через пять лет. Каждый должен инвестировать по 100 тыс. долларов. Адам покупает за эту сумму один дом, а Бетти покупает 10 домов, внося по 10 тыс. долларов за каждый наличными, и берет ипотечный кредит на сумму 900 тыс. долларов по ставке 5 % годовых. Бетти использует леверидж, а Адам нет. Коэффициент левериджа – это сумма долга, деленная на размер собственного капитала. Если прогноз обоих наших инвесторов верен и рынок действительно будет расти, то через пять лет каждый дом можно будет продать за 150 тыс. долларов. Адам заработает 50 тыс. долларов, а Бетти намного больше. Она получит 500 тыс. долларов за вычетом 225 тыс. долларов платежей по процентам, то есть 275 тыс. долларов. А кроме того, в течение пяти лет она будет получать в 10 раз больше арендной платы с арендаторов своих домов, чем Адам. Ясно, что леверидж – это замечательная вещь до тех пор, пока прогнозы сбываются.

Но если рынок жилья пойдет вниз и каждый дом можно будет продать всего за 70 тыс. долларов, то Адам потеряет 30 тыс. долларов – не слишком выгодная сделка, но, по крайней мере, у него не будет долгов. А Бетти придется вернуть кредит с процентами, то есть заплатить банку 1 125 000 долларов. Она получит 700 тыс. долларов за продажу домов, и, таким образом, ее долг составит 425 тыс. долларов. Так что если Бетти не повезет, то ей придется объявлять себя банкротом.

Подобным образом банки инвестируют не только собственные деньги, но и деньги, которые они заимствуют у других{224}. Самой безопасной банковской системой будет та, у которой нулевой леверидж, хотя определенный уровень левериджа может иметь ключевое значение для развития. Однако до финансового кризиса 2008 г. уровни левериджа иногда достигали астрономических высот. На пике бума у некоторых банков коэффициент левериджа составлял 50:1{225}. Это подобно финансированию по ипотеке на 100 тыс. долларов при первоначальном платеже в 2 млн долларов.

Простое правило левериджа, вероятно, спасло бы миллиарды долларов, потерянных во время финансового кризиса. В будущем оно могло бы создать надежную страховочную сетку. Канадские банки пережили кризис на рынке кредитов сравнительно благополучно, потому что в Канаде существуют более строгие ограничения на величину левериджа и более жесткие условия кредитования. По данным наших исследований, коэффициент левериджа может предсказать, какие крупные банки разорятся, в то время как сложные модели, основанные на учете рисков, не могут это сделать{226}. Использование одного только правила левериджа недостаточно для предотвращения очередного финансового кризиса, но зато оно поможет избежать огромных потерь. Банкам также необходимо прекратить включать в балансовые отчеты все активы без разбора, чтобы создавать видимость невысокого левериджа. Требования к левериджу можно ослабить для небольших банков, так как последствия этого не будут слишком тяжелыми.

Правило левериджа – это простое и практичное, предназначено для того, чтобы приблизительно устанавливать правильные требования, а не абсолютно точно устанавливать заведомо неверные. Оно вынудит банки обрести более высокую устойчивость за счет увеличения собственного капитала. Один из способов докапитализации состоит в том, чтобы запретить банкам выплачивать дивиденды акционерам и обязать их оставлять деньги у себя до тех пор, пока не будет накоплен достаточный объем собственного капитала. Однако даже в разгар последнего финансового кризиса американские регуляторы позволяли банкам выплачивать крупные суммы дивидендов акционерам, что значительно ослабляло прочность банковской системы. Количество денег, выплаченных крупнейшими банками своим акционерам, составило приблизительно половину той суммы, которую позднее государство выделило на поддержку этих банков в рамках Правительственной программы по спасению проблемных активов{227}.

Почему регуляторы банковской деятельности не уделяют левериджу должного внимания?

Банковское лобби сплело целую сеть аргументов, призванных убедить политиков и рядовых граждан в том, что деятельность банков не нужно регулировать слишком строго и что банкам следует позволить продолжать брать на себя риски как обычно. Меня больше всего удивляет то обстоятельство, что о причиненном банками ущербе так быстро все забыли. Давайте познакомимся с четырьмя такими аргументами, а затем обсудим реальные причины их появления.

Первый аргумент, с помощью которого банковское лобби пытается ввести в заблуждение население и политиков, сводится к тому, что банки сами способны рассчитывать свои риски. Но это иллюзия индюка. Как отмечалось ранее, сложные модели рисков постоянно демонстрировали свою неспособность предсказывать или предотвращать кризисы. Более того, с 1996 г. банкам разрешено использовать собственные модели рисков, что позволяет им манипулировать оценками рисков в широких пределах.

Второй аргумент сводится к тому, что простое правило, подобное правилу левериджа, легко может использоваться в чьих-то интересах. Но дело здесь в том, что сами банки охотно применяют сложные модели, так как сложность позволяет им находить юридические лазейки и искажать тысячи оценок. Все это привело к контрпродуктивным действиям в банковской сфере, таким как состязание в увеличении сложности между банками и регуляторами. Нарушения же простых правил, напротив, выявить намного проще.

Третий аргумент звучит как знакомая мантра «Доллар в собственном капитале – это доллар, не работающий в экономике»{228}. Не попадайтесь на удочку термина «капитал». Капитал – это не резерв. Капитал – это деньги, которые банк получил от своих владельцев, если это частный банк, или от акционеров, если он является акционерным банком. Капитал может быть направлен в экономику подобно тому, как капитал любого индивида может быть вложен в строительство дома; капитал – это не пачка купюр, хранящихся под подушкой.

Наконец, четвертый аргумент сводится к вечной жалобе на то, что капитал слишком дорог и повышает издержки банков. Давайте тщательно взвесим и этот аргумент. Среди корпораций всех типов банки, безусловно, заимствуют больше всех. Большинство (нефинансовых) корпораций США заимствуют суммы, не превышающие половины стоимости их активов, в то время как у банков этот показатель превышает 97 %. Некоторые успешные корпорации, такие как Apple, Bed Bath & Beyond и Citrix, берут в долг очень мало, если вообще берут. Корпорации могут быстро развиваться, не прибегая к заимствованиям, например получая дополнительные средства за счет продажи своих акций.

Все эти ложные аргументы напоминают историю о платье короля, которого в действительности не существует. Они приводятся не потому, что те, кто их придумывают, сами верят в них. Они приводятся потому, что государство предоставляет банкирам стимулы для принятия на себя чрезмерных рисков, а банкиры используют эти возможности в своих интересах. Крупные банки всегда могут рассчитывать на спасение за счет налогоплательщиков. Вот почему чрезмерное привлечение ресурсов обходится банкам, в отличие от корпораций, очень дешево.

Выживают самые крупные

Инвестиционные банки выступают против применения правил, касающихся величины левериджа, доказывая, что они нарушают принципы свободного рынка. Но насколько они правы? На свободном рынке банк, который берет на себя чрезмерные риски и не выполняет свои обязательства, обречен на разорение, в то время как более осторожные банки смогут выжить. Но многие банки, такие как JPMorgan Chase, Barclays и Deutsche Bank, стали слишком крупными, чтобы им дали разориться. Для них существует возможность спасения за счет государства, что создает стимулы для принятия на себя чрезмерных рисков и использования высокого левериджа. Когда же неоправданные риски приводят к огромным убыткам, те банки, которые громко требовали свободы, могут покинуть частный сектор и стать банками, пользующимися «защитой государства». Это одна из причин, основываясь на которых банкиры не проявляют достаточной предосторожности. Они рассуждают так: «Есть малая вероятность того, что дела пойдут плохо, но если это случится, то в беду попадут все банки и всем им будет оказана помощь». Другими словами, прибыль оседает в карманах банкиров, а убытки компенсируются за счет налогоплательщиков. Это не совсем свободный рынок – это моральный риск.

Сегодня крупные банки больше не живут в экосистеме, в которой правят дарвиновские законы выживания наиболее приспособленных. В банковской системе выживание обеспечивается самым «жирным» из них. Иногда слияния банков мотивируются именно стремлением к укрупнению. Но финансовых институтов, слишком крупных для того, чтобы разориться, не должно быть на рынке.

Этого можно добиться с помощью еще одного простого правила:

Те, кто получают выгоды в благоприятные времена, должны нести издержки в периоды финансовых кризисов.

Есть несколько способов сделать так, чтобы банки перестали рассчитывать на помощь государства, то есть налогоплательщиков: разукрупнить их, сделать менее взаимозависимыми или четко отделить инвестиционный бизнес от обычной банковской деятельности. Тогда инвестиционный банк мог бы разориться из-за своих рискованных операций. Банки могут возразить, что они уже принимают во внимание риски при расчете «стоимости, подверженной риску». Но, как отмечалось ранее, поскольку такие расчеты предполагают наличие известных рисков и не могут учитывать неопределенность, они приносят мало пользы. Фактически, эти меры по оценке риска служат оправданием для сохранения банками своего «жира» и поощряют проведение чрезмерно рискованной политики.

Думайте сами

Не нужно иметь финансового образования, чтобы понять разницу между известными и неизвестными рисками – или для осознания того, что убежденность в возможности точной оценки рисков в неопределенном мире порождает иллюзию определенности. Что действительно нужно, так это найти простые правила для создания более безопасного мира. Я хочу поощрить людей к тому, чтобы вырабатывать свои собственные мнения и верить в них, а также открыто выражать свои сомнения. Мы сможем создать более безопасную финансовую систему, если появится более сильное общественное давление со стороны граждан, не желающих платить за участие в азартных играх других людей. Если мы не позволим себе бояться таинственного банковского жаргона, а вместо этого потребуем от политиков принять правила, обеспечивающие большую финансовую прозрачность, то тем самым мы сделаем первый шаг в правильном направлении.

Но будет ли этого достаточно? Нет, мы можем также перебросить инвестиции из больших банков, идущих на большие риски, в меньшие по размеру и более ответственные банки. И мы можем перестать соблазняться обещаниями чрезвычайно высоких доходов от покупки рискованных финансовых продуктов и переориентироваться на более скромные и более реалистичные. Если бы каждый, включая компании и государственные институты, покупал бы только те финансовые продукты, которые ему совершенно понятны, то инвестиционные банки причиняли бы меньше вреда. Политикам, которых окружают лоббисты, трудно быть локомотивами изменений, а банкиры по понятным причинам также могут проявлять сдержанность в этом вопросе до тех пор, пока они могут класть прибыль себе в карман и перекладывать убытки на налогоплательщиков. Потенциальными лидерами изменений могут стать смелые и осознающие риск граждане.

Пугающие риски

Не всегда легко проявлять смелость и осознавать риск, когда правительство и медиа играют на наших страхах. Нам повезло жить в эпоху, в которой детская смертность ниже, а продолжительность жизни выше, чем когда-либо прежде. Однако многие люди уверены, что мир стал более опасным и неопределенным, чем прежде. Медиа непрерывно возвещают о наступлении очередной катастрофы: эпидемии коровьего бешенства, атипичной пневмонии, птичьего гриппа, кишечной палочки и т. д. Опасные болезни, террористы, наводнения, ураганы и прочие катаклизмы лишили жизни многих людей, но при этом помогли руководителям государств переизбраться на новые сроки, а медиа – увеличить тиражи газет и численность зрительских аудиторий. Наихудшие сценарии развития событий поддерживают тревожные настроения избирателей и телезрителей. И одна из уловок заключается в том, чтобы использовать страх людей перед пугающими рисками и повышать свои доходы за счет привлечения общего внимания к представляемым в заголовках катастрофическим событиям – реальным или мнимым. Нарастание и последующее ослабление страха происходит по одному и тому же сценарию. Сначала в заголовках появляется сообщение о появлении нового вируса или другой угрозы, а также предупреждения экспертов о том, что многие люди могут умереть. Граждане начинают беспокоиться и требовать от правительств принять соответствующие меры и что-нибудь противопоставить этой угрозе. Государство предпринимает ответные меры, иногда весьма решительные. Через несколько месяцев медиа прекращают освещать эту тему, и все быстро забывается. Приблизительно через год история повторяется заново, и население начинает проявлять беспокойство из-за наступления нового кризиса, о котором трубят все медиа.

Но не лучше ли перестраховаться, чем потом жалеть? Рассмотрим два известных события, преподносившиеся как катастрофы: коровье бешенство и свиной грипп. В обоих случаях размышления о наихудшем исходе заменили собой сбалансированную оценку риска. Но эти события также показывают нам, как информировать людей о риске таким образом, чтобы они не впадали в панику.

Страх перед коровьим бешенством

Давайте начнем с простого вопроса{229}:

Сколько людей умерли в Европе от коровьего бешенства за 10 лет?

Около 150.

От какой другой причины умерло в Европе примерно такое же количество людей за те же 10 лет?

От употребления ароматизированного осветительного масла.

Кто может случайно выпить ароматизированное осветительное масло? Главным образом дети, соблазненные его приятным цветом и запахом. Я являюсь членом ученого совета Германского федерального института оценки риска. Институту потребовалось более десяти лет, чтобы добиться принятия европейскими властями специального постановления, обязывающего выпускать осветительное масло в бутылках с крышками, которые не могут самостоятельно открыть дети. Практически никто не обращал внимания на эту проблему. Все внимание было приковано к уничтожению поголовья крупного рогатого скота.

В главе 1 дано определение пугающего риска как реальной или воображаемой ситуации, в которой внезапно погибает сразу много людей. Ярким примером такой ситуации являются события 11 сентября. Благодаря развившейся в ходе эволюции модели страха люди стремятся избегать таких ситуаций, но, если столько же или даже больше людей погибает в течение достаточно продолжительного периода времени, у них возникает лишь легкая обеспокоенность. Именно такой смертельно опасной катастрофой представлялась эпидемия коровьего бешенства – губкообразной энцефалопатии крупного рогатого скота (ГЭКРС). В статье, опубликованной в журнале Nature, предсказывались сотни тысяч скорых смертей. Но при этом трудно было вызвать обеспокоенность населения из-за смерти такого же количества людей на протяжении целого года, вызванной авариями мотоциклов и автомобилей или курением. 150 детей не выпили ароматизированное осветительное масло одновременно и не умерли в один день, поэтому проблема привлекала к себе мало внимания. Если бы все эти 150 детей умерли в течение короткого промежутка времени, то я убежден, что газеты не проигнорировали бы это событие и вызвали беспокойство у многих родителей.

Болезнь Крейцфельдта – Якоба – редкое и неизлечимое заболевание, в результате которого мозг человека становится губкообразным. Она настолько редкая, что всего около пятидесяти человек, главным образом в пожилом возрасте, ежегодно умирают от нее в Великобритании и около семидесяти человек – в Германии. Жертвы болезни становятся забывчивыми, сонными, неловкими и в конце концов теряют способность разговаривать, глотать или вставать. Она подобна болезни коровьего бешенства. В середине 1990-х гг. появилось сообщение о развитии новой разновидности этой болезни у десяти человек более молодого возраста. Эксперты информировали британское правительство о том, что наиболее вероятной причиной новой разновидности болезни было потребление мяса животных, больных коровьим бешенством. Власти обычно стремятся принимать оборонительные решения, и поэтому в Великобритании и некоторых европейских странах начался массовый забой крупного рогатого скота. В США, где было отмечено меньше случаев заражения скота и людей, также делались попытки посеять подобные страхи, якобы преимущественно вегетарианцами, но они не имели успеха. Экономический ущерб от коровьего бешенства был огромен. Были уничтожены миллионы животных, трупы которых подлежали сожжению, а также прекратился экспорт мяса, так как другие страны боялись проникновения инфекции на их территорию. Финансовый ущерб оценивался приблизительно в 38 млрд евро{230}. Это были издержки нашей реакции на ГЭКРС, а не последствия непосредственно самого ГЭ крупного рогатого скота.

В конце 1990-х гг. эксперты высказали обеспокоенность тем, что в Великобритании ГЭКРС может перекинуться на овец. Правительство не хотело вызывать панические страхи у населения по поводу потребления баранины и поэтому предпочло замалчивать такую возможность. Когда сэр Джон Кребс (ныне лорд Кребс) стал в 2000 г. первым руководителем нового британского Агентства пищевых стандартов, он использовал другой подход. Несмотря на озабоченность правительства, он и его коллеги решили, что лучше честно сообщить населению о неопределенной ситуации. Исследования в фокус-группах показали, что выражение «имеется теоретический риск возникновения ГЭКРС у овец» понималось не совсем правильно. Поэтому вместо него стало использоваться утверждение «Возможен риск возникновения ГЭКРС у овец. Мы не думаем, что он есть, и не советуем вам прекращать потреблять баранину, но если вы обеспокоены, то вот что вы можете сделать… Мы разрабатываем тесты для выяснения наличия или отсутствия этого риска, и мы сообщим вам результаты, когда получим их сами». Опросы, проведенные после такого заявления, показали, что почти две трети населения слышали о нем и что в стране не произошло значительного сокращения потребления баранины.

Способ, которым пытались справиться с кризисом в Германии, был совсем иным. Когда эпидемия коровьего бешенства свирепствовала в Великобритании, Ирландии, Франции и Швейцарии, немецкое правительство создавало иллюзию определенности и заявляло, что в Германии подобная болезнь отсутствует. «Наше мясо безопасно», – уверял один звонкий тенор в хоре государственных чиновников. Ввоз английского мяса был запрещен. Потребители благодушно спрашивали у мясников мясо из Германии, где, в отличие от Великобритании, знают, как выращивать здоровый крупный рогатый скот. Когда в 2000 г. в результате проведения многочисленных проверок болезнь все же была обнаружена, нация была шокирована. Немногие осмеливались есть говядину. «Правда ли, – беспокоился читатель, приславший письмо в Rheinische Post, – что я могу заразиться ГЭКРС, если буду подолгу сидеть на диване, обитом воловьей кожей?»{231} Иллюзия уверенности исчезла, а министры здравоохранения и сельского хозяйства ушли в отставку. Теперь уже другие страны ввели запрет на ввоз мяса из Германии, и немцы начали забивать крупный рогатый скот и сжигать его туши подобно другим европейцам. Ни один немец не умер от ГЭКРС или, точнее, от разновидности болезни Крейцфельдта – Якоба. Помимо многих уничтоженных животных два лишившихся работы министра оказались единственными жертвами – причем не потребления говядины, а того способа, при помощи которого они пытались справиться с неопределенностью.

Оглядываясь назад на этот массовый забой скота и сжигание туш убитых животных, мы не видим доказательств того, что эти меры действительно были необходимы. Возможно, здесь мы наблюдали нечто немного большее, чем просто необоснованный страх перед пугающим риском. Ситуация с возможным заболеванием коровьим бешенством иллюстрирует, как этот страх может заставить правительства бороться с опасностями, которые убивают лишь немногих, а не с теми, которые убивают многих и причем каждый год.

Страх перед свиным гриппом

В марте 2009 г. у пятилетнего Эдгара Фернандеса начался сильный жар. Врачи обнаружили, что он был заражен вирусом H1N1, мексиканские власти вскоре объявили о 157 жертвах свиного гриппа, и механизм управления глобальным кризисом был запущен. Через 4 дня Эдгар поправился, а мексиканские власти скорректировали свое первоначальное заявление и подтвердили всего семь смертей. Но остановить пришедший в движение механизм было уже невозможно. В июне Всемирная организация здравоохранения (ВОЗ) заявила о начале пандемии свиного гриппа. По оценкам экспертов ВОЗ, во всем мире инфицированными могли оказаться до 2 млрд (!) человек. Это вызвало всеобщее беспокойство. В Египте власти распорядились уничтожить всех свиней. Одна из британских газет вышла под заголовком: «Главный санитарный врач предупреждает, что в Великобритании свиной грипп может унести жизни 65 тыс. человек». ТВ и газеты начали подсчет первых жертв. Самое страшное ожидалось зимой, в сезон наибольшего распространения гриппа.

Как и в случае с ГЭКРС, страх перед пугающим риском стремительно распространялся по всему миру. Правительства выделяли миллиарды долларов на создание запасов вакцин и противовирусных лекарств, таких как тамифлю. И вновь рецепт выглядел следующим образом: «лучше осторожность, чем сожаление». Однако никто не знал, как проявлять осторожность. Научного обоснования сделанного ВОЗ прогноза о том, что количество заболевших свиным гриппом, возможно, составит 2 млрд человек, не было. Как не было и свидетельств того, что лекарства, которые правительства закупали у фармацевтической индустрии, действительно помогали больным. Например, FDA за год до начала эпидемии заявило, что прием тамифлю может сопровождаться осложнениями, приводящими к госпитализации и даже смерти{232}. И хотя японские регуляторы пришли к такому же выводу, 3/4 мирового потребления этого препарата приходилось именно на Японию. Британское правительство выделило 500 млн фунтов на закупку тамифлю и других противовирусных препаратов, несмотря на отсутствие свидетельств их эффективности. Министр здравоохранения Польши, напротив, отказалась от любых подобных закупок. Будучи сама врачом, она заявила, что ее работа заключается не в пополнении банковских счетов фармацевтических компаний. Через два года после возникших страхов германское правительство уничтожило неиспользованную вакцину против свиного гриппа, стоившую сотни миллионов евро.

Позднее было подтверждено, что не существует никаких доказательств, что тамифлю действительно может защитить людей от смертельной опасности, о которой говорилось первоначально{233}. Все, что может сделать тамифлю, – это сократить среднее время заболевания гриппом с 5 дней до 4, что ранее признало FDA. Почему же тогда ВОЗ поощряла правительства к закупке противовирусных препаратов? Один из возможных ответов на этот вопрос дал British Medical Journal: большое число экспертов, консультировавших ВОЗ, имели финансовые связи с фармацевтическими фирмами, производящими такие лекарства{234}. По рекомендации этих экспертов правительства пустили на ветер миллиарды долларов вместо того, чтобы действительно потратить их на нужды здравоохранения. Наконец, следует отметить, что долгосрочный эффект распространения сценариев худшего варианта будет состоять в том, что люди станут циничными. Когда возникнет экстренная ситуация, и противовирусные лекарства и вакцины действительно будут необходимы, то доверие людей к правительству и экспертам ВОЗ окажется подорванным настолько, что немногие послушаются врачей и согласятся пройти вакцинацию.

Во время интервью журналист British Medical Journal спросил меня, действительно ли проблема заключалась в том, что обычные люди не осознают рисков, особенно в период пандемии. Я ответил, что проблема скорее заключалась не в трудности информирования о неопределенности, а в том, что о неопределенности не сообщалось вовсе{235}. Как можно открыто говорить о неопределенности, не рисуя худших сценариев развития событий (рис. 11.1)?

Рис. 11.1. Примеры заголовков статей о реальных или воображаемых катастрофах

В ноябре 2009 г. в разгар паники, вызванной свиным гриппом, я попытался использовать тот же подход, что и лорд Кребс в случае с ГЭКРС: ясно говорить о неопределенности, делать сравнения с известными рисками и объяснять, что действительно может быть сделано. В берлинском Институте гуманитарного развития имени Макса Планка, директором которого я являюсь, административный персонал, ученые и студенты были приглашены на собрание, где им предоставили имевшуюся у нас информацию. Прежде всего, я признался, что на тот момент никто точно не знал, станет ли свиной грипп грандиозной катастрофой, о которой трубили медиа, или же незначительным событием, подобным птичьему гриппу, о котором скоро все забудут. Но имелось несколько фактов, которые мы должны были принять во внимание. Во-первых, обычный свиной грипп длится 4–5 дней, а затем проходит. Во-вторых, от обычного гриппа в Германии ежегодно умирает около 10 тыс. человек, а свиной грипп за год стал причиной всего 10 смертей. Давайте сделаем сравнительную оценку этого показателя: в Германии в автокатастрофах ежедневно гибнут около двенадцати человек и девять человек умирает из-за вынужденного пассивного курения. В-третьих, утверждалось, что катастрофа ждет нас в скором будущем, так как грипп свирепствует особенно сильно зимой. Но мы располагаем информацией из Южного полушария, где зима уже закончилась. Там не было никакой катастрофической эпидемии свиного гриппа. Даже при отсутствии специальной вакцины от гриппа там умерло меньше людей, чем обычно. Тем не менее ВОЗ не отказывалась от своего скандального прогноза. Я также сообщил неизвестный многим факт о том, что ВОЗ этой весной изменила свое определение пандемии. Теперь ВОЗ пандемией называет не широко распространенное заболевание, убивающее большие количества людей, а просто широко распространенное заболевание.

К тем, кто был встревожен происходящим, я обратился с вопросом: что вы можете сделать в этой неопределенной ситуации? Каждый должен стремиться не допустить распространения вируса: закрывать рот и нос при чихании, мыть руки, а заболев, оставаться дома. Кроме того, вы можете пройти вакцинацию, хотя мы не знаем, пойдет это на пользу или во вред. Наконец, самое важное заключается в том, чтобы научиться жить с элементами неопределенности и иметь мужество вырабатывать собственное мнение. Нет никакой причины для паники.

После моего выступления работники института покинули лекционный зал более спокойными, чем они вошли в него. Осознание неопределенности ситуации не сделало их подавленными или несчастными. Напротив, наблюдалась противоположная картина, как это было в случае оценки лордом Кребсом угрозы возникновения ГЭКРС у овец. И в обоих случаях не случилось никакой катастрофы.

В конце концов свиной грипп оказался не жестоким убийцей, а заурядной инфлюэнцей. После того как медиа перестали трубить о нем, он быстро всеми забылся. Без сложных технологий диагностирования и глобальной системы управления кризисом появления и исчезновения свиного гриппа, вероятно, никто бы просто не заметил.

Страх перед пугающим риском изначально присущ человеческой натуре. И медиа используют этот страх, заставляя нас тревожиться из-за того, что мало заслуживает нашего беспокойства. Поэтому мой первый закон сообщения о рисках в медиа выглядит так:

Чем больше медиа сообщают о риске для здоровья, тем меньше реальная опасность для вас.

Например, в 2003 г. сообщениями об атипичной пневмонии и биотерроризме пестрели все первые полосы новостных изданий США. И то и другое привело к гибели менее дюжины человек, но в общей сложности породило более ста тысяч сообщений в СМИ – намного больше, чем курение и низкая двигательная активность населения, ставшие причинами смерти почти миллиона американцев{236}. Подобным образом, когда Институт Роберта Коха указал, что свиной грипп не представляет смертельной угрозы, пресса игнорировала этот факт. Поэтому когда вам сообщают о новом риске для здоровья, то не нервничайте и расслабьтесь. Вероятнее всего, это не то, что действительно представляет для вас угрозу.

Правительства

Когда мы сравниваем государственную политику в отношении финансовых рисков с политикой в отношении пугающих рисков, то обнаруживаем загадочное противоречие. Почему правительства так рьяно защищают своих граждан от пугающих рисков, например исходящих от коров и свиней, и весьма неохотно защищают тех же людей от рисков финансовых катастроф, порождаемых инвестиционной деятельностью банков? Ведь очевидно, что контролировать банки проще, чем контролировать вирусы. Возможный ответ заключается в воздействии банковского лобби на политиков. Фармацевтическая индустрия материально заинтересована в интервенциях государства и подталкивает политиков к наращиванию запасов вакцины и лекарств. Банковская индустрия, напротив, мало заинтересована в таких интервенциях, выступает за максимальное сокращение государственного регулирования и сопротивляется «вакцинации» в виде установления разумных коэффициентов левериджа. Лоббистов, представляющих интересы тех, кто расплачивается за последствия такой политики, то есть налогоплательщиков, очень немного. Например, правительства многих стран были готовы платить за тамифлю, выпускаемый компанией Roche, не требуя подтверждений его эффективности. Когда международная медицинская организация «Кохрейновское сотрудничество» (Cochrane Collaboration) громко потребовала, чтобы Roche предоставила данные о выгодах применения тамифлю, что эта компания отказывалась делать на протяжении нескольких лет, большинство правительств притворились глухими. Мы сможем изменить такой дисбаланс, только если очень многие люди перестанут послушно делать то, что им велят делать правительства и врачи, и начнут критически смотреть на приводимые им аргументы и на то, как расходуются деньги, собираемые с них в виде налогов. Получение информации и открытое высказывание своего мнения – это важные шаги на пути к построению реальной демократии.

Часть III

Начинать раньше

Новая научная истина добьется триумфа не потому, что переубедит своих оппонентов и заставит их увидеть свет, но скорее потому, что ее оппоненты в конце концов умрут и вырастут новые поколения, которым она будет привычна.

Макс Планк

Самая интересная информация поступает от детей, так как они сообщают нам все, что знают, а затем замолкают.

Марк Твен

Глава 12

Революционное преобразование школы

Когда люди хорошо информированы, они могут вверять себя попечению собственного правительства.

Томас Джефферсон

В 2004 г. десятилетняя английская школьница Тилли Смит отдыхала на пляже таиландского острова Пхукет вместе с родителями. Внезапно поднялась сильная приливная волна. В то время как остальные туристы продолжали безмятежно нежиться на солнце, девочка предупредила мать: «Мы должны уйти с пляжа прямо сейчас. Мне кажется, что приближается цунами». Незадолго до этой поездки Тилли посмотрела на уроке географии видео о цунами на Гавайях и запомнила тревожные сигналы этого природного явления. Родители серьезно отнеслись к словам девочки, предупредили соседей и персонал отеля, который увел остальных постояльцев с пляжа. Пляж, на котором отдыхала Тилли, оказался на Пхукете одним из немногих, где никто не погиб и не получил серьезных травм{237}.

Миллиарды долларов тратятся на разработку систем предупреждения о зарождении цунами. Безусловно, эти системы очень важны. Но технология сама по себе не принесет большой пользы. В мае 1960 г. вблизи побережья Чили произошло сильнейшее из когда-либо зарегистрированных землетрясений магнитудой 9,5 балла. Землетрясение вызвало огромную волну цунами, которая направилась в сторону Гавайев. Тогда техника сработала как положено. Автоматизированная система предупреждения включила сирены за несколько часов до прибытия основной волны. Но большинство людей, слышавших завывание сирен, не знало, что означают эти звуки, и не попыталось перебраться в глубь острова. В результате на Гавайях в тот день жертвами стихии стал 61 человек.

Возможности техники ограниченны, если люди не понимают ее сигналов. Осведомленная о рисках девочка может принести не меньше пользы, чем сложная система раннего предупреждения.

В октябре 2009 г. журнал Nature опубликовал 4-страничную статью под названием «Школа риска», в которой сравнивался мой взгляд на проблему рисковой грамотности населения с доминирующим патерналистским представлением о том, что люди по своей сути не способны к пониманию рисков и их нужно подтолкнуть к этому усвоению{238}. Я ничего не имею против легкого понукания, но такой подход никак не может быть свойственен философии XXI века. Мы не хотим, чтобы будущие поколения людей могли управлять своими жизнями только в той мере, в какой им дозволяют это делать другие. Наши дети заслуживают лучшей участи.

Современные технологии неизбежно порождают новые риски, и социологи предупреждают, что мы живем в «обществе риска[25]», которому угрожают опасности, вызванные самим ростом наших знаний{239}. Однако новые технологии предоставляют нам и немалые возможности, а не только создают опасности, и вместо того, чтобы жаловаться, нам нужно воспитать новое поколение людей, которые смогут справляться с ними. Другими словами, «обществу риска» требуется «общество, обладающее рисковой грамотностью».

Обучение рисковой грамотности

Несколько веков назад немногие могли представить себе общество, в котором практически каждый будет уметь читать и писать. Теперь такие общества существуют. Сегодня немногие способны представить себе общество, в котором практически каждый будет обладать рисковой грамотностью. Однако такие общества появятся очень скоро, если мы будем работать в этом направлении. Для их создания мы должны начинать воспитывать людей задолго до их поступления в колледжи и университеты. Даже маленьких детей можно научить понимать риски и вероятности, если делать это в игровой форме. Раннее обучение рисковой грамотности поможет новому поколению справляться с жизненными неопределенностями и сделать патернализм пережитком прошлого.

В соответствии с моими представлениями курс обучения рисковой грамотности должен включать три направления:

• Медицинская грамотность.

• Финансовая грамотность.

• Умение выразить/оценить риск в цифрах.

Для освоения каждой темы необходимы:

• Статистическое мышление.

• Умение применять простые практические правила.

• Знание психологии риска.

Статистическое мышление – это своего рода грамотность в понимании количественных оценок, например вероятности дождя; простые практические правила помогают принимать хорошие решения в неопределенном мире, а знание психологии риска подразумевает знание эмоциональных и социальных факторов, влияющих на наше поведение, индивидуальное или групповое. Эти три умения не следует преподавать абстрактно, они должны стать инструментами решения повседневных задач, связанных с заботой о здоровье, сохранением денег или использованием цифровых медиа. Хорошее обучение нужно начинать с историй, которые мотивируют детей и имеют непосредственное отношение к их жизни, и только потом можно переходить к изложению абстрактных принципов.

Каким будет результат? С одной стороны, это будет способствовать уменьшению количества людей, страдающих от ожирения, случаев заболевания раком, да и медицинских проблем в целом. Новое поколение будет лучше знать, как следует обращаться с деньгами – в частности, как избегать получения астрономических счетов за пользование мобильным телефоном и как не допускать перерасхода средств на кредитной карте. Кроме этого, они научатся правильно использовать и управлять цифровыми медиа вместо того, чтобы те управляли ими. С такими ценными активами дети могут со временем превратиться в зрелых граждан, способных задавать вопросы и брать на себя ответственность за свои решения.

Но вдруг все это лишь розовая мечта наивного фантазера, сидящего в башне из слоновой кости? В качестве иллюстрации давайте рассмотрим одну из труднейших статистических задач – байесовский вывод, с которым мы уже встречались несколько раз.

Ее могут решить четвероклассники

Могут ли дети правильно рассуждать о проблемах, которые ставят в тупик докторов наук? Когда я предположил, что могут, если им предоставить информацию в естественных частотах, некоторые учителя нашли мое утверждение смехотворным, так как дети в возрасте десяти лет и младше еще не изучают пропорций и процентов. Доктор педагогических наук также выразил сомнение и настоял на том, чтобы мы не испытывали четвероклассников и третьеклассников, которые еще слишком юны для решения таких задач.

Но иногда учителя недооценивают то, что могут сделать их ученики. Разумеется, мы не задавали детям вопросы о тестах генетического скрининга, потому что они могли быть незнакомы с этой темой или не уметь обращаться с трехзначными числами. Вместо этого мы придумали задачки, способные увлечь воображение детей. Одна из них была посвящена обучению маленьких магов. Мы предложили 176 второклассникам и четвероклассникам берлинских школ шесть задач, выразив их условия в естественных частотах, используя и не используя иконки (рис. 12.1){240}. Вот одна из них:

Школа магии

• Из каждых 20 учеников школы магии 5 имеют волшебные палочки.

• Из этих 5 учеников 4 также носят волшебные шляпы.

• Из тех 15, которые не имеют волшебных палочек, 12 носят волшебные шляпы.

Представьте себе такую группу учеников Школы магии, носящих волшебные шляпы. Ответьте на следующие два вопроса:

Здесь больше учеников с волшебными палочками?

Вероятнее, да.

Вероятнее, нет.

2. Как много обладателей волшебных палочек имеют также волшебные шляпы? ___ из ___.

Рис. 12.1. Способ представления естественных частот в виде иконок, а не в виде чисел в задаче для школьников

Первый вопрос менее трудный. 88 % второклассников выбрали правильный ответ «вероятнее, нет». Практические все четвероклассники – 96 % – также дали правильный ответ. Второй вопрос труднее и требует рассуждений с использованием цифр. Если вы посмотрите на рисунок внимательнее, то увидите, что этот вопрос аналогичен тем, на который могут ответить лишь немногие врачи, когда их спрашивают о состоянии пациентов, а не о волшебной палочке. Отметьте, что ни один из этих детей не был знаком еще с пропорциями и процентами. Несмотря на это, 14 % второклассников и 51 % четвероклассников дали правильный ответ: только 4 из каждых 16 учеников, носящих волшебные шляпы, также имеют волшебную палочку.

Каждому ребенку было предложено решить по шесть задач. При наличии в задачах иконок второклассники решили 22 % задач (рис. 12.2); этот показатель соответствует проценту врачей, которые смогли решить задачу о скрининге, представленную в условных вероятностях (см. рис. 9.1). Четвероклассники смогли решить уже 60 % задач. Даже когда текст не содержал иконок, младшие дети могли решить 11 % задач, а более старшие – 40 %.

Ученики четвертых-шестых классов пекинских школ решали задачи столь же успешно, притом что они также еще не проходили пропорций. Не все дети способны отвечать правильно, но их развитие между вторым и четвертым классом идет быстро. В итоге с помощью иконок большинство четвероклассников оказываются способными решать задачи, которые не под силу многим врачам. Помогают ли естественные частоты и иконки детям, имеющим специфические проблемы с приобретением навыков выполнения арифметических действий? Удивительно, но эти дети могут решать задачи с такой же легкостью и пользоваться иконками почти так же успешно, как другие дети. Это говорит о том, что проблема в меньшей степени имеет отношение к аномальным генам, чем к передаче информации.

Рис. 12.2. Доля правильных ответов, данных школьниками с использованием числовых значений и иконок

Теперь вы и ваш четвероклассник владеете инструментом, позволяющим понимать данные, характеризующие значения вероятности в результатах медицинских тестов – или вероятности наличия волшебных палочек. Дети могут быстро осваивать эффективные способы осмысления информации, как только мы пересматриваем свои методы преподавания.

Два первых принципа обучения

Учить решать задачи реального мира

Наших детей учат алгебре, геометрии и основам математического анализа. Другими словами, мы учим их математике определенности, а не математике неопределенности, то есть статистическому мышлению. Но многим ли из них потребуется решать квадратные уравнения, рассчитывать плоскость сечения куба или размышлять об иррациональных числах на работе или дома? Традиционно считалось, что изучение абстрактных дисциплин, таких как алгебра и геометрия, развивает мышление и навыки решения задач. Если бы это было так, мы не имели бы такого количества врачей, не понимающих медицинской статистики, или адвокатов, не понимающих достоверности свидетельств, полученных на основе анализа ДНК{241}. И ни психолог Е. Торндайк в 1920-х гг., ни современные исследователи не обнаружили никаких следов таких позитивных эффектов{242}. Это позволяет предположить, что если мы хотим вырастить новое поколение, способное решать задачи, которые возникнут в будущем, то следует учить его необходимым когнитивным навыкам, а не абстрактным принципам.

Статистическое мышление – наиболее полезная отрасль математики, которую можно применять к повседневной жизни, – и одна из тех, что дети находят особенно интересными. Обучение статистическому мышлению означает предоставление людям инструментов, дающих возможность решать задачи в условиях реального мира. Его не следует преподавать как чистую математику. Вместо механического решения абстрактных задач с помощью конкретной формулы детям и подросткам надо предлагать находить решения задач из реальной жизни. Это научит их тому, как решать задачи, а также покажет, что часто у задачи может иметься не одно хорошее решение. В равной мере важно поощрять любознательность, в частности стремление искать ответы на вопросы с помощью экспериментов. Например: «Может ли человек, стоящий на голове, пить воду?» Не говорите детям ответ, пусть они найдут его сами. И вы можете держать пари, что они его найдут. Тому, что важно для повседневной жизни, нужно учить в первую очередь, а тому, что важно для математиков, – позднее. Ориентация на решение задач реального мира, а не задач абстрактной математики позволяет сделать понятными исходные условия, выбрать подходящие инструменты и применить простые практические правила{243}. Для проведения этих изменений нам нужно учить учителей.

Не готовьте учеников сдавать тесты, учите тому, что понадобится им в их жизни

Древнеримский государственный деятель Сенека, бывший воспитателем Нерона, сказал две тысячи лет назад: «Non vitae, sed scholae discimus» – «Мы учимся не для жизни, а для школы». Немногое изменилось с тех пор: учителя, родители и ученики готовятся к сдаче теста академической пригодности, а не к сдаче экзаменов, которые постоянно устраивает им жизнь. Дети сначала заучивают что-то на память, сдают тест и потом забывают выученное. Цикл повторяется снова и снова сначала в школе, а затем в колледже.

Подобно многим другим политикам люди, ратующие за образовательные реформы, обычно полагают, что учителям и ученикам в равной степени нужны кнут и пряник, чтобы убеждать или побуждать их стараться изо всех сил. Новое племя менеджеров корпоративного мира полагает, что бизнес-планы – это путь к созданию лучших школ, к замене опытных учителей на менее опытных с меньшими зарплатами или вообще на онлайновое обучение или к системе оплате учителей на основе средних результатов тестов, полученных их учениками.

Финская система школьного образования основывается на совсем иной идеологии{244}. В Финляндии профессия учителя весьма уважаема, как это и должно быть в каждой стране. Очень немногие университеты имеют право заниматься подготовкой учителей, и конкурс в эти элитные учебные заведения очень высок. В них принимают приблизительно одного из каждых десяти претендентов. Некомпетентным абитуриентам попасть туда практически невозможно. Учителя обладают чувством профессиональной ответственности и трудятся с высокой самоотдачей не ради денег и не из страха оказаться уволенными. Им предоставлена большая свобода в выборе того, чему учить, и они отказываются просто готовить учеников к сдаче стандартных тестов. Вместо этого они разрабатывают свои собственные тесты, чтобы выяснить потребности своих учеников, хотя даже такие тесты весьма редки. Финские школы постоянно превосходят европейские и американские практически во всех отношениях, воплощая собой идеал совершенства. Они также характеризуются минимальными различиями в качестве обучения, воплощая также идеал равенства стартовых возможностей.

Возможно, самым важным является то, что финская система образования ставит ответственность выше подотчетности. Отчасти ее успех основывается на применении простого практического правила, которое мы обнаружили в арсенале успешных лидеров:

Нанимать подходящих людей и позволять им выполнять свою работу.

Соблюдение этого правила помогает создавать атмосферу совершенства и доверия. В системе, в которой основной акцент все же делается на тестировании, существуют другие способы избежать того, чтобы ученики учились только ради сдачи тестов, а затем выбрасывали из головы все, чему их учили. Вот один из них:

Не проводить проверку знаний только по теме занятий последнего месяца; включать в тесты то, что изучалось раньше и что еще вообще не изучалось.

Выполнение этого простого правила стимулирует не забывать выученное, а также творчески размышлять над новыми задачами. Оно может также вызвать эффект домино. Школы будут сигнализировать о том, что умение решать неизвестные ранее задачи является ценным качеством. Ведь механическое заучивание окончательно доказало свою бессмысленность с появлением интернета, который предоставляет доступ к любой информации в мгновение ока. Теперь детям нужно учиться мыслить независимо и самим оценивать бесчисленное количество фактов, доступных онлайн.

Когда способные осознавать риск дети подрастут, мы наконец будем иметь врачей, финансовых экспертов и юристов, способных понимать неопределенности. И мы будем иметь клиентов и пациентов, которые не дадут себя обмануть и будут знать, какие вопросы задавать. Они образуют общество, которое сможет спокойно иметь дело с рисками, используя всю доступную ему информацию.

Медицинская грамотность

В XXI веке мы рассчитываем жить дольше, чем когда-либо прежде, подразумевая при этом, что рак также станет более распространенным. К решению проблем, связанных с онкологическими заболеваниями, мы относимся так же, как к кризисам: мы делаем ставку на технологию. Заветная цель исследователей-онкологов – найти таблетку, которая задерживает, прекращает или предупреждает развитие рака. Акцент делается на химиотерапию, лекарства и вакцины. Таблетка аспирина в день, говорят нам, излечивает от рака толстой кишки. Но так ли это? Скорее всего, нет{245}. Как мы видели в главе 10, раннее обнаружение рака также имеет весьма ограниченные выгоды. Оно спасает очень мало жизней, а причиняет вред очень многим людям. Наилучшее оружие, имеющееся у нас против рака, – это осознающие риск граждане. И вот почему.

По оценкам специалистов, 50 % всех случаев заболевания раком обусловлено поведением людей: курением, набором избыточного веса, злоупотреблением алкоголем, потреблением фастфуда, слабой двигательной активностью и прохождением ненужных обследований методом КТ. Курение сигарет – главная причина, а следующая по значимости – ожирение. Многие виды рака можно предупредить, если вести здоровый образ жизни. Но нет смысла советовать 15-летнему молодому человеку бросить курить, обычно это уже слишком поздно. В таком возрасте люди, как никогда, зависят от мнения сверстников. Рекламирование здорового образа жизни надо начинать раньше, до начала полового созревания. Как это делать? Вместо того чтобы просто давать правильные советы, мы должны добиться понимания молодыми людьми рисков нездорового образа жизни и того, как их желания искусственно формируются бизнесом. Это не только снизит частоту заболеваний раком, но и повысит здоровье общества в целом.

Программа медицинской грамотности должна основываться на двух психологических принципах:

• Детей нужно вовлекать в программу до начала полового созревания, в возрасте от пяти до десяти лет.

• Детей нужно учить здоровому образу жизни в школе вместе с их одноклассниками, чтобы влияние сверстников оказывало позитивный, а не негативный эффект в период полового созревания.

Программа медицинской грамотности должна предусматривать обучение:

• Навыкам, в частности, приготовления пищи и занятий физкультурой.

• Знаниям, например, о том, что курение сигарет вызывает рак легких, о содержащихся в сигаретах ядовитых веществах и о том, что активное курение ухудшает внешний вид лица и зубов и усиливает запахи, исходящие от тела курильщика.

• Психологическим принципам, в частности, тем, которые используются заинтересованными в получении прибылей компаниями для привития детям нездоровых привычек, и тем, которые лежат в основе рекламы, направленной на формирование желаний детей.

Навыки и непосредственный опыт крайне важны. Привычки питания формируются в раннем возрасте, и удовольствие от приготовления пищи является лучшим противоядием ожирению и фастфуду. Дети могут один день в неделю управлять школьным кафетерием и готовить еду для своих сверстников. Психологические принципы имеют решающее значение: хотя профилактические кампании обычно сосредотачиваются на долгосрочном вреде курения, подростки продолжают курить ради получения краткосрочных выгод, таких как ощущение своей взрослости и независимости. Результаты реализации программы медицинской грамотности ScienceKids показали, что участвовавшие в ней дети строже следили за своим здоровьем. Дома они затевали беседы на медицинские темы и побуждали заботиться о здоровье своих родителей{246}.

Я готов держать следующее пари:

Если мы потратим такое же количество денег на реализацию программы медицинской грамотности, помогающую детям осознавать риски, сколько мы тратим на разработку новых противораковых лекарств, то такая программа спасет от рака больше человеческих жизней.

Мы не можем сделать так, чтобы все дети стали вести здоровый образ жизни, но если хотя бы 10–20 % представителей следующего поколения будут этому следовать, то мы добьемся в борьбе с раком большего успеха, чем все разработчики новых противораковых препаратов. Мы также добьемся уменьшения количества курящих, страдающих ожирением и злоупотребляющих алкоголем подростков и увеличения количества здоровых взрослых людей в целом{247}. Мы не должны ждать, пока дети станут взрослыми, чтобы посмотреть, окажется ли успешной такая программа. Эффективность такой программы уже может быть измерена при достижении детьми подросткового возраста числом тех, кто курит, потребляет спиртное и имеет избыточный вес или иные проблемы со здоровьем. И навыки, которые приобретут дети, не только улучшат состояние их здоровья в целом, но и помогут им успешнее контролировать собственную жизнь.

Финансовая грамотность

Ваш долг – 3 тыс. долларов. Номинальная процентная ставка по кредиту составляет 12 % годовых. Каждый месяц вы выплачиваете банку по 30 долларов. Когда вы вернете долг?

1) менее чем через 5 лет [15 %];

2) в течение 5–10 лет [31 %];

3) в течение 11–15 лет [18 %];

4) в течение 16–20 лет [10 %];

5) никогда [26 %].

Мы задали этот вопрос более чем 1 тыс. немцев в возрасте от 18 лет и старше{248}. Числа в квадратных скобках показывают процент опрошенных, выбравших соответствующий ответ. Почти половина опрошенных заявила, что долг будет погашен в течение пяти-десяти лет. Но в действительности после подписания такого умного соглашения заемщик никогда не сможет выплатить долг. В этом нетрудно убедиться. Банк взимает 12 % годовых со всей суммы долга, что составляет $360 каждый год. Заемщик платит 30 долларов в месяц, то есть те же 360 долларов в год. Это значит, что заемщик выплачивает только проценты и никогда не сможет начать погашать сумму долга. Только четверть немцев понимала, что на таких условиях придется платить вечно. Молодые были столь же нерасчетливы, как и пожилые; единственное различие между ними состояло в количестве часов, проводимых за просмотром телепередач. Чем больше время, ежедневно проводимое перед телевизором, тем меньше была вероятность правильного ответа.

Решая вопрос об инвестициях, клиенты банка часто не думают сами, а полностью доверяются своим финансовым консультантам, бездумно рискуя своими накоплениями. Многие из так называемых НИНДЗЯ (NINJA – no income, no job, no assets, то есть ни дохода, ни работы, ни активов), фактически оставшиеся без штанов во время последнего финансового кризиса, не понимали, что их процентные ставки по кредитам были переменными, а не фиксированными, и их начальные низкие ставки были просто приманкой. Они полагали, что их ипотечные ссуды были подобны автокредитам, выдаваемым под фиксированный процент. Эти люди стали жертвами жадности тех банкиров, которые сумели убедить их взять ипотечные кредиты на кабальных условиях. Но, как мы видели в этой книге, не только обыкновенные люди, но и некоторые профессионалы могли бы немало выиграть от повышения своей финансовой грамотности.

Пока мы не научим следующее поколение правильному обращению с деньгами, мы не сможем защитить его от обманщиков. Так почему мы не учим финансовой грамотности в школе? Учебная программа могла бы быть построена на тех же принципах, что и программа повышения медицинской грамотности. То есть включать в себя обучение планированию карманных денег, уменьшению счетов за пользование мобильным телефоном, умению распознавать долговые ловушки, а также знакомить с психологическими аспектами отношения к деньгам.

Понимание рисков, связанных с развитием цифровых технологий

Цифровые коммуникационные технологии – от интернета и Facebook до более современных – коренным образом влияют на наше времяпровождение, личную жизнь и образ мыслей. Вопрос заключается не в том, будут ли цифровые медиа изменять наш менталитет, – они уже его изменяют. Вопрос в том, как это будет происходить. Цифровые технологии предоставляют огромные возможности, но сами по себе проблемой не являются. Проблема заключается в нас самих. Останемся ли мы у руля и будем контролировать новые технологии или сами будем дистанционно управляться ими? Цифровые медиа уже изменили способы, при помощи которых люди поддерживают социальные отношения, и риски, которые мы готовы на себя брать. В одной из бесед трое студентов из Коннектикута так объяснили, почему они занимаются отправкой текстовых сообщений, находясь за рулем машины{249}:

Роман говорит, что он не собирается отказываться от этой привычки: «Я знаю, что должен от нее отказаться, но не собираюсь это делать. Если я получаю сообщение на Facebook или что-то появляется на моей “стене”, мне необходимо это увидеть. Необходимо». Мори не называет причины, но говорит о том, что ей просто необходимо поддерживать связь, причем любую: «Я прерываю телефонный разговор, даже если новый звонок исходит от “неизвестного”, – просто для того, чтобы узнать, кто это. Поэтому я прекращаю разговор с подругой ради этого “неизвестного”. Мне нужно знать, кто хочет со мной связаться… И если я слышу сигнал моего телефона, я должна ответить тому, кто мне звонит. У меня нет другого выхода. Я должна знать, кто это и чего он хочет». Мэрилин добавляет: «Во время вождения я держу телефон включенным. Если приходит текстовое сообщение, я должна прочитать его. Не важно, о чем оно. К счастью, мой телефон автоматически показывает сообщение на дисплее, так что мне не нужно делать много движений для его просмотра, когда я веду машину».

Эти студенты готовы пойти на риск попасть в дорожную аварию ради удовлетворения своей потребности в цифровой связи с другими людьми. На вопрос о том, когда в последний раз им не хотелось, чтобы кто-то нарушал их покой, они отвечали молчанием. «Я жду, что кто-то прервет нашу беседу прямо сейчас», – сказал один из них. Такое прерывание стало формой связи. Даже в реальной компании реальных друзей существует прочная потребность в поддержании онлайновой связи с кем-нибудь еще.

Цифровые технологии управляют и тем, как эти молодые люди берут на себя риск, и тем, как они поддерживают социальные отношения. Они изменили и отношения некоторых родителей со своими детьми. Так как они делают возможным постоянный мониторинг, то родители часто стремятся держать ребенка под непрерывным контролем, что порождает у него повышенное чувство тревоги. Вот что рассказывала одна такая обеспокоенная мать:

«Я отправила сообщение. Никакого ответа. Но ведь я знаю, что у них есть телефоны. Умом я понимала, что для беспокойства нет причин. Но есть что-то тревожное в неполучении ответного сообщения».

Та же женщина открыто завидовала своей матери, которая не знала подобных забот. Утром дети шли в школу, а днем приходили домой. Ее мать работала и возвращалась около шести. Сегодня некоторые дети надеются, что родители просто будут ждать их дома – не делая им двух звонков во время их обратного пути из школы. «Я хотел бы позвонить» превратилось теперь в «Мне нужно позвонить». Потребность побыть одному и поразмышлять о своих чувствах вступает в противоречие с потребностью поддержания цифровых социальных связей. Подростки признаются, что они испытывают дискомфорт, когда не имеют под рукой мобильного телефона. Исследование показало, что две трети британцев во время приема и отправки текстовых сообщений настолько сосредотачивают внимание на своих мобильных телефонах, что теряют периферическое зрение{250}. Согласно одной современной легенде, после того как пешеходы начали наталкиваться на фонарные столбы, в некоторых городах было решено обматывать эти столбы смягчающими удар материалами.

Можно ли хотя бы считать счастливыми тех подростков, которые попались в сети цифровых медиа? Обследование более ста подростков в возрасте 14–17 лет, активно пользующихся интернетом, показало, что только 10 % из них чувствовали себя счастливыми в свободное от учебы время (по сравнению с 39 % их сверстников из контрольной группы), 13 % были счастливы с друзьями (по сравнению с 49 %), 3 % – в одиночестве (по сравнению с 26 %) и только 2 % были довольны жизнью в целом{251}. Эти подростки перестали читать, посещать социальные мероприятия и поддерживать нормальные отношения с окружающими людьми.

Осознание цифровых рисков – это способность использовать выгоды цифровых технологий, избегая при этом причинения себе вреда. Она имеет когнитивный и мотивационный компонент: рисковую грамотность и самоконтроль.

Цифровая рисковая грамотность

Чтобы овладеть рисковой грамотностью, нам необходимо базовое понимание фактов и психологических принципов, актуальных в мире цифровых технологий. Один из таких фактов – потенциальная опасность использования мобильного телефона во время вождения машины. Как отмечалось ранее, реакция 20-летнего человека, разговаривающего по мобильному телефону, становится такой же, как у 70-летнего старика. Включенное радио не мешает вождению. Но водители, отвлекающиеся на телефонные разговоры, «не видят» огней светофора и других объектов, даже если смотрят на них, чаще врезаются в едущие впереди машины. В конечном итоге из-за них происходит столько же, если не больше, дорожных аварий, сколько и из-за водителей, содержание алкоголя в крови у которых составляет 0,08 %. Эти цифры справедливы как для неподвижно фиксируемых, так и для нефиксируемых мобильных телефонов. В результате из-за этого в США ежегодно гибнет 2600 человек, а еще 330 тыс. получает травмы{252}. Однако только знания о тысячах погибших может оказаться недостаточно; чтобы человек изменился, необходим также самоконтроль.

Несмотря на то что мы много не знаем о том, как именно цифровые медиа будут изменять наш менталитет, все же имеется несколько психологических принципов, помогающих нам увидеть, что, вероятно, произойдет, а что нет.

Раннее обучение языку. Активные родители желают обеспечить своим детям преимущество, чтобы записать их в школу Лиги плюща. До недавнего времени для обучения каждого третьего ребенка в США использовался «беби-DVD», чтобы малыш легче, лучше и быстрее освоил английский язык. Такие программы, как Baby Einstein и Brainy Baby, обучают новым словам, позволяя тем самым увеличить словарный запас ребенка. Но чрезмерно восторженные родители, по-видимому, не знают базового психологического принципа изучения первого языка. Освоение родного разговорного языка опирается во многом на социальные взаимодействия, такие как зрительный контакт с родителями. Многие дети буквально приклеены к экранам мониторов, причем иногда они даже не замечают своих родителей. Однако тесты показывают, что такие дети не учатся ничему. Например, оценки по языковому тесту детей, которым родители ежедневно читали книги, когда им было по 8–16 месяцев, повышались на семь пунктов. Напротив, каждый час ежедневного просмотра ребенком DVD приводил к снижению оценок по тесту на 17 пунктов{253}. Обучение без социального взаимодействия способно превратить «Беби Эйнштейна» в «Беби Гомера Симпсона».

Одновременное выполнение сразу нескольких задач. Цифровая революция открыла новые возможности, позволяя одновременно выполнять сразу несколько задач. Подростки читают email, пишут текстовые сообщения и слушают любимую музыку, выполняя домашние задания. Кто-то может предположить, что опыт одновременного выполнения многих задач облегчает овладение этим навыком. Но такое предположение игнорирует базовый психологический принцип, гласящий, что мы можем сосредотачивать наше сознательное внимание только на одной задаче, а если мы пытаемся выполнять несколько задач одновременно, то это не идет на пользу выполнению ни одной из них. Данные исследований говорят о том, что люди, часто решающие одновременно несколько задач, по сравнению с теми, кто редко прибегает к этой практике, легче отвлекаются на неактуальную информацию, демонстрируют более слабое запоминание фактов и медленнее переключаются с одной задачи на другую{254}. Все эти навыки должны развивать у себя те, кто активно занимается одновременным выполнением сразу нескольких задач.

Успешно выполнять сразу несколько задач можно, если все задания, кроме одного, выполняются подсознательно, то есть на автопилоте. Вот почему мы можем вести машину и разговаривать, но только если управление машиной доведено до автоматизма нашим подсознанием или такими техническими средствами, как автоматический контроль скорости. Если на дороге происходит что-то неожиданное, мы резко обрываем разговор, чтобы сосредоточиться на возникшей проблеме. Для успешного выполнения сразу нескольких задач необходимо, чтобы как можно больше задач выполнялись подсознательно. Подобное возможно в будущем. По утверждению английского философа Альфреда Торта Уайтхеда, «цивилизация развивается благодаря увеличению числа операций, которые мы можем выполнять, не думая о них»{255}. В процессе цифровой революции на подсознание может лечь большая нагрузка.

Цифровой самоконтроль

Под цифровым самоконтролем я понимаю способность контролировать цифровые технологии, а не быть контролируемым ими. Медиа должны служить людям, но часто все происходит наоборот. Кое-кто попадается на крючок технологий. Даже в 2005 г. исследование, проведенное AOL, показало, что один из каждых 4 человек не мог прожить без email более трех дней. Почти половина людей начинает утро с чтения email и продолжает читать персональные email на протяжении рабочего дня{256}. По данным Фонда Кайзера, половина американцев в возрасте от 8 до 18 лет совмещает выполнение домашних заданий с развлечениями, главным образом в виде интернет-серфинга. «Мне нужно прекратить это и выполнить домашнюю работу, – говорит кто-то из них себе, – но я не могу это сделать». Такая цифровая зависимость может привести к социальному технострессу: чем больше времени человек проводит в интернете, тем меньше становится способным поддерживать имеющиеся у него дружеские отношения. Чтобы не оказаться управляемым цифровыми медиа и ослабить негативные последствия, нужно раньше начинать развивать способность к самоконтролю.

Интернет представляет собой огромное хранилище информации. Растет число пользователей, которые полагаются на него больше, чем на свою память. Мы прибегаем к «аутсорсингу» поиска, памяти и других когнитивных способностей. Большинство из нас не может больше читать по памяти стихотворения или рассказы, подобно тому как мы утратили способность выполнять расчеты в уме после появления карманных калькуляторов. Цифровые медиа будут и дальше усиливать этот процесс. В лучшем из всех миров и разум, и медиа взаимно обогащаются и становятся более адаптированными друг к другу. Новые способности будут создавать новые инструменты, которые, в свою очередь, будут давать импульс развитию новых способностей и т. д.

Как и в случае с медицинской грамотностью, 18-летним, вероятно, будет уже слишком поздно говорить о недопустимости отправки текстовых сообщений во время вождения машины. Вместо того чтобы произносить осуждающие слова, нам нужно начинать учить цифровой грамотности и самоконтролю в значительно более раннем возрасте. Целью этого будет воспитание нового поколения, которое обладает необходимыми знаниями и волей для того, чтобы взять ответственность за свою жизнь в собственные руки.

Каждый может научиться иметь дело с риском и неопределенностью

Я начал эту книгу с замечания о том, что в тех случаях, когда что-то идет не так, нам говорят, что требуется более совершенная технология, новые законы и более мощная бюрократия. При этом забывают об обладающих здравым смыслом и осознающих риск гражданах. Почему-то именно патернализм рассматривается как самое верное решение.

Термин «патернализм» происходит от латинского pater – отец и означает, что со взрослыми людьми обращаются как с детьми. Патернализм ограничивает свободу людей, при этом утверждается, что все делается якобы для их же пользы, независимо от того, нравится им это или нет. Жесткая форма патернализма, примером которой являются законы против курения, принуждает людей вести себя определенным образом и может быть морально оправдана до тех пор, пока он защищает одних людей от вреда, причиняемого им другими. Мягкая форма патернализма, например автоматическое включение людей в программу донорства внутренних органов, если они не написали отказ от этого, подталкивает людей к определенному поведению. Идея заключается в том, что государство должно направлять выбор людей, но делать это без принуждения. Общая политика принуждения и подталкивания людей подобно стаду овец вместо развития у них компетентности не является многообещающим способом развития демократии.

В этой книге излагается более оптимистичный взгляд на свободу человека. Люди не обречены находиться под властью правительств и экспертов, которые знают, что лучше всего подходит вам и мне. Но, как было показано на примере медицины и финансов, свободные в своем выборе люди встречаются крайне редко: среднестатистический врач или финансовый консультант имеет противоречивые интересы, использует оборонительные практики принятия решений или не понимает имеющихся фактов. Вот почему мы должны думать сами за себя и брать ответственность за свою жизнь в свои руки. Как мы убедились, нам вполне по силам стать более компетентными в вопросах риска и неопределенности. И это не так уж трудно. Даже четвероклассники могут научиться делать то, что не всегда способны делать взрослые.

Существует третий путь укрепления демократии помимо жесткого и мягкого патернализма: инвестировать в людей. Как сказал в 1765 г. второй американский президент Джон Адамс, «свободу нельзя сохранить без распространения знания среди людей» – всех людей, мужчин и женщин, богатых и бедных. Слова Адамса по-прежнему сохраняют свою справедливость и в нашем высокотехнологичном обществе. Критическое мышление требует знаний. Чтобы заставить его работать, нам нужна смелость: смелость принимать собственные решения и нести за них ответственность. Имейте мужество пользоваться собственным умом.

Благодарности

В этой книге рассказывается о том, как мы принимаем – или не принимаем – решения в неопределенном мире. Она намеренно написана не в академическом стиле. Мне исключительно повезло в том, что в своих исследованиях я мог использовать ресурсы Общества Макса Планка, и этой книгой я хотел дать что-то взамен нашим налогоплательщикам, которые финансируют работу этого Общества, а также людям в других странах. Некоторые мои коллеги-ученые не одобряют написание научных книг в стиле, понятном широкой публике. Но я считаю это очень важным, по крайней мере для тех, кто разделяет мнение о том, что наука не должна быть обособлена от людей в большей степени, чем это происходит сейчас. Используя реальные истории и психологические концепции, я надеюсь заинтересовать читателей и мотивировать их брать ответственность за свою жизнь в свои руки и принимать решения более спокойно и обоснованно. Для тех, кто заинтересуется этой темой и захочет узнать больше об исходных исследованиях, я рекомендую для начала две книги: «Rationality for Mortals» (Gigerenzer G., 2008) и «Heuristics» (Gigerenzer G., et al. 2011). Дальнейшие ссылки на научную литературу приводятся в самом конце книги.

Многие мои друзья и коллеги читали, комментировали и уточняли различные версии рукописи этой книги: Дэвид Эйкман, Герд Аетерс, Сильвия Аркес, Петер Арнольд, Лукас Бахман, Юрген Баумерт, Уилл Беннис, Натан Берг, Габи Флер Бёль, Кайл Хан, Олоан Дастон, Венди Донигер, Маркус Фойфель, Вольфганг Гангсмайер, Марта Галесик, Абул Гаванде, Майк Гаццанига, Тали Гегеренцер, Софи Хартман, Кора Хазельбек, Гюнтер Йониц, Суджит Кападиа, Мервин Кинг, Джон Кребс, Мота Кремнитцер, Кевин Лейланд, Иоана Лоуви, Модесто Майдике, Юлиан Маревски, Лаура Мартиньон, Кевин Макконвей, Ян Мульимайер, Эйлин Монро, Эмма Мэрфи, Рик Пиви, Линда Пикни, Юрген Россбах, Маттиас Ротмунд, Хайде Саттлер, Саша Шредер, Лиза Шварц, Биргит Зильберхорн, Озгур Симсек, Йохан Штойер, Нассим Талеб, Петер Тодд, Рона Унрау, Оливер Витуч, Георг фон Витцингероде, Одетта Вегварт, Марен Вёлль и Стивен Волошин.

Я хочу также поблагодарить моих аспирантов, постдоков и научных работников из ABC Research Group, которые продолжают оспаривать и оттачивать мои идеи. Я особенно признателен Роне Унрау, редактировавшей эту книгу, в том числе и примечания, которая помогала мне ясно и доступно излагать имеющийся материал. Я также благодарен Бритни Росс из Viking за ее содействие в придании этой книге четкой структуры. Я весьма признателен Юргену Россбаху, подготовившему цифровые данные, и Кристель Фрезер за редактирование примечаний. Моя жена Лоран Дастон и моя дочь Талия Гигеренцер интеллектуально и эмоционально поддерживали меня на протяжении всех лет работы над книгой. Я благодарю всех членов моей семьи, друзей и коллег.

Несмотря на щедрую поддержку Общества Макса Планка, передача знаний широкой публике требует помощи частных доноров. Исследование, о котором упоминается в этой книге, отчасти основывается на материалах Центра рисковой грамотности Хардинга. Этот центр носит имя Дэвида Хардинга, лондонского инвестиционного банкира. После прочтения моей книги «Рассчитанные риски» («Calculated Risks», в британской версии – «Reckoning with Risk») он купил по одному ее экземпляру для каждого из своих сотрудников, а позднее, во время торжественного обеда, пожертвовал значительную сумму на финансирование работы центра, стремящегося повысить рисковую грамотность во всем мире.

Люди определяют многое, но многое определяет и среда. На написание этой книги меня вдохновила работа, которой я занимался в Институте развития человека им. Макса Планка, который я возглавляю уже более десяти лет. Мне повезло получить уникальную поддержку Общества научных исследований им. Макса Планка и извлечь пользу из его необъятных ресурсов и из царящей в нем уникальной интеллектуальной атмосферы. Оно создает поистине райские условия для исследователей.

Глоссарий

Абсолютное снижение риска (Absolute risk reduction). Мера эффективности лечения, выраженная через количество спасенных или умерших людей. Например, если в результате лечения количество людей, умерших от болезни, уменьшается с 6 до 4 человек на 1000 заболевших, то абсолютное снижение риска составляет 2 на 1000, или 0,2 %.

Адаптивный инструментарий (Adaptive toolbox). Набор эвристик (простых практических правил), которые индивид, учреждение или культура имеет в своем распоряжении для того, чтобы умело справляться с неопределенностью.

Апостериорная вероятность (Posterior probability). Вероятность события после обнаружения новых фактов, то есть уточненная априорная вероятность. Также называется вероятностью постфактум. Может быть рассчитана на основе априорной вероятности с помощью правила Байеса и, в большей степени интуитивно, с использованием естественных частот.

Априорная вероятность (Prior probability). Вероятность события до появления новых фактов. Правило Байеса показывает, как уточняются априорные вероятности с учетом новых обстоятельств. Базовые показатели часто используются как априорные вероятности.

Базовый показатель (Base rate). Базовый показатель наличия атрибута у населения – это доля индивидов, имеющих этот атрибут (например, заболевание определенной болезнью). Также называется распространенностью.

Биологическая готовность (Biological preparedness). Позволяет использовать чужие знания об опасности в тех случаях, когда их получение на собственном опыте может привести к летальному исходу. Подготовленный объект (или ситуация) – это такой объект, который представлял опасность на протяжении человеческой истории (например, змеи, пауки или темнота). Если ребенок наблюдает, как кто-то другой проявляет страх перед таким объектом, то для выработки этого вида страха часто достаточно столкнуться с этим объектом один раз. Например, у многих видов животных страх перед ядовитыми змеями не является врожденным, но страх перед ними вырабатывается при наблюдении за тем, как подобный страх проявляет другой человек. То есть в данном случае змея – это подготовленный объект. Что же касается предметов, которые не являются биологически подготовленными, например ружья, то далеко не всегда можно быстро научиться их бояться. В современных условиях, когда объект больше не представляет опасности, биологическая подготовленность может заставлять нас бояться того, чего бояться не следует.

Вероятности единичных событий (Single-event probabilities). Вероятность, ассоциируемая с единичным событием, для которого не уточняется справочный класс. Вероятности единичных событий могут вызывать неправильное понимание происходящего, потому что люди имеют склонность обращаться к разным ссылочным классам. Например, Mayo Clinic на основе отчета FDA распространила предупреждение об активизации рекламы антидепрессантов, ориентированной на детей: «Анализ показал, что у детей, принимавших антидепрессанты, с вероятностью 4 % возникали мысли и действия, ассоциируемые с суицидом, в то время как у детей, принимавших плацебо в сахарной оболочке, этот показатель составлял всего 2 %». Что означает вероятность в 4 % того, что у ребенка возникают мысли и действия, ассоциируемые с самоубийством?

Кто-то из родителей может сделать вывод, что:

1. Мой ребенок думает о самоубийстве в течение 4 % всего времени.

2. 4 % таблеток антидепрессантов являются фальсифицированными, вызывающими мысли о самоубийстве.

3. У 4 % детей, принимающих антидепрессанты, возникают мысли о самоубийстве.

То, что собиралось сказать FDA, соответствовало п. 3, но родители могли об этом только гадать. Такого неправильного предоставления информации можно избежать, если использовать вместо вероятностей одиночных событий частоты, потому что частоты ясно указывают на ссылочный класс (как в вариантах 1–3: время, таблетки или дети).

Вероятность (Probability). Мера количественной оценки неопределенности, ассоциируемой с событием. Вероятность выражается числом от 0 до 1. Если событие А невозможно, то вероятность P(A) = 0, если это событие произойдет наверняка, то P(A) = 1, во всех других случаях значение P(A) лежит в диапазоне между 0 и 1.

Внутреннее чутье (Gut feeling). Интуиция, или внутреннее чутье, – это суждение, которое: 1) быстро возникает в подсознании; 2) базовые причины которого мы до конца не понимаем; но 3) которое является достаточно здравым, чтобы на его основе можно было предпринимать действия. Внутреннее чутье – это не прихоть, не шестое чувство, не ясновидение, не глас божий. Это форма подсознательного знания.

Возьми лучшее (Take-the-best). Эвристика, применяемая для решения о том, какая из двух альтернатив имеет большую ценность по какому-то критерию. Состоит из трех блоков: 1. Правило поиска: искать сигналы о валидности. 2. Правило остановки: прекращать поиск при обнаружении сигнала, позволяющего принять решение. 3. Правило принятия решения: признать, что объект, сигнализирующий о более высокой ценности, действительно имеет более высокую ценность по заданному критерию.

Гипердиагностирование (Overdiagnosis). Гипердиагностирование – это обнаружение псевдоболезни. Например, скрининг может обнаружить рак, который соответствует патологическому определению рака, но никогда на протяжении жизни пациента не разовьется до такой степени, чтобы вызвать симптомы онкологического заболевания. Так как технический прогресс позволяет разрабатывать более чувствительные методы скрининга, то гипердиагностирование может стать серьезной проблемой для здравоохранения. Оно приводит к увеличению числа ненужных тестов, усилению чувства тревоги и повышению затрат в медицине. Гипердиагностирование является одной из двух причин (вторая – искажение статистической вероятности из-за временного зазора от скрининга), из-за которых коэффициенты 5-летней выживаемости являются вводящей в заблуждение информацией. См. Коэффициенты выживаемости.

Гиперлечение (Overtreatment). Гиперлечение является следствием гипердиагностирования. Оно означает проведение ненужных хирургических операций, сеансов лучевой терапии или других интервенций, которые формально соответствуют ситуации, но совершенно лишены клинической целесообразности. Оно не приносит выгод и содержит в себе потенциальную угрозу здоровью пациента. Гиперлечение мотивируется синдромом СНК.

Двойственное представление результатов (Double-tonguing). Уловка, используемая для того, чтобы выгода от лекарства (лечения) казалась больше, а вред от нее – меньше. Обычно выгода представляется в относительных рисках (большие числа), а вред – в абсолютных рисках (малые числа). Например, лекарство, которое снижает смертность от инсульта с двух случаев до одного на сто пациентов, но повышает смертность от рака с одного случая до двух на сто больных. Использовать двойственное представление результатов – значит сообщать, что лекарство снижает смертность от инсульта на 50 %, а смертность от рака увеличивается всего на один случай на сто, то есть на 1 %. Другой способ использования двойственного представления результатов состоит в том, чтобы сообщать о выгодах скрининга в какой-то больнице в терминах повышения коэффициентов выживаемости (которые являются большими числами, но легко вводят в заблуждение), а о выгодах, предоставляемых конкурентами, в терминах коэффициентов смертности (которые имеют небольшие значения, но дают правдивую картину). Двойственное представление результатов применяется не только в рекламе, но и, как установлено, в каждой третьей статье в ведущих медицинских журналах.

Диверсификация (Diversification). Принцип распределения ресурсов. Цель – избежать потерь, которые могут быть в случае укладки всех яиц в одну корзину. В области финансовых инвестиций метод 1/N является простой диверсифицирующей эвристикой, в то время как составление портфеля методом определения среднего-дисперсии является эвристикой более сложной.

Дилемма смещения-дисперсии (Bias-variance dilemma). Статистическая теория, объясняющая эффект «меньше значит больше»; то есть когда и почему простая эвристика может приводить к более точным предсказаниям, чем сложные методы. Идея в том, что совокупная ошибка состоит из трех компонентов:

Совокупная ошибка = смещение² + дисперсия + шум.

Шум – это неустранимая ошибка (измерения), в то время как на два других типа ошибки можно оказывать влияние. Смещение – это разница между средней оценкой и истинным состоянием, а дисперсия – это изменчивость (нестабильность) значений оценок (основанных на разных выборках) относительно средней оценки. Например, метод 1/N не имеет свободных параметров и, следовательно, имеет только смещение (он обеспечивает одинаковое распределение независимо от конкретных выборок). Модели со многими свободными параметрами обычно имеют меньшее смещение, но большую дисперсию. Слишком большая дисперсия может быть одной из причин того, почему «меньше может быть больше».

Доля ложных отрицательных результатов (False-negative rate). Процент отрицательных результатов тестирования у действительно больных людей. Обычно выражается в виде условной вероятности или в процентах. Например, маммографический скрининг имеет долю ложных отрицательных результатов от 5 до 20 % в зависимости от возраста, то есть от 5 до 20 % женщин, имеющих рак груди, получают отрицательный результат тестирования. Доля ложных отрицательных результатов и чувствительность теста в сумме дают 100 %.

Доля ложных положительных результатов (False-positive rate). Доля положительных результатов тестирования у людей, не имеющих заболевания. Обычно выражается в виде условной вероятности или в процентах. Например, маммографический скрининг имеет долю ложных положительных результатов от 5 до 10, то есть от 5 до 10 % женщин, не имеющих рака груди, тем не менее получают положительный результат тестирования. Доля положительных результатов тестирования и специфичность теста (вероятность отрицательного результата при отсутствии болезни) составляют в сумме 100 %. Доли двух типов ошибок взаимозависимы: снижение доли ложных позитивных результатов приводит к увеличению доли ложных негативных результатов и наоборот.

Естественные частоты (Natural frequencies). Частоты, соответствующие способу, при помощи которого люди имели дело с информацией до изобретения книгопечатания и теории вероятностей. В отличие от вероятностей и относительных частот они являются «сырыми» наблюдениями, которые не были нормализованы относительно базовых показателей рассматриваемого события. Например, врачи наблюдали 100 пациентов, у 10 из которых была обнаружена новая болезнь. Из этих 10 у 8 есть симптомы болезни, но у 4 из не признанных больными также имеются эти симптомы. Разделение этих 100 случаев на 4 группы (болезнь и симптомы – 8, болезнь при отсутствии симптомов – 2, нет болезни при наличии симптомов – 4, нет болезни и нет симптомов – 86) дает значение 4 естественных частот: 8, 2, 4 и 86. Естественные частоты облегчают получение байесовских выводов. Например, врач, который наблюдает нового пациента с симптомами болезни, легко может увидеть, что шансы на то, что данный пациент действительно болен, составляют 8/(8 + 4)/ то есть два к трем. Такая вероятность называется апостериорной. Однако если наблюдения врача трансформировать в условные вероятности или относительные частоты (например, посредством деления естественной частоты 4 на базовый показатель 90, что даст долю ложных положительных результатов в 0,044 или 4,4 %), то вычисление становится более трудным. Естественные частоты позволяют увидеть апостериорные вероятности, в то время как условные частоты затуманивают людям мозги. См. Правило Байеса.

Закон Франклина (Franklin’s law). В мире нет ничего заранее определенного, кроме смерти и налогов. Напоминание о том, что во всех действиях человека неопределенность присутствует во всем, благодаря ошибкам человека и техники, ограниченности знаний, непредсказуемости, обману и множеству других причин.

Иллюзия индюка (Turkey illusion). Иллюзия рассчитываемого риска (или иллюзия индюка) – это ошибочное принятие неопределенности за известный или рассчитываемый риск. В результате возникает иллюзия определенности. Помимо прочего, она проистекает из ошибочной уверенности в том, что любая задача должна решаться с применением теории вероятностей, в частности правила Байеса.

Иллюзия нулевого риска (Zero-risk illusion). Иллюзия нулевого риска возникает всякий раз, когда известные риски ошибочно принимают за абсолютную определенность.

Иллюзия определенности (Illusion of certainty). Убежденность в том, что о событии все полностью известно, когда в действительности это не так. Эта иллюзия может быть полезной, допустим позволяя успокаиваться, но и несет в себе издержки, приводя, например, к самоубийству после получения ложного положительного результата ВИЧ-тестирования. Иногда она навязывается обществом. Например, вхождение в социальную группу может потребовать от новичка принятия иллюзии определенности в отношении моральных и политических ценностей.

Интуиция (Intuition). См. Внутреннее чутье.

Искажение статистической вероятности выживания от зазора от профилактического скрининга (ИСВВ) (Lead time bias). Одна из двух причин, по которым коэффициенты выживаемости вводят в заблуждение относительно выгод скрининга (другой причиной является гипердиагностирование). Даже если срок наступления смерти под влиянием скрининга не изменяется, то есть ни одна жизнь не спасается и не удлиняется, то раннее обнаружение приближает время постановки диагноза и, таким образом, приводит к повышению значения коэффициента выживаемости.

Компромисс между точностью и усилиями (Accuracy-effort trade-off). Представление о том, что ценой, которую придется заплатить за приложение меньших усилий (например, за использование эвристики, которая не требует затрат времени на поиск всей имеющейся информации), будет меньшая точность. Этот компромисс действует в мире известных рисков, но не там, где есть неизвестные риски. В условиях неопределенности простые эвристики могут и экономить затраты усилий, и одновременно быть более точными. См. Меньше значит больше.

Конфликты интересов (Conflicts of interest). Интересы индивида или учреждения могут вступать в конфликт друг с другом. Рассмотрим здравоохранение и банкинг. С одной стороны, врачи и банковские консультанты хотели бы сделать все возможное для своих пациентов или клиентов, но, с другой стороны, это может привести к потере денег. Как следствие, пациенты направляются на ненужные операции или обследования, а клиентов банка убеждают делать инвестиции, которые более выгодны не для них, а для банка. Конфликт интересов (К) является составляющей синдрома СНК, который выражает суть важнейшей дилеммы, стоящей перед современным здравоохранением. См. синдром СНК.

Коэффициент выживаемости (Survival rate). Мера полезности лечения: коэффициент пятилетнего выживания рассчитывается как количество пациентов, у которых диагностирован рак, но которые по-прежнему живы через пять лет после постановки этого диагноза, деленное на общее количество пациентов, у которых был диагностирован рак. Применительно к скринингу изменение коэффициента выживаемости ошибочно воспринимается как выгода, потому что оно никак не корреспондирует с изменениями коэффициента смертности. Это происходит из-за искажения статистической вероятности выживания из-за временного зазора от профилактического скрининга и гипердиагностирования. Несмотря на это, многие медицинские учреждения рекламируют скрининг, прибегая к использованию коэффициента выживаемости и вводя людей в заблуждение по поводу его полезности. (См. Искажение статистической вероятности выживания из-за временного зазора от профилактического скрининга и Гипердиагностирование).

Культура ошибок (Error culture). Характеризует отношение индивида или учреждения к ошибкам. Позитивная культура ошибок признает ошибки с целью изучения их причин и создания более безопасной среды. Негативная культура ошибок скрывает ошибки, чтобы защитить себя, выдвигает обвинения вместо того, чтобы устранять причины, и обычно повторяет те же ошибки в будущем. См. Оборонительная позиция при принятии решений.

Леверидж (Leverage). Способ увеличения выгод (или убытков) посредством заимствования денег с целью их последующего инвестирования. Леверидж используется индивидами и банками. Коэффициент левериджа приблизительно может быть определен как стоимость активов, деленная на собственный капитал. Например, человек, который располагает 10 тыс. долларов и покупает дом за 100 тыс. долларов, имеет леверидж десять к одному.

Ложный отрицательный результат (False negative). Ложный отрицательный результат или пропуск возникает, когда тест дает отрицательный результат (проверка не обнаруживает беременности) вопреки реальному состоянию пациента (женщина беременна).

Ложный положительный результат (False positive). Ложный положительный результат или ложная тревога возникают, когда тестирование дает положительный результат (положительный результат тестирования беременности) вопреки реальной ситуации (женщина не беременна).

Максимизация (Maximizing). Определение наибольшей ценности, то есть максимума (или минимума) на кривой. Однако в мире неизвестных рисков наилучший результат рассчитать невозможно. Трактовка неопределенности как известного риска (иллюзия индюка) может привести к плохим решениям и катастрофе. Альтернативой является удовлетворительность, то есть попытка найти альтернативу, которая соответствует уровню притязаний, или, другими словами, является достаточно хорошей. См. Разумная достаточность и Эвристики.

Математическая неграмотность (Innumeracy). Неспособность размышлять, используя цифры. Статистическая неграмотность – это неспособность размышлять с использованием цифр, отображающих риски. Подобно обычной неграмотности, математическая неграмотность также поддается излечению. Она не просто является мыслительным дефектом чьего-то несчастного разума, а возникает вследствие недостаточного обучения и стимулируется вводящими в заблуждение сообщениями о рисках. Математическая неграмотность (Н) как одна из составляющих распространенного у врачей синдрома СНК является серьезной проблемой современного здравоохранения. См. синдром СНК.

Меньше значит больше (Less is more). Кажущийся парадоксальным феномен, который предполагает использование меньшей информации, меньших вычислений или меньших затрат времени, но может привести к вынесению более правильных суждений. Отметьте, что «меньше значит больше» не означает, что лучше не иметь никакой информации; он означает лишь то, что с какого-то момента увеличение объема информации (вычислений) идет во вред, даже если она предоставляется бесплатно. В соответствии с компромиссом между точностью и усилием эффектов утверждение «меньше значит больше» неправильное. Это действительно так в мире известного риска, но не в мире частично неизвестных рисков. Эвристики могут способствовать тому, что меньше оказывается больше; о том, когда и почему это происходит см. Дилемма смещения-дисперсии.

Неопределенность (Uncertainty). Неопределенность означает, что какие-то риски неизвестны. Классическое определение различия между известными рисками (риском) и неизвестными рисками (неопределенность) приписывается экономисту Фрэнку Найту: неопределенность, как она понимается здесь, имеет отношение не просто к неизвестным вероятностям (неясности); она может включать также незнание всех альтернатив и их последствий. Неопределенность требует инструментов, которые не может предоставить теория вероятностей, таких как простые практические правила. Оптимизация (нахождение наилучшего курса действий) по определению недостижима в неопределенном мире; таким образом, цель заключается в нахождении здравого курса действий – такого, который имеет хорошие шансы на то, чтобы обеспечить выживание в неизвестном будущем.

Неприятие риска (Risk aversion). Склонность отдавать предпочтение надежному варианту перед ненадежным. Иногда считается, что неприятие риска является личностной характеристикой. Однако практически ни один человек не является или не приемлющим риска или постоянно идущим на риск. Большинство демонстрирует оба типа поведения, но в разных областях, как, например, заядлый курильщик, обеспокоенный возможностью заболеть раком вследствие употребления в пищу генетически модифицированной кукурузы. Неприятие риска является не общей чертой характера, а специфической для определенной сферы жизни. Концепция социальной имитации страха объясняет, что существует специфический паттерн социально усвоенных рисков, которые индивиды готовы принимать или которых они хотят избегать.

Оборонительная позиция при принятии решений (Defensive decision making). Индивид или группа ранжирует вариант А как наилучший, но выбирает вариант В. Вариант В хуже, но такой выбор позволяет защитить себя на тот случай, если что-то пойдет не так, как надо. Этот вид самозащиты (С) является частью триады синдрома СНК, который выражает суть важнейшей дилеммы, стоящей перед современным здравоохранением. См. синдром СНК.

Относительное снижение риска (Relative risk reduction). Мера полезности лечения. Выраженная через количество спасенных или умерших людей. Например, если лечение уменьшает количество умерших людей с 6 до 4 на 1 тыс., то тогда относительное снижение риска составляет 33,3 %. Значения относительных рисков приводятся довольно часто, потому что эти цифры выглядят более внушительно, чем цифры абсолютного снижения рисков (в данном случае 2 смерти на 1 тыс., или 0,2 %). Относительные риски не позволяют понять, насколько велик риск в абсолютных терминах, и поэтому часто воспринимаются неправильно. Например, если лечение уменьшает количество умерших людей с 6 до 4 среди 10 тыс. человек, то относительное снижение риска останется тем же самым (33,3 %), в то время как абсолютный риск снизится до 0,02 %.

Относительные частоты (Relative frequencies). Одна из трех интерпретаций вероятности (двумя другими являются степень доверия и проявление на физическом уровне). Вероятность события определяется как его относительная частота в ссылочном классе. Исторически частоты появились в теории вероятности благодаря использованию таблиц смертности, которые предоставляли основу для расчета ставок страхования жизни. Применение относительных частот ограничивается повторяющимися событиями, которые могут наблюдаться в больших количествах.

Отрицательный результат тестирования (Negative test result). Обычно хорошая новость. То есть никаких признаков болезни не обнаружено.

Ошибка (Error). Тест может дать два ошибочных результата: ложный положительный и ложный отрицательный. Эти ошибки могут иметь разное происхождение, включая человеческий фактор (лаборант перепутал две пробы или ввел не те данные в компьютер) и медицинские условия (положительный результат ВИЧ-тестирования вследствие ревматологического заболевания или заболевания печени, которые не имеют никакого отношения к ВИЧ). Ошибки могут быть уменьшены, но не исключены полностью, и среди них могут быть даже положительные ошибки, обязательные для адаптации и выживания, такие как ошибки копирования (мутации) ДНК.

Полезные ошибки (Good errors). Ошибки, которые ускоряют процесс обучения и приводят к появлению инноваций.

Положительный результат тестирования (Positive test result). Обычно не слишком хорошая новость. Сигнал о том, что у вас, возможно, обнаружена болезнь.

Правило 1/ N. Распределяйте все ваши ресурсы равномерно между N альтернативными вариантами. Также называется эвристикой равенства.

Правило Байеса (Bayes’ rule). Правило уточнения вероятности гипотез с учетом новых данных. Его авторство приписывается преподобному Томасу Байесу. Для простого случая бинарной гипотезы (Н и не-Н, например, есть рак или нет рака) и данных D (например, положительный результат тестирования) правило выглядит так:

p(H|D) = p(H)p(D|H)/[p(H)p(D|H) + p(не-H)p(D|не-H)],

где p(D|H) – апостериорная вероятность, p(H) – априорная вероятность, p(D|H) – вероятность D при условии H, p(D|не-H) это вероятность D при условии неH.

Многим трудно понимать это правило. Но вот полезный совет. Интересно, что расчет p(D|H) становится более интуитивно понятным, когда исходные величины представляются в виде естественных частот, а не вероятностей. Для естественных частот правило выглядит так:

p(H|D) = a/(a + b),

где а – это число D случаев Н, а b – это число D случаев не-Н. См. естественные частоты.

Правило следования (Rule of succession). Вероятность того, что событие произойдет снова, если до этого оно случалось n раз = (n+ 1)/(n+ 2). Это правило может быть выведено из правила Байеса, если принять прошлые вероятности одинаковыми.

Предрасположенность (Propensities). См. Проявление на физическом уровне.

Простое практическое правило (Rule of thumb). См. Эвристика.

Процентные показатели (Percentages). Относительные частоты, умноженные на сто, называются процентными показателями. Они находятся в диапазоне от 0 до 100, в то время как вероятности и относительные частоты лежат в диапазоне от 0 до 1. Большинству людей легче оперировать процентными показателями. Рассмотрим утверждение: «Около 80 % курящих американских женщин продолжают курить и во время беременности». Теперь сравним его со следующим: «Американские женщины с вероятностью 0,8 продолжают курить и во время беременности». Утверждение, в котором используется вероятность, менее удобно и понятно для широкой публики. Вот почему процентные показатели используются на протяжении всей этой книги.

Проявление на физическом уровне (Physical design). Одна из трех интерпретаций вероятности (наряду с относительными частотами и степенью доверия). В этой интерпретации вероятность имеет отношение к конструкции, а не к подсчету (как в случае с относительными вероятностями). Например, электронные игровые автоматы запрограммированы таким образом, чтобы обеспечивать определенную вероятность выигрыша. Иногда проявление на физическом уровне также называют предрасположенностью. Исторически оно нашло отражение в теории вероятностей благодаря азартным играм, в частности в кости и в рулетку.

Разумная достаточность (Satisficing). Эвристика для выбора альтернативы (например, дома или супруги) из большого числа вариантов. Задается уровень притязаний, и поиск прекращается после нахождения первого объекта, соответствующего этому уровню. Уровень притязаний может быть понижен, когда долго не находится ни одной подходящей альтернативы.

Рандоминизированное испытание или исследование методом случайной выборки (Randomized trial). Исследование, призванное оценить пользу и вред лечения с помощью рандомизации как метода контроля. Через какое-то время две группы сравниваются по заданному критерию, например по показателю смертности, чтобы определить, было ли лечение эффективным. Рандомизация делает возможным контроль переменных – таких, как возраст, образование и здоровье, – которые могут приниматься в качестве альтернативных объяснений (помимо самого лечения) наблюдаемых различий между группами.

Раннее обнаружение (Early detection). Обследование людей без симптомов болезни с целью снижения заболеваемости или смертности. Раннее обнаружение (скрининг) – это не предупреждение заболевания. Скрининг означает выявление болезни, которая уже возникла, а предупреждение означает снижение вероятности возникновения болезни. Эти два термина путают еще и потому, что для обозначения скрининга иногда используют термин «вторичное предупреждение». Раннее обнаружение может снижать, а может и не снижать смертность. Например, при отсутствии эффективных методов лечения раннее обнаружение и последующее лечение не приведут к снижению смертности.

Распространенность (Prevalence). См. Базовый показатель.

Риск (Risk). Если неопределенность, ассоциируемая с событием, может быть количественно оценена на основе эмпирических наблюдений или каузального знания (проявление на физическом уровне), то такая неопределенность называется риском. Относительные частоты и вероятности – это способы выражения рисков. В отличие от повседневного использования этого термина риск не следует ассоциировать с причинением вреда; он может рассматриваться как позитивное, нейтральное или негативное событие. Авторство классического определения различия между известными рисками (риск) и неизвестными рисками (неопределенность) приписывается экономисту Фрэнку Найту. См. Неопределенность.

Синдром СНК (SIC syndrome). Ключевая проблема в здравоохранении, о которой должен знать каждый пациент. Большинство врачей:

• используют оборонительные медицинские практики (Самозащита);

• не понимают медицинской статистики (математическая Неграмотность);

• работают ради получения прибыли, а не ради излечения пациентов (Конфликт интересов).

Эти три фактора действуют совместно, приводя к выбору вторых наилучших методов лечения, гипердиагностированию и гиперлечению, что идет во вред пациентам.

Скрининг (Screening). См. Раннее обнаружение.

Снижение смертности (Mortality reduction). Мера пользы лечения, выраженная через количество спасенных жизней. Снижение смертности может быть представлено разными способами, в том числе как снижение относительного риска, снижение абсолютного риска и повышение продолжительности жизни. Применительно к скринингу показатели смертности – более уместные статистические показатели, чем коэффициенты выживаемости. См. Коэффициент выживаемости.

Социальное копирование страха (Social imitation of fear). Психологический принцип «бояться всего, чего боится твоя социальная группа», позволяет нам узнавать о всех опасностях, не подвергая им себя. Он защищает нас, когда приобретение личного опыта может привести к летальному исходу. В то же время он может заставлять нас бояться того, чего бояться не надо.

Специфичность (Specificity). Специфичность теста – это процент индивидов, которые были правильно классифицированы как не имеющие заболевания. Формально специфичность представляет собой условную вероятность Р (отрицательный результат/отсутствие заболевания) отрицательного результата теста при отсутствии заболевания. Специфичность и доля ложных положительных результатов в сумме дают 100 %.

Ссылочный класс (Reference class). Класс событий или объектов, с которым ассоциируются относительные частоты. При частотной интерпретации концепции вероятности не существует вероятности без конкретного ссылочного класса. Такой подход исключает использование вероятностей отдельных событий, которые по определению не уточняют ссылочный класс.

Степень доверия (Degrees of belief). Одна из трех интерпретаций вероятности (наряду с относительными частотами и проявлением на физическом уровне). Вероятность события является мерой субъективной веры индивида в то, что это событие имело место. Исторически степень доверия попала в теорию вероятности из залов суда, где часто рассматривалась степень доверия к показаниям свидетелей. Степень доверия ограничивается законами вероятности (в том числе тем, которое требует, чтобы вероятности в сумме составляли единицу), а это означает, что убежденности должны следовать этим законам, чтобы квалифицироваться как субъективные вероятности.

Страх перед пугающим риском (Dread-risk fear). Легко заставить людей бояться реальных или воображаемых ситуаций, в которых внезапно погибает сразу много людей, например при атаке 11 сентября. Благодаря выработавшемуся паттерну страха и бегства люди стараются избегать таких ситуаций. Напротив, довольно трудно заставить людей бояться ситуаций, в которых столько же или еще больше людей погибает в течение года, например в дорожных авариях или от курения. Страх перед пугающим риском, возможно, был в человеческой истории адаптивным в то время, когда наши предки жили небольшими группами, в которых внезапная смерть большого числа членов такой группы серьезно угрожала выживанию остальных.

Таблица иконок (Icon box). Инструмент для наглядного отображения рисков, кратко представляющий научные данные о применении лекарств, методов лечения и скрининга. Таблица иконок показывает две группы индивидов: прошедших лечение и не прошедших лечение (контрольная группа). Каждый индивид представлен иконкой, показывающей выгоды и причиняемый вред. Таблица иконок не использует вводящую в заблуждение статистику: относительные риски, двойственное представление результатов и коэффициенты 5-летней выживаемости после скрининга. Они понятны, как и таблицы фактов, но визуально более привлекательны. Таблицы фактов лучше подходят для случаев описания редких болезней или малых эффектов, для которых потребовались бы тысячи иконок. См. Таблица фактов.

Таблица фактов (Fact box). Таблица для транспарентного информирования о риске, сжато представляющая научные факты о лекарствах, типах лечения и методе скрининга. Таблица показывает выгоды и вред, которые получат люди от прохождения лечения и при отказе от него. Все числа соответствуют простым частотам. Таблицы фактов не используют вводящую в заблуждение статистику в виде данных об относительных рисках, двойственное представление результатов и коэффициенты 5-летней выживаемости для скрининга.

Уровень притязаний (Aspiration level). Правило, позволяющее определить, когда альтернатива достаточно хороша и поиск можно прекратить. Например, в случае разумной достаточности индивид задает уровень притязаний и затем выбирает первый альтернативный вариант, соответствующий этому уровню. См. Разумная достаточность.

Условная вероятность (Conditional probability). Вероятность события А при условии наступления события В обычно записывается как p(A|B). Примером условной вероятности является положительный результат тестирования в первые три месяца беременности при условии, что плод имеет синдром Дауна; обычно такая вероятность составляет около 0,90. Вероятность р(А), например, не является условной вероятностью. Условные вероятности часто ошибочно трактуются одним из двух способов: вероятность А при условии В путают с вероятностью А и В; и вероятность А при условии В путают с вероятностью В при условии А. Таких недоразумений можно избежать, заменив условные вероятности естественными частотами. См. Естественные частоты.

Частота (Frequency). Число наблюдений в данном классе событий. Частоты могут быть относительные, абсолютные или естественные. Относительные частоты представляют собой одну из трех возможных интерпретаций вероятности (наряду со степенью доверия и проявлением на физическом уровне).

Число нуждающихся в лечении (ЧНЛ) (Number needed to treat). Хорошо понятная мера выгод лечения. Например, пациенты с высоким риском сердечных заболеваний в течение нескольких лет принимают препарат для снижения уровня холестерина – липитор. Исследования показывают, что из каждых 100 таких пациентов 1 был спасен от инсульта. В данном случае ЧНЛ для спасения одной жизни равно 100. Другими словами, 99 пациентов не получат выгод от приема этого лекарства. Снижение абсолютного риска составляет 1 случай на 100, что является величиной обратной ЧНЛ. Значение ЧНЛ ясно показывает, как много или мало пациентов получат пользу от приема лекарства или от лечения.

Чувствительность (Sensitivity). Чувствительность теста – это процент индивидов, правильно классифицированных как имеющие заболевание. Формально чувствительность представляет собой условную вероятность Р(положительный результат/заболевание) получения положительного результата теста при наличии заболевания. Чувствительность и показатель ложного отрицательного результата в сумме составляют 100 %. Чувствительность также называется коэффициентом попадания в цель.

Эвристика (Heuristic). Простое практическое правило, или эвристика – это сознательная или подсознательная стратегия, которая ради вынесения лучших суждений допускает игнорирование части имеющейся информации. Эвристики необходимы там, где не все риски известны (неопределенность), в то время как теории вероятностей оказывается вполне достаточно там, где риски известны (риск). Рациональному разуму необходимы оба этих типа инструментов. Существуют следующие классы эвристик: 1) эвристики, основанные на узнавании, такие как эвристика узнавания; 2) эвристика одной хорошей причины, такие как эвристика взгляда; 3) последовательные эвристики, такие как «бери лучшее»; 4) социальные эвристики, такие как имитация поведения окружающих. Распространенное представление о том, что эвристические решения всегда оказываются вторыми наилучшими и что дополнительная информация и дополнительные вычисления всегда приносят пользу, является ошибочным. См. Меньше значит больше и Дилемма смещения-дисперсии.

Эвристика узнавания (Recognition heuristic): если одна из двух альтернатив узнается, а другая нет, то это подразумевает, что узнаваемая альтернатива имеет более высокую ценность по какому-то критерию. Эта эвристика приводит к правильным заключениям, когда существуют корреляция между узнаванием и критерием (таким, как численность населения города).

Эвристика хиатуса (Hiatus heuristic): если покупатель не делает покупок в течение девяти месяцев или более, то его следует классифицировать как неактивного, в противном случае – как активного. Это правило относится к классу эвристик одной хорошей причины. Оно используется менеджерами для предсказания того, какие покупатели будут делать покупки в будущем. Было показано, что оно превосходит многие сложные методы оптимизации. Число месяцев может варьироваться.

Эвристический взгляд (Gaze heuristic): Зафиксируйте свой взгляд на объекте и корректируйте скорость вашего перемещения таким образом, чтобы угол между направлением вашего движения и направлением взгляда оставался постоянным. Простое правило для решения навигационных задач, таких как безопасное приземление, ловля мячей и перехват движущихся предметов.

Литература

Admati A., Hellwig M. (2013). The bankers’ new clothes: What’s wrong with banking and what to do about it. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Agoritsas T., Courvoisier D. S., Combescure C., Deom M., Perneger T. V. (2011). Does prevalence matter to physicians in estimating post-test probability of disease? A randomized trial. Journal of General Internal Medicine 26, 373–378.

Akerlof G. A., Shiller R. J. (2009). Animal spirits. Princeton, NJ: Princeton University Press.

American Dental Association, U. S. Department of Health and Human Services. (2004). The selection of patients for dental radiographic examinations. Report. Retrieved from www.fda.gov/downloads/Radiation-EmittingProducts/RadiationEmittingProductsandProcedures/MedicalImaging/MedicalX-Rays/ucm116505.pdf.

Ariely D. (2008). Predictably irrational. London: HarperCollins.

Arkes H. R., Gaissmaier W. (2012). Psychological research and the prostate-cancer screening controversy. Psychological Science 23, 547–553.

Bachmann L. M., Kolb E., Koller M. T., Steurer J., ter Riet G. (2003). Accuracy of Ottawa ankle rules to exclude fractures of the ankle and mid-foot: Systematic review. British Medical Journal 326, 417–419.

Barber B. M., Odean T. (2001). Boys will be boys: Gender, overconfidence, and common stock investment. The Quarterly Journal of Economics 1, 261–292.

Bearden J. N., Rapoport A., Murphy R. O. (2006). Sequential observation and selection with rank-dependent payoffs: An experimental test of alternative decision rules. Management Science 52, 1437–1449.

Beck U. (1992). Risk society: Toward a new modernity (M. Ritter, Trans.). London: Sage. (Original work published 1986.)

Becker G. S. (1981). A treatise on the family. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Begley C. G. (2012, March 28). In cancer science, many «discoveries» don’t hold up. Reuters. Retrieved from www.reuters.com.

Beilock S. L., Bertenthal B. I., McCoy A. M., Carr T. H. (2004). Haste does not always make waste: Expertise, direction of attention, and speed versus accuracy in performing sensorimotor skills. Psychonomic Bulletin and Review 11, 373–379.

Bennis W. M., Katsikopoulos K. V., Goldstein D. G., Dieckmann A., Berg N. (2012). Designed to fit minds: Institutions and ecological rationality. In P. M. Todd, G. Gigerenzer, the ABC Research Group, Ecological rationality. Intelligence in the world (p. 409–427). New York: Oxford University Press.

Berg M., Søreide K. (2011). Prevention: Will an aspirin a day keep the colorectal cancer away? Nature Reviews Clinical Oncology 8, 130–131.

Berg N., Gigerenzer G. (2007). Psychology implies paternalism? Bounded rationality may reduce the rationale to regulate risk taking. Social Choice and Welfare 28, 337–359.

Berlin I. (1967). Two concepts of liberty. In A. Quinton (Ed.), Political philosophy (p. 141–152). Oxford, UK: Oxford University Press.

Berrington de González A., Mahesh M., Kim K. P., Bhargavan M., Lewis R., Mettler F., Land C. (2009). Projected cancer risk from computed tomography scans performed in the United States in 2007. Archives of Internal Medicine 169, 2071–2077.

Billari F. C., Prskawetz A., Fent T., Aparicio Diaz B. (2007). The «Wedding-Ring»: An agent-based marriage model based on social interaction. Demographic Research 17, 59–82.

Bingham C. B., and Eisenhardt K. M. (2011). Rational heuristics: The «simple rules» that strategists learn from process experience. Strategic Management Journal 32, 1437–1464.

Bomlitz L. J., Brezis M. (2008). Misrepresentation of health risks by mass media. Journal of Public Health 30, 202–204.

Bond M. (2009). Risk school. Nature 461, 1189–1192.

Bower B. (2011, June 4). Simple heresy. Science News 179, 26–29.

Bramwell R., West H., Salmon P. (2006). Health professionals’ and service users’ interpretation of screening test results: Experimental study. British Medical Journal 333, 284–286.

Brandt A. M. (2007). The cigarette century. New York: Basic Books.

Brenner D. J. (2010). Slowing the increase in the population dose resulting from CT scans. Radiation Research 174, 809–815.

Brenner D. J., Elliston C. D. (2004). Estimated radiation risk potentially associated with full-body CT screening. Radiology 232, 735–738.

Brenner D. J., Hall E. J. (2007). Computed tomography – An increasing source of radiation exposure. New England Journal of Medicine 357, 2277–2284.

Chen X.-Y. (2007). Defensive medicine or economically motivated corruption? A Confucian reflection on physician care in China today. Journal of Medicine and Philosophy 32, 635–648.

Chou R. et al. (2005). Screening for HIV: A review of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 143, 55–73.

Cohen D., and Carter P. (2010). WHO and the pandemic flu «conspiracies». British Medical Journal 340, 1274–1279.

Cohen I. B. (1998). Howard Aiken on the number of computers needed for the nation. IEEE Annals of the History of Computing 20, 27–32.

Covey J. (2007). A meta-analysis of the effects of presenting treatment benefits in different formats. Medical Decision Making 27, 638–654.

Cosmides L., and Tooby J. (1996). Are humans good intuitive statisticians after all? Rethinking some conclusions from the literature on judgment under uncertainty. Cognition 58, 1–73.

Czerlinski J., Gigerenzer G., Goldstein D. G. (1999). How good are simple heuristics? In G. Gigerenzer, P. M. Todd, the ABC Research Group, Simple heuristics that make us smart (p. 97–118). New York: Oxford University Press.

Daston L. J. (1988). Classical probability in the Enlightenment. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I. (2004). Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. British Medical Journal 328, 1519.

Delongchamps N. B., Sing A., Haas G. P. (2006). The role of prevalence in the diagnosis of prostate cancer. Cancer Control 13, 158–168.

DeMiguel V., Garlappi L., Uppal R. (2009). Optimal versus naive diversification: How inefficient is the 1/ N portfolio strategy? Review of Financial Studies 22, 1915–1953.

Dewey J. (1929). The quest for certainty. New York: Minton, Balch and Co.

Dijksterhuis A., van Knippenberg A., Kruglanski A. W., Schaper C. (1996). Motivated social cognition: Need for closure effects on memory and judgments. Journal of Experimental Social Psychology 32, 254–270.

DiPrete T. A. (2007). Is this a great country? Research in Social Stratification and Mobility 25, 89–95.

Djulbegovic M., Beyth R. J., Neuberger M. M., Stoffs T. L., Vieweg J., Djulbegovic B., Dahm P. (2010). Screening for prostate cancer: Systematic review and meta analysis of randomized controlled trials. British Medical Journal 341, c4543.

Doll R., Peto R., Boreham J., Sutherland I. (2004). Mortality in relation to smoking: 50 years’ observations on male British doctors. British Medical Journal 328, 1519.

Domenighetti G., Casabianca A., Gutzwiller F., and Martinoli S. (1993). Revisiting the most informed consumer of surgical services: The physician-patient. International Journal of Technology Assessment in Health Care 9, 505–513.

Donner-Banzhoff N., Bastian H., Coulter A., Elwyn G., Jonitz G., Klemperer D., Ludwig W. D. (2011). How can better evidence be delivered? In G. Gigerenzer, J. A. Muir Gray (Eds.), Better doctors, better patients, better decisions (p. 215–232). Cambridge, MA: MIT Press.

Doshi P. (2009). Neuraminidase inhibitors: The story behind the Cochrane review. British Medical Journal 330, 1348–1351.

Egidi M., and Marengo L. (2004). Near-decomposability, organization, and evolution: Some notes on Herbert Simon’s contribution. In M. Augier and J. J. March (Eds.), Models of a man: Essays in memory of Herbert A. Simon (p. 335–350). Cambridge, MA: MIT Press.

Ehrenreich B. (2010). Bright-sided: How positive thinking is undermining America. New York: Picador.

Einstein A. (undated). Letter to Max Wertheimer. Albert Einstein Archive, Princeton University Library.

Emanuel E. J. (2008). Healthcare, guaranteed: A simple, secure solution for America. New York: Public Affairs.

Enserink M. (2010, December 24). What’s next for disease eradication? Science 330, 1736–1739. doi: 10.1126/ science. 330.6012.1736.

Finkel E. J., Eastwick P. W., Karney B. R., Reis H. T., Sprecher S. (2012). Online dating: A critical analysis from the perspective of psychological science. Psychological Science in the Public Interest 13, 3–66.

Firman D., Quirk K. (2009). Brace for impact. Deerfield Beach, FL: Health Communications, Inc.

Flegal K. M., Graubard B. I., Williamson D. F., Gail M. H. (2005). Excess deaths associated with underweight, overweight, and obesity. Journal of the American Medical Association 293, 861–1867.

Folkman J., Kalluri R. (2004). Cancer without disease. Nature 427, 787. doi: 10. 1038 /427787a

Franklin B. (1745). Letter to a friend (Philadelphia, June 25, 1745). Retrieved from www.bibliomania.com/2/9/77/124/21473/1/frameset.html.

Franklin B. (1779). Letter to Jonathan Williams (Passy, April 8, 1779). In A. H. Smyth (Ed.), The writings of Benjamin Franklin (Vol. VII. p. 281–282). New York: Macmillan.

Friedman D. (2004). Monty Hall’s three doors: Construction and deconstruction of a choice anomaly. American Economic Review 88, 933–946.

Friedman D., Nakhoda A. (2008, August). Monty Hall Problem. Learning and Experimental Economics Projects of Santa Cruz (LEEPS), University of Santa Cruz. Retrieved from leeps.ucsc.edu/misc/page/monty-hall-puzzle/.

Furedi A. (1999). The public health implications of the 1995 «pill scare». Human Reproduction Update 5, 621–626. doi:10.1093/humupd/5.6. 621.

Gaissmaier W. Gigerenzer G. (2012). 9/ 11, act II: A fine-grained analysis of regional variations in traffic fatalities in the aftermath of the terrorist attacks. Psychological Science 23, 1449–1454.

Galesic M., Garcia-Retamero R. (2012). The risks we dread: A social circle account. PLoS ONE, 7, e32837.

Galesic M., Garcia-Retamero R., Gigerenzer G. (2009). Using icon arrays to communicate medical risks to low-numeracy people. Health Psychology 28,

210–216.

Galesic M., Garcia-Retamero R., Gigerenzer G. (2014). Maximizing and satisficing: Personality trait or adaptive strategies? Manuscript, Max Planck Institute for Human Development: Berlin.

Garcia-Retamero R., Galesic M. (2012). Doc, what would you do if you were me? On self-other discrepancies in medical decision making. Journal of Experimental Psychology: Applied 18, 38–51.

Gaskell G., Allansdottir A., Allum N., Corchero C., Fischler C., Hampel, J., et al. (2006). Europeans and biotechnology in 2005: Pattern and trends. Eurobarometer 64.3.

Gawande A. (2009). The checklist manifesto. New York: Metropolitan Books.

Ghosh A. K., Ghosh K. (2005). Translating evidence-based information into effective risk communication: Current challenges and opportunities. Journal of Laboratory and Clinical Medicine 145, 171–180. doi:10.1016/ j.lab.2005.02.006.

Gibson R., Singh J. P. (2010). The treatment trap. Chicago, IL: Dee.

Gigerenzer G. (2000). Adaptive thinking: Rationality in the real world. New York: Oxford University Press.

Gigerenzer G. (2002). Calculated risks: How to know when numbers deceive you. New York: Simon and Schuster (UK version: Reckoning with risk: Learning to live with uncertainty. London: Penguin).

Gigerenzer G. (2004). Dread risk, September 11, and fatal traffic accidents. Psychological Science 15, 286–287 doi:10.1111/j.0956–7976.200 4.00668.x.

Gigerenzer G. (2006). Out of the frying pan into the fire: Behavioral reactions to terrorist attacks. Risk Analysis 26, 347–351. doi:10.1111/ j.1539–6924.2006.00753.x.

Gigerenzer G. (2007). Gut feelings: The intelligence of the unconscious. New York: Viking (UK version: London: Allen Lane/Penguin).

Gigerenzer G. (2008). Rationality for mortals: How people cope with uncertainty. New York: Oxford University Press.

Gigerenzer G. (2011). What are natural frequencies? Doctors need to find better ways to communicate risk to patients. British Medical Journal 343: d6386.

Gigerenzer G., Brighton H. (2009). Homo heuristicus: Why biased minds make better inferences. Topics in Cognitive Science 1, 107–143.

Gigerenzer G., Fiedler K., Olsson H. (2012). Rethinking cognitive biases as environmental consequences. In P. M. Todd, G. Gigerenzer, the ABC Research Group, Ecological rationality: Intelligence in the world (p. 80–110). New York: Oxford University Press.

Gigerenzer G., Gaissmaier W., Kurz-Milcke E., Schwartz L. M., Woloshin S. (2007). Helping doctors and patients to make sense of health statistics. Psychological Science in the Public Interest 8, 53–96.

Gigerenzer G., Galesic M. (2012). Why do single event probabilities confuse patients? British Medical Journal 344, e245. doi:0.1136/ bmj.e245.

Gigerenzer G., Galesic M., Garcia-Retamero R. (2013). Stereotypes about men’s and women’s intuitions: A study of two nations. Journal of Cross Cultural Psychology. doi:10.1177/0022022113487074.

Gigerenzer G., Goldstein D. G. (2011). The recognition heuristic: A decade of research. Judgment and Decision Making 6, 100–121.

Gigerenzer G., Hertwig R., van den Broek E., Fasolo B., Katsikopoulos K. V. (2005). «A 30 % chance of rain tomorrow»: How does the public understand probabilistic weather forecasts? Risk Analysis 25, 623–629.

Gigerenzer G., Hertwig R., and Pachur T. (Eds.) (2011). Heuristics: The foundations of adaptive behavior. New York: Oxford University Press.

Gigerenzer G., Mata, J., Frank R. (2009). Public knowledge of benefits of breast and prostate cancer screening in Europe. Journal of the National Cancer Institute 101(17), 1216–1220. doi:10.1093/jnci/djp237.

Gigerenzer G., Muir Gray J. A. (Eds.) (2011). Better doctors, better patients, better decisions: Envisioning health care 2020. Cambridge, MA: MIT Press.

Gigerenzer G., Selten R. (2001). Bounded rationality: The adaptive toolbox. Cambridge, MA: MIT Press.

Gigerenzer G., Swijtink Z., Porter T., Daston L., Beatty J., Krüger L. (1989). The empire of chance: How probability changed science and everyday life. Cambridge, UK: Cambridge University Press.

Gigerenzer G., Todd P. M., the ABC Research Group (1999). Simple heuristics that make us smart. New York: Oxford University Press.

Gigerenzer G., Wegwarth O., Feufel M. (2010). Misleading communication of risk: Editors should enforce transparent reporting in abstracts. British Medical Journal 341, 791–792. doi:10.1136/ bmj.c4830.

Goldstein D. G., Gigerenzer G. (2002). Models of ecological rationality: The recognition heuristic. Psychological Review 109, 75–90. doi:10.1037/ 0033–295X.109.1.75.

Goldstein D. G., and Taleb N. N. (2007). We don’t quite know what we are talking about when we talk about volatility. Journal of Portfolio Management 33, 84–86.

Good Stewardship Working Groups (2011). The «top 5» lists in primary care. Archives of Internal Medicine 171, 385–390.

Gøtzsche P. C., Nielsen M. (2011). Screening for breast cancer with mammography. Cochrane Database of Systematic Reviews 1, Article CD001877. doi:10.1002/14651858.CD001877. pub4.

Gould S. J. (1992). Bully for brontosaurus: Further reflections in natural history. New York: Penguin Books.

Graham I. D., Stiell I. G., Laupacis A., et al. (2001). Awareness and use of the Ottawa ankle and knee rules in 5 countries: Can publication alone be enough to change practice? Annals of Emergency Medicine 37, 259–266.

Gurian E. A., Kinnamon D. D., Henry J. J., Waisbren S. E. (2006). Expanded new-born screening for biomedical disorders: The effect of a false-positive result. Pediatrics 117, 1915–1921.

Haag L., Stern E. (2003). In search of the benefits of learning Latin. Journal of Educational Psychology 95, 174–178.

Hair M., Renaud K. V., Ramsay J. (2007). The influence of self-esteem and locus of control on perceived email-related stress. Computers in Human Behavior, 23, 2791–2803.

Haldane A. G. (2012). The dog and the Frisbee. Speech, Jackson Hole, August 31, 2012. www.bankofengland.co.uk/publications/Pages/speeches/2012/596.aspx.

Hale W. R. (1996). Can the Ottawa ankle decision rules be applied in the United States? Western Journal of Medicine 164, 363.

Harris R., and Lohr K. N. (2002). Screening for prostate cancer: An update of the evidence for the U. S. Preventive Services Task Force. Annals of Internal Medicine 137, 917–929.

Hecht S. S., Kassie, F., Hatsukami D. K. (July 2009). Chemoprevention of lung carcinogenesis in addicted smokers and ex-smokers. Nature Reviews Cancer 9, 476–488.

Hertwig R., Davis J. N., Sulloway F. (2002). Parental investment: How an equity motive can produce inequality. Psychological Bulletin 128, 728–745.

Hertwig R., Hoffrage U., the ABC Research Group. (2013). Simple heuristics for a social world. New York: Oxford University Press.

Hewlett J., Waisbren S. E. (2006). A review of the psychosocial effects of false-positive results on parents and current communication practices in newborn screening. Journal of Inherited Metabolic Disease 29, 677–682.

Hoffman R. M., Lewis C. L., Pignone M. P., Couper M. P., Barry M. J., Elmore J. G. et al. (2010). Decision making processes for breast, colorectal, and prostate cancer screening: The DECISIONS survey. Medical Decision Making 30, 53S – 64S.

Hoffrage U., Gigerenzer G. (1998). Using natural frequencies to improve diagnostic inferences. Academic Medicine 73, 538–540. doi:10. 097/00001888–99805000–00024.

Hoffrage U., Lindsey S., Hertwig R., and Gigerenzer G. (2000). Communicating statistical information. Science 290, 2261–2262. doi:10.1126/ science.290.5500.2261.

Holmes M. D., Chen W. Y., Feskanich D., Kroenke C. H., and Colditz G. A. (2005). Physical activity and survival after breast cancer diagnosis. Journal of the American Medical Association 293, 2479–2486.

Huff D. (1959). How to lie with statistics. New York: Norton.

col1_0 (2005). Why most published research findings are false. PLoS Medicine 2, 696–701.

Jefferson T., Jones M. A., Doshi P., Del Mar C. B., Heneghan C. J., Hama R., Thompson M. J. (2012). Neuraminidase inhibitors for preventing and treating influenza in healthy adults and children. Cochrane Database of Systematic Reviews 1. Art. No.: CD008965. doi:10.1002/14651858.

Kahneman D. (2011). Thinking, fast and slow. London: Allen Lane.

Kahneman D., Tversky A. (1972). Subjective probability: A judgment of representativeness. Cognitive Psychology 3, 430–454.

Kammerl R., Hirschäuser L., Rosenkranz M., Schwinge C., Hein S., Wartherg L. (2012). EXIF – Excessive Internetnutzung in Familien [Excessive Internet use in families]. Berlin: Bundesministerium für Familie, Senioren, Frauen und Jugend.

Kant E. (1784). Beantwortung der Frage: Was ist Aufklärung? Berlinische Monatsschrift, Dezember-Heft 481–494.

Kattah J. C., Talkad A. V., Wang D. Z., Hsieh Y. – H., Newman-Toker D. E. (2009). HINTS to diagnose stroke in the acute vestibular syndrome. Stroke 40, 3504–3510.

Knaul F., Frenk J. (2010). Latin America’s silent breast cancer epidemic. Harvard School of Public Health, Office of the Dean. Retrieved from http://134.174.190.199/administrative-offices/deans-office/julio-frenk-dean/silent-breast-cancer-epidemic/index.html.

Knight F. (1921). Risk, uncertainty and profit. Boston, MA: Houghton Mifflin Co.

Kohn L. T., Corrigan J. M., Donaldson M. S. (Eds.) (2000). To err is human: Building a safer health system. Washington, DC: National Academy Press.

Krämer W. (2011). Die Angst der Woche: Warum wir uns vor den falschen Dingen fürchten. Munich: Piper.

Krauss S., Wang X. T. (2003). The psychology of the Monty Hall problem: Discovering psychological mechanisms for solving a tenacious brain teaser. Journal of Experimental Psychology: General 132, 3–22.

Kruglanski A., Gigerenzer G. (2011). Intuitive and deliberate judgments are based on common principles. Psychological Review 118, 97–109.

Kritzman M., Page S., Turkington D. (2010). In defense of optimization: The myth of 1/N. Financial Analysis Journal 66, 31–39.

Krogsbøll L. T., Jørgensen K. J., Grønhøj Larsen C., and Gøtzsche P. C. (2012). General health checks in adults for reducing morbidity and mortality from disease. Cochrane Database of Systematic Reviews 10, CD009009. doi:10.1002/14651858. CD009009.pub2.

Krüger L., Daston L., Heidelberger M. (Eds.) (1987). The probabilistic revolution, Vol. 1: Ideas in history. Cambridge, MA: MIT Press.

Krüger L., Gigerenzer G., Morgan M. S. (Eds.) (1987). The probabilistic revolution: Vol. II: Ideas in the sciences. Cambridge, MA: MIT Press.

Kurz-Milcke E., Gigerenzer G., Martignon L. (2008). Transparency in risk communication: Graphical and analog tools. Annals of the New York Academy of Sciences 1128, 18–28.

Kurz-Milcke E., Gigerenzer G., Martignon L. (2011). Risiken durchschauen: Graphische und analoge Werkzeuge. Stochastik in der Schule 31, 8–16.

Labarge A. S., McCaffrey R. J., Brown T. A. (2003). Neuropsychologists’ ability to determine the predictive value of diagnostic tests. Clinical Neuropsychology 18, 165–175.

Larson C. A. (2011). Evidence-based medicine: An analysis of prophylactic bilateral oophorectomy at time of hysterectomy for benign conditions. Current Oncology 18, 13–15.

LeDoux J. E. (1996). The emotional brain. New York: Simon and Schuster.

Lee C. I., Haims A. H., Monico E. P., Brink J. A., Forman H. P. (2004). Diagnostic CT scans: Assessment of patient, physician, and radiologist awareness of radiation dose and possible risk. Radiology 231, 393–398.

Leeman R. F., Fischler C., Rozin P. (2011). Medical doctors’ attributes and beliefs about diet and health are more like those of their lay countrymen (France, Germany, Italy, UK, and U.S.A) than those of doctors in other countries. Appetite 56, 558–563.

Leibniz G. W. (1951). The horizon of human doctrine. In P. P. Wiener (Ed.). Selections (p. 73–77). New York: Scribner’s Sons. (Original work published 1690.)

Lewis M. (2010). The big short. New York: Norton.

Lin E. C. (2010). Radiation risk from medical imaging. Mayo Clinic Proceedings 85, 142–146.

Liu Y., Hu F., Li D. (2011). Does physical activity reduce the risk of prostate cancer? European Urology 60, 1029–1044.

Longnecker M. P., Newcomb P. A., Mittendorf R., Greenberg E. R., Clapp R. W., Bogdan G. F., et al. (1995). Risk of breast cancer in relation to lifetime alcohol consumption. Journal of the National Cancer Institute 87, 923–929.

Luchins E. H., Luchins A. S. (1979). Introduction to the Einstein– ertheimer correspondence. Methodology and Science 12, 165–202.

MacDonald K. L., Jackson J. B., Bowman R. J., Polesky H. F., Rhame F. S., Balfour H. H., et al. (1989). Performance characteristics of serologic tests for human immunodeficiency virus type 1 (HIV‑1) antibody among Minnesota blood donors. Public health and clinical implications. Annals of Internal Medicine 110, 617–621.

Maidique M. (2012). The leader’s toolbox: A deconstruction of high-stakes CEO decision making. Poster presentation at the meeting of the Society of Judgment and Decision making, Seattle. Retrieved from onlineappsdev.fiu.edu/lead/news/article/38.

Makridakis S., Hogarth R. M., Gaba A. (2009). Forecasting and uncertainty in theeconomic and business world. International Journal of Forecasting 25, 794–812.

Malkiel B. G. (2007). A random walk down Wall Street. New York: Norton.

Mandelbrot B., Taleb N. N. (2005, July 11). How finance gurus get risk all wrong. Fortune 99–100.

Martignon L., Vitouch O., Takezawa M., Forster M. R. (2011). Naive and yet enlightened: From natural frequencies to fast and frugal trees. In G. Gigerenzer, R. Hertwig, and T. Pachur (Eds.), Heuristics: The foundations of adaptive behavior (p. 134–150). New York: Oxford University Press.

McCollough C. H. (2011). Defending the use of medical imaging. Health Physics 100, 318–321.

McManus I. C., Richards P., Winder B. C., Sproston K. A. (1998). Clinical experience, performance in final examinations, and learning style in medical students: Prospective study. British Medical Journal 316, 345–350.

Mill J. S. (1869). On liberty. London: Longman, Roberts and Green.

Miller G. (2000). The mating mind: How sexual choice shaped the evolution of human nature. London: William Heinemann.

Mintzberg H. (2009). Managing. San Francisco: Berrett-Koeler.

Monti M., Martignon L., Pelligra V., Gugliemetti C. (2012). The insurance by my side: Better risk assessment for smarter insurance decisions (CAREFIN Working Paper No. 3/2011). Milan: Universitа Commerciale Luigi Bocconi.

Mooi W. J., Peeper D. S. (2006). Oncogene-induced cell senescence – Halting on the road to cancer. New England Journal of Medicine 355, 1037–1046.

Multmeier J. (2012). Representations facilitate Bayesian reasoning: Computational facilitation and ecological design revisited (Unpublished doctoral dissertation). Free University: Berlin.

Munro E. (2004). A simpler way to understand the results of risk assessment instruments. Children and Youth Services Review 25, 873–883.

Muris, P. Merckelbach H., Meesters C., Van Lier P. (1997). What do children fear most often? Journal of Behavior Therapy and Experimental Psychiatry 28, 263–267.

Nass-Griegoleit I., Schultz-Zehden B., Klusendick M., Diener J., Schulte, H. (2009). Studie belegt hohe Akzeptanz des Mammographie-Screenings bei Frauen: Ergebnisse der ersten repräsentativen Studie in Deutschland. Frauenarzt 50, 494–501.

Neuberg S. L., Newsom J. T. (1993). Personal need for structure: Individual differences in the desire for simple structure. Journal of Personality and Social Psychology 65, 113–131.

Nida-Rümelin J. 2011. Die Optimierungsfalle. Munich: Irisiana.

Nisbett R. E. (2003). The geography of thought: How Asians and Westerners think differently… and why. New York: Free Press.

Nisbett R. E. (2009). Intelligence and how to get it. New York: Norton.

Nyström L. (2002). Long-term effects of mammography screening: Updated overview of the Swedish randomized trials. Lancet 359, 909–919.

Öhman A., Mineka S. (2001). Fears, phobias, and preparedness: Toward an evolved module of fear and fear learning. Psychological Review 108, 483–522.

Ophir E., Nass C., Wagner A. D. (2009). Cognitive control in media multitaskers. Proceedings of the National Academy of Sciences of the United States of America 106, 15583–15587.

Orpana H. M, Berthelot J. M., Kaplan M. S., Freny D. H., McFarland B., Ross N. A. (2008). BMI and mortality: Results from a national longitudinal study of Canadian adults. Obesity 18, 214–218.

Orrell D. (2010). Economyths. London: Icon Books.

Ortmann A., Gigerenzer G., Borges B., Goldstein D. G. (2008). The recognition heuristic: A fast and frugal way to investment choice? In C. R. Plott and V. L. Smith (Eds.), Handbook of experimental economics results: Vol. 1. P. 993–1003. Amsterdam: North-Holland.

Paulos J. A. (1988). Innumeracy: Mathematical illiteracy and its consequences. New York: Vintage Books.

Payer L. (1996). Medicine and culture. New York: Holt.

Peto J. (2001). Cancer epidemiology in the last century and the next decade. Nature 411, 390–395.

Piatelli-Palmarini M. (1991). Probability blindness: Neither rational nor capricious. Bostonia, March/April, 28–35.

Piatelli-Palmarini M. (1994). Inevitable illusions: How mistakes of reason rule our minds. New York: Wiley.

Picano E., Matucci-Cerinic M. (2011). Unnecessary radiation exposure from medical imaging in the rheumatology patient. Rheumatology 50, 1537–1539.

Polya G. (1954). Mathematics and plausible reasoning (Vol. 1). Princeton, NJ: Princeton University Press.

Posner R. A. (2009). A failure of capitalism. Cambridge, MA: Harvard University Press.

Proctor R. N. (2012). The history of the discovery of the cigarette – lung cancer link: Evidentiary traditions, corporate denial, global toll. Tobacco Control 21, 87–91.

Pronovost P., Needham D., Berenholtz S., Sinopoli D., Chu H., Cosgrove S., et al. (2006). An intervention to decrease catheter– related bloodstream infections in the ICU. New England Journal of Medicine 355, 2725–2732.

Quart A. (2003). Branded: The buying and selling of teenagers. Cambridge, MA: Perseus Publishing.

Quigley C. (1996). The corpse: A history. London: McFarland.

Rampura V., Hapani S., Wu S. (2011). Treatment-related mortality with Bevacizumab in cancer patients: A meta-analysis. Journal of the American Medical Association 305, 487–494.

Rebonato R. (2012). Taking liberties: A critical examination of libertarian paternalism. Basingstoke, UK: Palgrave Macmillan.

Renn O. (2007). Die Multidisziplinarität des Themas Risiko [The multidisciplinarity of the topic «risk»]. In Berlin-Brandenburgische Akademie der Wissenschaften (Ed.). Risiko (p. 71–75). Berlin.

Reyna V. F., Brainerd C. J. (2007). The importance of mathematics in health and human judgment: Numeracy, risk communication, and medical decision making. Learning and Individual Differences 17, 147–159.

Ripley A. (2009). The unthinkable: Who survives when disaster strikes – and why. New York: Three Rivers Press.

Sahlberg P. (2011). Finnish lessons: What can the world learn from educational change in Finland? New York: Teachers College Press.

Savage L. J. (1954). The foundations of statistics. NY: Dover.

Schirrmacher F. (2009). Payback. Munich: Blessing.

Schneider S. (2010, June 29). Homo economicus – or more like Homer Simpson? Deutsche Bank Research. Retrieved from www.dbresearch.com.

Schroeder F. H., et al. (2012). Prostate-cancer mortality at 11 years of follow -up. New England Journal of Medicine 366, 981–990.

Schütze M. (2011). Alcohol attributable burden of incidence of cancer in eight European countries based on results from prospective cohort study. British Medical Journal 342, d1584.

Schwartz D. T. (2007). Counter-point: Are we really ordering too many CT scans? Western Journal of Emergency Medicine 9, 120–122.

Schwartz B., Ward A., Monterosso J., Lyubomirsky S., White K., and Lehman D. R. (2002). Maximizing versus satisficing: Happiness is a matter of choice. Journal of Personality and Social Psychology 83, 1178–1197.

Schwartz L. M., Woloshin S. (2011). The drug facts box: Making informed decisions about prescription drugs possible. In G. Gigerenzer and J. A. Muir Gray (Eds.). Better doctors, better patients: Envisioning health care 2020 (p. 233–242). Cambridge, MA: MIT Press.

Schwartz L. M., Woloshin S., Welch H. G. (1999). Risk communication in clinical practice: Putting cancer in context. Monograph of the National Cancer Institute 25, 124–133.

Schwartz L. M., Woloshin S., Welch H. G. (2009). Using a drug facts box to communicate drug benefits and harms. Annals of Internal Medicine 150, 516–527.

Schwartz L. M., Woloshin S., Fowler F. J., Welch H. G. (2004). Enthusiasm for cancer screening in the United States. Journal of the American Medical Association 291, 71–78.

Sedrakyan A., Shih C. (2007). Improving depiction of benefits and harms: Analyses of studies of well-known therapeutics and review of high-impact medical journals. Medical Care 45, 523–528.

Seligman M. E. P. (1970). On the generality of the laws of learning. Psychological Review 77, 406–418.

Selvin S. (1975). A problem in probability [Letter to the editor]. American Statistician 29, 67.

Shah N. B., Platt S. L. (2008). ALAR A: Is there a cause for alarm? Reducing radiation risk from computed tomography scanning in children. Current Opinion in Pediatrics 20, 243–247.

Sherden W. A. (1998). The fortune sellers. New York: Wiley.

Shibata A., Whittemore A. S. (2001). Re: Prostate cancer incidence and mortality in the United States and the United Kingdom. Journal of the National Cancer Institute 9, 1109–1110.

Siegrist M., Cousin M.-E., Keller C. (2008). Risk communication, prenatal screening, and prenatal diagnosis: The illusion of informed decision making. Journal of Risk Research 11, 87–97.

Sirovich B. E., Welch H. G. (2004). Cervical cancer screening among women without a cervix. Journal of the American Medical Association 291, 2990–2993.

Slovic P. (1987). Perception of risk. Science 236, 280–285. doi:10.1126/science.3563507.

Smith-Bindman R., Lipson J., Marcus R., Kim K.-P., Mahesh M., Gould R., et al. (2009). Radiation dose associated with common computed tomography examinations and the associated lifetime attributable risk of cancer. Archives of Internal Medicine 169, 2078–2086.

Steimle S. (1999). UK’s Tony Blair announces crusade to fight cancer. Journal of the National Cancer Institute 91, 1189.

Steinman M., Shlipak M. G., McPhee S. J. (2001). Of principles and pens: Attitudes and practices of medical house staff toward pharmaceutical industry promotions. American Journal of Medical Genetics 110, 551–557.

Stephen A. E., Segev D. L., Ryan D. P., Mullins M. E., Kim S. H., Schnitzer J. J., Doody D. P. (2003). The diagnosis of acute appendicitis in a pediatric population: To CT or not to CT. Journal of Pediatric Surgery 38, 367–371.

Steurer J., Held U., Schmidt M., Gigerenzer G., Tag, B., Bachmann L. M. (2009). Legal concerns trigger prostate-specific antigen testing. Journal of Evaluation in Clinical Practice 15, 390–392. doi:10.1111/ j.1365–2753.20 08. 01024. x.

Stiftung Warentest (2004, February). Urologen im Test: Welchen Nutzen hat der PSA-Test? Stiftung Warentest, 86–89.

Stigler S. M. (1980). Stigler’s law of eponymy. Transactions of the New York Academy of Sciences 39, 147–157.

Stigler S. M. (1983). Who discovered Bayes’ Theorem? American Statistician 37, 290–296.

Stiglitz J. E. (2010). Freefall: America, free markets, and the sinking of the world economy. New York: Norton.

Stine G. J. (1996). Acquired immune deficiency syndrome: Biological, medical, social, and legal issues (2nd ed.). Englewood Cliffs, NJ: Prentice Hall.

Strayer D. L., Drews F. A., Crouch D. J. (2006). Comparing the cell-phone driver and the drunk driver. Human Factors 48, 381–391.

Studdert D. M., Mello M. M., Sage W. M., DesRoches C. M., Peugh J., Zapert K., Brennan T. A. (2005). Defensive medicine among high-risk specialist physicians in a volatile malpractice environment. Journal of the American Medical Association 293, 2609–2017.

Studdert D. M., Mello M. M., Gawande A. A., Gandhi T. K., Kachalla A., Yoon, C., et al. (2006). Claims, errors, and compensation payments in medical malpractice litigation. New England Journal of Medicine 354, 2024–2033

Taleb N. N. (2004). Fooled by randomness: The hidden role of chance in life and in the markets. London: Thomson.

Taleb N. N., and Blyth, M. (2011). The black swan of Cairo. Foreign Affairs 90, 33–39.

Tankard J. W. (1979). The H. G. Wells quote on statistics: A question of accuracy. Historia Mathematica 6, 30–33.

TAP Study Group (2001). Photodynamic therapy of subfoveal choroidal neovascularization in age-related macular degeneration with verteporfin. Archives of Ophthalmology 119, 198–207.

Tengs T. O., Adams M. E., Pliskin J. S., Safran D. G., Siegel J. E., Weinstein M. C., Graham J. D. (1995). Five-hundred life-saving interventions and their cost-effectiveness. Risk Analysis 15, 369–390.

Tetlock P. E. (2005). Expert political judgment. Princeton, NJ: Princeton University Press.

Thaler R. H. (1991). Quasi rational economics. New York: Russell Sage Foundation.

Thaler R. H., Sunstein C. R. (2008). Nudge. New Haven, CT: Yale University Press.

Todd P. M., Billari F. C., Simão J. (2005). Aggregate age-at-marriage patterns from individual mate-search heuristics. Demography 42, 559–574.

Todd P. M., Gigerenzer G., the ABC Research Group. (2012). Ecological rationality: Intelligence in the world. New York: Oxford University Press.

Todd P. M., Miller G. F. (1999). From pride and prejudice to persuasion: Satisficing in mate search. In G. Gigerenzer, P. M. Todd, the ABC Research Group. Simple heuristics that make us smart (p. 287–308). New York: Oxford University Press.

Todd P. M., Knutson B., Minard S. L. (in press). Simple heuristics for deciding what to eat. In S. Preston, M. Kringelbach, B. Knutson (Eds.). Interdisciplinary science of consumption. Cambridge, MA: MIT Press.

Törngren G., Montgomery H. (2004). Worse than chance? Performance and confidence among professionals and laypeople in the stock market. Journal of Behavioral Finance 5, 148–153.

Trunkey D. D. (2010). Health care reform: What went wrong. Annals of Surgery 252, 417–425.

Tu X. M., Litvak E., Pagano M. (1992). Issues in human immunodeficiency virus (HIV) screening programs. American Journal of Epidemiology 136, 244–255.

Turkle S. (2011). Alone together. New York: Basic Books.

Twain M. (2005). Pudd’nhead Wilson. New York: Bantam Classics. (Original work published 1894.)

Twenge J. M., Gentile B., DeWall N., Ma D., Lacefield K., Schurtz D. R. (2010). Birth cohort increases in psychopathology among young Americans, 1938–2007. Clinical Psychology Review 30, 145–154.

Vazquez F., and Federico P. (2012). Bank funding structures and risk (IMF Working Paper 12/29). International Monetary Fund.

Vitouch O., Strauss S., Lading O. (2007). Kognitive Täuschungen durch Prozentangaben: Der Fall der staatlich geförderten Pensionsvorsorge (Final Report, OeNB Project No. 11109). Department of Psychology, University of Klagenfurt.

Volz K. G., Gigerenzer G. (2012). Cognitive processes in decision under risk are not the same as in decisions under uncertainty. Frontiers in Decision Neuroscience, 6: 05. doi: 10.3389/ fnins. 2012. 00105.

Wegwarth O., Gaissmaier W., Gigerenzer G. (2011). Deceiving numbers: Survival rates and their impact on doctors’ risk communication. Medical Decision Making 31, 386–394. doi:10.1177/ 0272989X10391469.

Wegwarth O., Schwartz L. M., Woloshin S., Gaissmaier W., Gigerenzer G. (2012). Do physicians understand cancer screening statistics? A national survey of primary care physicians in the United States. Annals of Internal Medicine 156, 340–349.

Welch H. G., Schwartz L. M., Woloshin S. (2000). Are increasing five-year survival rates evidence of success against cancer? Journal of the American Medical Association 283, 2975–2978.

Welch H. G., Schwartz L. M., Woloshin S. (2011). Overdiagnosed: Making people sick in the pursuit of health. Boston, MA: Beacon Press.

Wells H. G. (1938/1994). World Brain. London: Adamantine Press.

Wertheimer M. (1934, Summer). Letter to Albert Einstein. (Summer, 1934). Albert Einstein Archive, Princeton University Library.

Willyard C. (2011). Lifestyle: Breaking the cancer habit. Nature 471, S16 –S17.

Wobker I., Lehmann-Waffenschmidt M., Kenning, P., Gigerenzer G. (2012). What do people know about the economy? A test of minimal economic knowledge in Germany. Manuscript. Zeppelin University, Friedrichshafen.

Woloshin S., Schwartz L. M., (2012). How a charity oversells mammography. British Medical Journal 345, e5132. doi:10.1136/ bmj.e5132.

Woloshin S., Schwartz L. M., Welch H. G. (2008). Know your chances: Understanding health statistics. Berkeley: University of California Press.

Wübben M., Wangenheim F. v. (2008). Instant customer base analysis: Managerial heuristics often «get it right». Journal of Marketing 72, 82–93. doi:10.1509/ jmkg.72.3.82.

Yamamoto K. (1979). Children’s ratings of the stressfulness of experiences. Developmental Psychology 15, 581–582.

Young J. M., Glasziou P., Ward J. E. (2002). General practitioners’ self-rating of skills in evidence based medicine: A validation study. British Medical Journal 324, 950–951.

Zhu L., Gigerenzer G. (2006). Children can solve Bayesian problems: The role of representation in mental computation. Cognition 98, 287–308.

Zimmerman F. J., Christakis D. A., Meltzoff A. N. (2007). Associations between media viewing and language development in children under age 2 years. Journal of Pediatrics 151, 364–368.

notes

Сноски

1

Бейсджампинг – экстремальный вид спорта, в котором используется специальный парашют для прыжков с фиксированных объектов. Здесь и далее, если не указано иное, – Прим. ред.

2

Биоэтика (термин ввел американский ученый В. Р. Поттер в книге «Биоэтика. Мост к будущему») – научное направление, изучающее нравственные аспекты биологических наук.

3

Гомéр Джей Си2мпсон – один из главных героев мультсериала «Симпсоны», воплощает в себе несколько американских стереотипов рабочего класса.

4

Эвристики в данном случае – типичные приемы образования суждений в условиях недостаточной или неопределенной информации. В общем случае эври2стика – отрасль знания, изучающая творческое, неосознанное мышление человека; совокупность приемов и методов, облегчающих и упрощающих решение познавательных, конструктивных, практических задач.

5

Стоимость, подверженная риску, – максимально возможная сумма потерь инвестора, оцененная за некоторый промежуток времени и с определенной вероятностью.

6

Серендипность (англ. serendipity) – инстинктивная (интуитивная) прозорливость, – термин, происходящий из английского языка и обозначающий способность, делая глубокие выводы из случайных наблюдений, находить то, чего не искал намеренно.

7

Чек-лист (Check list – контрольный список) – список, содержащий ряд необходимых проверок для какой-либо работы.

8

Кейп-Код – ïесчаный полуостров ледникового происхождения на юго-востоке штата Массачусетс.

9

Гистерэктомия – удаление матки.

10

FDA (Food and Drug Administration) – Управление по санитарному надзору за качеством пищевых продуктов и медикаментов (США).

11

Когортные исследования – это такой тип медицинских исследований, который используется для выявления причин заболевания, установления связей между факторами риска и их последствий для здоровья.

12

MMPI (Minnesota Multiphasic Personality Inventory) – миннесотский многоаспектный личностный опросник.

13

Кредитный дефолтный своп (credit default swap, CDS) – рыночный дериватив, страхующий от дефолта по долгам. Соглашение, по которому кредитор обязуется периодически уплачивать определенную сумму другому лицу, а данное лицо обязуется выкупить у кредитора кредитное обязательство третьего лица, в случае если третье лицо (заемщик) не погасит данное кредитное обязательство в срок.

14

NBD (negative binomialdistribution) – отрицательное биномиальное распределение. Модель Pareto / NBD позволяет оценить вероятность того, что пользователь стал неактивным; количество заказов, которые принесет случайный пользователь; количество заказов, которое принесет определенный класс клиентов.

15

Хиатус – в данном случае: перерыв, пробел.

16

Множественная регрессия – статистический метод определения зависимости одной переменной от нескольких других.

17

Более подробно о том, какой смысл заложен в понятие «естественные частоты», см. Глоссарий.

18

«Пусть покупатель остерегается» – юридический принцип, предполагающий ответственность покупателя товаров по проверке их качества, соответствия его целям, права собственности и т. д., то есть весь риск покупки товаров возлагается на покупателя, а не на продавца.

19

Минимакс – правило принятия решений, используемое в теории игр, теории принятия решений, исследовании операций, статистике и философии для минимизации возможных потерь из тех, которые лицу, принимающему решение, нельзя предотвратить при развитии событий по наихудшему для него сценарию.

20

Сегвей – электрический самобалансирующийся самокат-скутер с двумя колесами, расположенными по обе стороны от водителя.

21

Нистагм – судорожное подергивание глазного яблока.

22

Кокрайновское сотрудничество – международная некоммерческая организация, изучающая эффективность медицинских средств и методик путем проведения рандомизированных контролируемых исследований. Результаты исследований в виде систематических обзоров, метааналитические материалы публикуются в базе данных сотрудничества, так называемой Библиотеке Кокрайна.

23

В данном случае под искажением понимается систематическая ошибка оценки, (в общем случае обусловленная субъективным фактором или неточностью прибора).

24

Авастин – торговое наименование; соответствующее МНН-евацизумаб.

25

Общество риска – современное общество, важнейшим параметром которого является количественное и качественное возрастание рисков для его членов.

Комментарии

1

Bagehot, «Wink, Wink», The Economist, July 26, 2008.

2

Научный журнал Nature освещал споры между теми, кто считал, что люди не способны по своей сути иметь дело с рисками, и теми, кто смотрел на них более позитивно (Bond M., 2009). Замечу, что к числу последних отношусь и я. Представитель лагеря пессимистов экономист Ричард Талер (Thaler R. H., 1991, p. 4) утверждал, что «мысленные иллюзии следует считать скорее правилом, чем исключением», а его соратник, когнитивный психолог Массимо Пьяпелли-Пальмерини (Pianelli-Palmerini M., 1991, p. 35), доказывал, что «наш биологический вид абсолютно не способен к пониманию вероятностей». Эволюционный биолог Стивен Джей Гулд (Gould S. J., 1992, p. 469) утверждал, что «наш разум не создан (по многим причинам) для работы с правилами вероятности», а экономист Дэн Ариели (Ariely D., 2008, p. xx) – что «мы не только иррациональны, но предсказуемо иррациональны, то есть наша иррациональность проявляется одним и тем же способом, снова и снова». Психолог Дэниел Канеман (Kahneman D., 2011, p. 417) пошел еще дальше и приписал возникновение наших мысленных иллюзий старой биологической «Системе I», которая «нелегко поддается обучению». Я не согласен с такими пессимистичными воззрениями. Когнитивные иллюзии не заложены в нас природой. Существуют простые инструменты, позволяющие иметь дело с рисками и неопределенностью, которые может быстро освоить каждый (Gigerenzer G. 2000, 2008; Gigerenzer G. et al., 2012). Подробнее о них читайте в этой книге.

3

Paulos J. A., 1988. Что такое фактическая вероятность дождя в уик-энд? Если два события независимы, то тогда вероятность дождя в уик-энд равна 0,75, или 75 %. Чтобы получить такой результат, сначала рассчитывается вероятность того, что дождя не будет в субботу (0,5), затем значение этой вероятности умножается на вероятность того, что дождя не будет и в воскресенье (0,5). В результате мы получаем 0,25 (или 25 %). Это и есть значение вероятности того, что дождя не будет ни в один из выходных. Следовательно, вероятность, что дождь будет, равна 75 %. Для простоты я и далее буду выражать вероятности в процентах.

4

Gigerenzer G., Hertwig R., et al. 2005.

5

Однако даже метеорологи не всегда единодушны. Например, в 2003 г. Королевский метеорологический институт Нидерландов путано объяснял, что значит вероятность дождя, используя «региональную» интерпретацию одновременно с интерпретацией «степени уверенности метеорологов»:

Если вероятность дождя превышает 90 %, то тогда можно ожидать, что дождь прольется в каждой провинции Голландии. Чем выше процент, тем более уверен метеоролог в том, что дождь будет. Вот несколько примеров:

Как объяснял Роберт Муро (Королевский метеорологический институт Нидерландов): «Мы знаем о том, что население не очень хорошо понимает значение вероятности. Мы сами еще не полностью определились с терминологией, что может создавать еще больше путаницы» (G. Gigerenzer, R. Hertwig, et al. 2005, p. 627).

6

Furedi A., 1999. Этот страх возник в 1995 г.

7

См.: Gigerenzer G., Wegwarth O., Feufel M., 2010.

8

Gigerenzer G., 2004, 2006. Gaissmaier W., Gigerenzer G. (2012) содержит анализ региональных аварий со смертельным исходом. История Джастина Клейбина описана в его книге «9/11: A Firefighter’s Story» (2003, Imprintbooks) и цитируется в Ripley 2009, p. 35. На ежегодной конференции Society for Risk Analysis, состоявшейся 6–8 декабря 2008 г., Роберт Росс отмечал, что пики аварий, показанные на рис. 1.2, вызваны опасениями, связанными с событиями 11 сентября.

9

Gartenstein-Ross D. «Bin Laden’s ‘war of a thousand cuts’ will live on». The Atlantic, May 3, 2011.

10

Поль Словик (Slovic P., 1987) предложил термин «пугающий риск» для описания отсутствия контроля, катастрофического состояния и неравномерного распределения рисков и выгод. Я использую этот термин в более ограниченном смысле.

11

В соответствии с этим объяснением молодые взрослые люди сообщают, что они больше боятся инцидентов (болезней, аварий на производстве и землетрясений), которые способны убить сто человек, чем инцидентов, способных убить 10 человек, но их страх одинаков для инцидентов, вызывающих и сто, и тысячу смертей. Этот психологический порог – сто – типичен для страха перед смертью. Однако он не работает в отношении финансовых убытков, когда потеря 1 тыс. долларов выглядит более страшной, чем потеря 100 долларов (Galesic M., Garcia-Retamero R., 2012).

12

Stiglitz J., Frankfurter Allgemeine Zeitung, September 10, 2011, p. 19.

13

Schneider S., 2010.

14

Старомодный «жесткий» патернализм предполагает, что люди эгоистичны и нуждаются в руководстве для того, чтобы вести себя в интересах общества, в частности, соблюдать законы и платить налоги. В книге «Nudge» (Thaler R., Sunstein C. R., 2008) предложили версию «мягкого» патернализма, который слегка «подталкивает» людей к принятию решений в их собственных интересах. Хотя мягкий патернализм не предполагает использование силы, он более радикален, чем жесткий патернализм, поскольку предполагает, что люди даже не знают, в чем заключаются их интересы (Rebonato R., 2012). Новый аргумент заключается в том, что поскольку люди имеют систематические когнитивные иллюзии, то патернализм необходим для изменения их поведения. Но этот аргумент нельзя признать правильным. Когнитивные искажения не подразумевают патернализма (Berg N., Gigerenzer G., 2007).

Важнее всего то, что слабые когнитивные способности не записаны в наших генах, а во многом являются следствием отсутствия среды, стимулирующей интеллектуальную деятельность, в том числе и в школах. В результате мы наблюдаем низкий уровень IQ, часто трактуя его как врожденный, хотя он может быть значительно улучшен за счет обучения (Nisbett R. E., 2009). Почему, допустим, дети, рожденные до 15 сентября, имеют более высокий IQ, чем рожденные после этой даты? Ответ заключается в том, что в большинстве стран учебный год начинается приблизительно 15 сентября, а следовательно, дети, рожденные после этой даты, должны ждать следующего года, чтобы быть принятыми в школу. Этот факт позволил провести эксперимент в естественных условиях. Когда интеллект детей, имеющих преимущество в возрасте на 1 год при поступлении в школу, сравнивался с интеллектом тех, кто уже один год обучался в школе, то оказалось, что дополнительный год обучения в школе обеспечивал вдвое более высокую ценность в сравнении с одним годом, проведенным ребенком вне школы (p. 42).

15

Kant E., 1784. Enlightenment is largely still a task of the future.

16

Mill J. S., 1869; Berlin 1967.

17

Gigerenzer G., Gaissmaier W. et al., 2007.

18

Gigerenzer G., 2002, p. 11–13.

19

Dijksterhuis A.et al. 1996; Neuberg S. L., Newsom J. T., 1993.

20

Dewey J., 1929.

21

Sherden W. A., 1998, p. 259.

22

Tetlock P. E., 2005.

23

Gigerenzer G., Swijtink Z., et al., 1989. О вероятностной революции см.: Kruger L., Daston L., Heidelberger M., 1987; Kruger L., Gigerenzer G., Morgan M. S., 1987. Рекомендуется также ознакомиться с сайтом Дэвида Шпигельхальтера, посвященным статистическому мышлению http://understandinguncertainty.org/.

24

Позвольте мне сразу исправить одно распространенное ошибочное представление об эвристике. В соответствии с концепцией эвристики и искажений (например, Kahneman D., 2011) наше мышление может быть представлено с помощью двух систем, обладающих противоположными характеристиками. Подсознательная Система 1 использует эвристики и совершает ошибки. Сознательная Система 2, напротив, действует, руководствуясь логическими и статистическими правилами и, по-видимому, ошибок не делает. Но такая картина противоречит реальным фактам. Во-первых, каждая рассмотренная нами эвристика может использоваться и подсознательно, и сознательно (Kruglanski A., Gigerenzer G., 2011); таким образом, эвристика не находится в оппозиции сознанию. Во-вторых, эвристики не являются источником ошибок и могут приводить к более точным выводам, чем логические или статистические методы (см., например, рис. 6.3 и рис. 6.4). Следовательно, эвристики и ошибки не связаны между собой. Концепция двух систем упускает из виду различие между риском и неопределенностью. Статистические методы требуются для работы с известными рисками, а эвристики – в условиях неопределенности. Вместо того чтобы тратить время на критику эвристик, нам нужно изучать их экологическую рациональность, то есть выяснять, когда они работают, а когда нет (Gigerenzer G. et al., 2011; Todd P. M. et al., 2012).

В то же время простые практические правила всегда имеют позитивное значение в тех областях, где мы имеем дело с неопределенностью, например при создании искусственного интеллекта и изучении поведения животных. Изначально греческое слово «эвристика» означало «выживание для нахождения или обнаружения чего-либо». Математик Г. Поля из Стэнфордского университета указал в 1954 г. на различие между эвристическим и аналитическим мышлением. Например, эвристическое мышление необходимо для нахождения математического доказательства, а аналитическое мышление – для проверки этого доказательства на всех его этапах. Поля познакомил с эвристиками Герберта Саймона, на работы которого я ссылался.

25

Первым на различие между риском и неопределенностью указал экономист Чикагского университета Фрэнк Найт (Knight F., 1921, section I.I.26). Некоторые ученые не признают различие между риском и неопределенностью на том основании, что всегда можно сформировать условные вероятности, позволяющие свести неопределенность к риску. Я не считаю такой взгляд плодотворным, как и Джимми Саваж, отец современной байесовской теории решений, которому часто приписывается этот редукционистский подход. Саваж (1954) ограничил применение своей теории «малыми мирами», то есть четко определенными задачами, в которых все известно, такими как лотереи. Но он считал, что было бы «просто смешно» применять его теорию к большим мирам, даже к таким простым задачам, как планирование семейного пикника или подготовка к партии в шахматы. Лично я рассматриваю разум как набор адаптивных инструментов, который включает в себя простые практические правила и правило Байеса, причем каждый такой инструмент должен использоваться в своих целях. Хотя часто нам хочется рассматривать каждую задачу как задачу о вероятностях, такой подход подобен использованию исключительно молотка для выполнения всех ремонтных работ в доме.

26

Gigerenzer G., Swijtink Z. et al., 1989.

27

Daston L. J., 1988, гл. 6.

28

The Charlie Rose Show, February 11, 2009. Пилот также рассматривал вариант посадки в Тетерборо, но отказался от него. Истории пассажиров взяты из работы Firman D., Quirk K., 2009.

29

Это правило работает, когда мяч уже находится высоко в воздухе. См.: Gigerenzer G., 2007, гл. 1. Это же правило помогает морякам избегать столкновений: Зафиксируйте взгляд на другом судне. Если угол взгляда остается постоянным, немедленно меняйте курс.

30

Например, Kahneman D., 2011. Иногда говорят, что для Канемана стакан рациональности наполовину пуст, а для Гигеренцера он наполовину полон. Один пессимист, а другой оптимист. Такие характеристики упускают из виду главное. Мы различаемся в первую очередь в понимании того, что представляет собой стакан рациональности. Канеман и его последователи рассматривают логику и теорию вероятности как общую, «не видящую содержания», норму рациональности. По их мнению, эвристика никогда не может быть более точной, а может быть лишь более быстрой. Однако это справедливо лишь в мире известного риска. В мире неопределенности простая эвристика часто может работать лучше. Реальный вопрос для исследователей заключается в понимании того, когда и почему это происходит. Ответы, которые мы знаем сегодня, основываются на дилемме смещения-дисперсии (Gigerenzer G., Brighton H., 2009 гл. 5;) и общих исследованиях экологической рациональности (Todd P. M., Gigerenzer G., the ABC Research Group, 2012).

31

См.: Gigerenzer G., Hertwig R., Pachur T., 2011; Hertwig R., Hoffrage U., the ABC Research Group, 2013.

32

Gigerenzer G., Todd P. M., the ABC Research Group, 1999; Todd P. M., Gigerenzer G., the ABC Research Group, 2012.

33

Цитата Уэлча взята из работы Akerlof G. A., Shiller R. J., 2009, p. 14.

34

Stine G. J., 1996, p. 333–338. Я использую здесь термин ВИЧ вместо ВИЧ 1, который широко распространен во всем мире, в то время как ВИЧ 2 редко встречается за пределами Западной Африки.

35

Munro E., 2004.

36

Эта распространенность соответствует наблюдавшейся у американок, впервые ставших донорами крови под эгидой Красного Креста: Centers for Disease Control and Prevention. http://www.cdc.gov/hiv/topics/testing/resources/reports/hiv_prevalence/low-risk.htm (3 ноября 2012 г.).

37

Gigerenzer G., 2002, гл. 7. В 2013 г. мы побеседовали с консультантами по вопросам СПИДа еще раз и снова обнаружили у большинства из них ту же иллюзию определенности. Два дерева на рис. 2.5 используют «естественные частоты», которые помогают консультантам и клиентам интуитивно понимать правило Байеса (см. гл. 9). ВИЧ-тесты иллюстрируют пределы нашей точности при расчете риска: доля ложных положительных результатов (как и доля истинных положительных результатов, т. е. чувствительность), меняется от теста к тесту, и оба показателя, по-видимому, зависят от распространенности СПИДа среди населения.

38

www.idph.state.il.us/aids/materials/10questions.htm.

39

О случаях ложных положительных результатов ВИЧ-тестирования см.: Gigerenzer G., 2002, гл. 1 и гл. 7; история строительного рабочего приведена на с. 231, 232.

40

Taleb N. N., Blyth M., 2011. Идея заимствована из книги Бертрана Рассела «The Problems of Philosophy» (1912), гл. VI, посвященной индукции. Я добавил формальный анализ в терминах правила следования. Это правило является частным случаем правила Байеса (Gigerenzer G., 2002, p. 212).

41

Приводится в работе Makridakis S. et al., 2009, p. 796.

42

Расчеты ценности, подверженной риску, основываются в данном случае на предположении о нормальном распределении. См.: Haldane A. G., 2009. Why banks failed the stress test. www.bankofengland.co.uk/publications/Documents/speeches/2009/speech374.pdf.

43

Stiglitz J. E., 2010, p. 243. Несмотря на идею Штиглица, в большинстве исследований принятия решений, в том число и в нейроэкономике, изучается поведение в мире риска, а не в мире неопределенности. Полученные в ходе этих исследований цветные снимки показывают реакцию мозга на известные риски, а не на неопределенность реального мира (Volz K. G., Gigerenzer G., 2012). Такая приверженность лотереям и другим азартным играм выглядит удивительной с учетом того, что сами исследователи редко покупают лотерейные билеты. Причина этого, по-видимому, заключается в желании использовать математические методы оптимизации. Философский анализ ограниченности идеи оптимизации в человеческом обществе см.: Nida-Rümelin J., 2011.

44

Leibniz G. W., 1951.

45

См.: Sherden W. A., 1998, p. 174–175, а также цитату об осветительных лампах; и Süddeutsche Zeitung (T. Fromm, Für die Zukunft nur das Beste, January 28, 2011) о Даймлере. Об Айкене, который часто цитируется неправильно, см.: Cohen I. B., 1998.

46

Письмо Макса Вертхаймера Альберту Эйнштейну, 1934 г. См. также: Luchins E. H., Luchins A. S., 1979; задачка о старом автомобиле, с. 186, 187. Текст переведен непосредственно с оригинала и отличается от приведенного в данной работе.

47

Эйнштейн написал по-немецки: «Erst durch Rechnung merkte ich, dass für den Herunterweg keine Zeit mehr verfügbar bleibt… Solche Witzchen zeigen einem, wie blöd man ist!» Письма Альберта Эйнштейна к Максу Верхаймеру, Albert Einstein Duplicate Archive, Princeton University Library.

48

Goldstein D. G., Gigerenzer G., 2002. Историю серендипизма см.: Gigerenzer D. G., Goldstein G., 2011.

49

Mervyn King: «What fates impose: Facing up to uncertainty». The Eighth British Academy Annual Lecture 2004.

50

Kohn. L. T. et al., 2000.

51

Emanuel E. J., 2008, p. 2.

52

Ten facts on patient safety (2012): www.who.int/features/factfiles/patientsafety/en/index.html.

53

Приводится в статье Atul Gawande «The Checklist» in the New Yorker, December 10, 2007.

54

Pronovost P. et al., 2006.

55

Gawande A., 2009.

56

Брошюра из Aktionsbündnis Patientensicherheit: Aus Fehlern lernen, 2008.

57

Gigerenzer G., Goldstein D. G., 2011.

58

Domenighetti G. et al., 1993.

59

Trunkey D. D., 2010. p. 421. О профилактическом удалении яичников см.: Larson C. A., 2011.

60

Steurer J. et al., 2009.

61

Studdert D. M. et al., 2005.

62

Brenner. D. J., 2010; Picano E., Matucci-Cerinic M., 2011.

63

Brenner D. J., 2010; Brenner D. J., Hall E. J., 2007; Schwartz D. T., 2007. У переживших взрыв атомной бомбы происходило облучение всего тела, в то время как при КТ происходит облучение конкретного органа. Имеется мало свидетельств того, что риск возникновения рака конкретного органа значительно повышается в результате облучения других органов. Для сравнения, средняя доза, получаемая средним человеком из естественных источников, составляет около 3 мЗв.

64

Berrington de González A. et al., 2009; в работе приведены данные оценки количества сканограмм, сделанных в США в 2007 г., составляющие 72 млн: ежегодно их количество возрастает.

65

Brenner D. J., Hall E. J., 2007. Оценка основывается на специальном обследовании, проведенном во время дискуссии на собрании радиологов, работающих в педиатрии. Lin E. C. в работе 2010 г. приходит к сходному выводу о том, что каждое третье-четвертое исследование методом КТ или МРТ не нужно.

66

American Dental Association and U. S. Department of Health and Human Services, 2004.

67

TAP Study Group, 2001.

68

LeDoux J. E., 1996.

69

В травматологические пункты при американских больницах ежегодно поступает около 1300 человек, получивших повреждения в результате неосторожного использования электрических лампочек на новогодних елках. Примерно 10 из них не удается спасти, а общий материальный ущерб от использования лампочек на елках оценивается в 15 млн долларов. Как следствие, в 2007 г. Комиссия по безопасности потребительских товаров США запретила продажу новогодней гирлянды Prelit Trees в связи с опасностью ее чрезмерного нагревания и поражения людей электрическим током. Еще раньше, в 2000 г., Walgreens изъяла из продажи свои искусственные елки с оптоволоконными осветительными элементами из-за того, что они сильно нагревались и вызывали пожар. На практике не существует такого понятия, как нулевой риск. (Статистика по Германии: Feuerwehr und Rettungsdienst Landeshauptstadt Düsseldorf, 2001, www.duesseldorf.de/feuerwehr/pdf/alle/histbra.pdf.)

70

Эти и другие истории см.: Quigley C., 1996.

71

Цитируется по Quigley C., 1996, p. 187.

72

Gigerenzer T., «Teaching the foreign teacher how to travel». The Caravan, January 2011.

73

Опрос, проведенный Associated Press и Ipsos в октябре 2008 г. По данным опроса Гэллапа в 2005 г. была получена похожая оценка в 32 %, а также данные о том, что 28 % канадцев верят, что в домах живут привидения.

74

Gaskell G. et al., 2006. Эта уверенность сохранялась на протяжении многих лет. С 1996 г. Eurobarometers показывал, что 35–36 % европейцев были уверены в отсутствии генов у обычных помидоров.

75

Payer L., 1996.

76

Nisbett R. E., 2003, p. 12.

77

Leeman R. F. et al., 2011.

78

col1_0, 1970.

79

Öhman A., Mineka S., 2001.

80

Yamamoto K., 1979.

81

Muris P.et al., 1997.

82

Об этом и других исследованиях см.: Twenge J. M. et al., 2010.

83

С этой цитатой связана долгая история. В классической монографии «How to Lie with Statistics» (Huff D., 1959) имеется, в частности, такой эпиграф: «Однажды статистическое мышление станет столь же необходимо полезному обществу гражданину, как и умение читать и писать». Эти слова приписываются Уэллсу, но без конкретной ссылки. Сотни авторов используют эту цитату, не указывая ее источник. Когда я использовал ее в своей книге «Calculated Risks» (в издании, вышедшем в Великобритании, «Reckoning with Risk»), я снабдил ее сноской с объяснением, что я не нашел ее точного источника (Уэллс написал более сотни книг) и что, возможно, она просто сфабрикована. В ответ я получил несколько писем, включая и статью Танкарда (Tankard J. W., 1979), в которых утверждалось, что Уэллс имел в виду роль математики, а не статистики и что специалисты по статистике, возможно, специально неправильно интерпретировали слова Уэллса, чтобы повысить престиж своей профессии. Танкард цитировал Уэллса, выступавшего за «прочное обучение математике» и утверждавшего, что «Необходимо уметь делать вычисления, мыслить в терминах средних, минимальных и максимальных значений подобно тому, как сейчас всем необходимо уметь читать и писать» (p. 30, 31). Танкард также цитирует Ловата Диксона, одного из биографов Уэллса, который не мог припомнить другого места в его сочинениях, в котором бы специально говорилось о статистике.

Когда я уже был готов признать правильность этого замечания, я получил письмо от британского библиотекаря Джеффри Ханта с приложением копии эссе Уэллса «World Brain» (1938/1994). И там я нашел такие слова: «Определенное обучение элементарному статистическому методу становится столь же необходимым каждому, живущему сегодня в этом мире, как умение читать и писать» (с. 141). Этим подтверждается суть, если не точная форма, этой популярной цитаты.

84

DiPrete T. A., 2007. Дипрете указывает, что формулировки его вопросов были двусмысленными.

85

На основе ConsensusEconomics 2001–2010. Некоторые банки изменили свои названия. Во избежание недоразумений я использую их нынешние названия.

86

Orrell D., 2010.

87

www.abendblatt.de/wirtschaft/article95679/DAX-Prognose.

88

Twain M., 1894, гл. 13.

89

Sherden W. A., 1998, p. 96. Историю Элейн Гаццарелли см.: Malkiel B. G., 2007, p. 143.

90

Taleb N. N., 2004.

91

Törngren G., Montgomery H., 2004.

92

Интервью, взятое у Марковица в 2011 г. Брюсом Бовером, с. 26. Марковиц использовал правило 1/N для своего фонда TIAA/ CREF и распределял свои средства поровну между акциями и облигациями. В исследовании, о котором говорилось здесь, используется правило 1/N только для акций.

93

DeMiguel V., Garlappi L., Uppal R., 2009. Условия, при которых метод 1/N превосходит методы оптимизации, по-прежнему вызывают споры. См.: Kritzman M., Page S., Turkington D., 2010.

94

Gigerenzer G., H. Brighton, 2009; Gigerenzer G., Hertwig R., Pachur T., 2011; Haldane A. G., 2012.

95

Основная идея заключается в том, что общая ошибка предсказания состоит из трех компонентов:

Общая ошибка = отклонение² + дисперсия + шум.

Шум (другими словами – бессмысленная или вводящая в заблуждение информация, например данные о неправильном измерении) является той составляющей, с которой нам необходимо смириться, но на два других источника ошибки мы можем влиять. Отклонение – это разность между средним значением и истинным состоянием, а дисперсия – это мера рассеяния оценок (на основе разных выборок) вокруг средней оценки. Например, 1/N не предполагает свободных параметров и поэтому имеет только отклонение (обеспечивает одно и то же распределение независимо от конкретных выборок). Подробнее см.: Gigerenzer G., Brighton H., 2009.

96

Vitouch O. et al., 2007. Имя интервьюера было изменено. От австрийских банков официально требуют инвестировать в акции и облигации в пропорции 40:60, что служит основой для выплаты ими процентов в дополнение к премии.

97

Goldstein G., Taleb N. N., 2007.

98

Monti M. et al., 2012.

99

Письмо Баффета к акционерам Berkshire Hathaway Inc., February 21, 2002, напечатано в Berkshire Hathaway Inc., 2002 Annual Report, p. 14.

100

Lewis M., 2010.

101

Andrews E. L. «Greenspan concedes error on regulation», New York Times, October 23, 2008.

102

В колонке для New York Post под заголовком «The only useful thing banks have invented in 20 years is the ATM», December 13, 2009.

103

Monti M. et al., 2012.

104

Mandelbrot B., Taleb N. N., 2005, p. 100.

105

Научная версия принятия решений в условиях неопределенности представлена в работах: Gigerenzer G., Selten R., 2001, и Gigerenzer G., Hertwig R., Pachur T., 2011.

106

Mintzberg H., 2009, p. 19.

107

Maidique M., 2012. В настоящее время он является исполнительным директором Center for Leadership at FIU. Последующая дискуссия основывается на материалах статьи.

108

Bingham C. B., Eisenhardt K. M., 2011.

109

Для тех, кого интересуют технические подробности: модель Парето/NBD (negative binomial distribution – отрицательное биномиальное распределение) предполагает, что в то время, как активные покупатели делают покупки в соответствии с пуассоновским процессом с частотой покупок l, срок жизни покупателей имеет длительность, распределенную по экспоненциальному закону с показателем выбывания m, и что среди покупателей индивидуальная частота покупок и частота выбывания распределены в соответствии с гамма-распределением. Для более подробного ознакомления см.: Wangenheim F., 2008.

110

Wübben M., Wangenheim F., 2008. Для розничного торговца CD хиатус равнялся шести месяцам.

111

Czerlinski J. et al., 1999. Возьми лучшее – это последовательное правило, которое сравнивает два варианта на основе наиболее ценного показателя и, если оценки различаются, игнорирует все прочие показатели и делает выбор. Если оценки не различаются, тот же процесс повторяется со вторым наилучшим показателем, и так происходит до тех пор, пока решение не будет принято. Сравнение между простыми правилами и сложными нелинейными методами см.: Gigerenzer G., Brighton H., 2009.

112

«Ask Marilyn», Parade, September 9, 1990, p. 15, and December 2, p. 25. Задача Монти Холла впервые была сформулирована Стивом Селвином в 1975 г. См. также: Krauss S., Wang X. T., 2003. Следующий отрывок взят из статьи: Tierney J. «Behind Monty Hall’s doors: Puzzle, debate and answer?», New York Times, July 21, 1991.

113

В своей книге «Inevitable Illusions» (1994) Пьятеллт-Пальмерини называл задачу Монти Холла когнитивной иллюзией, в ловушку которой попадают даже «лучшие и наиболее образованные умы» (p. 161).

114

Сравните это решение со стандартным решением в терминах вероятностей, используя правило Байеса. Рассмотрим ситуацию, когда участник сначала выбирает дверь 1, а Монти Холл открывает дверь 3 и показывает козу. Здесь мы хотим узнать вероятность

p(Машина 1 |Монти 3) того, что машина находится за дверью 1 после того, как Монти открыл дверь 3: p(Машина 1 |Монти 3)=p(Машина 1)p(Монти 3 |Машина 1)/[p(Машина 1)p(Монти 3 |Машина 1)+p(Машина 2)

p(Монти 3 |Машина 2)+p(Машина 3)p(Монти 3 |Машина 3)]= 1/3 ´ 1/2/[1/3 ´ 1/2 + 1/3 ´ 1 + 1/3 ´ 0] = 1/3

То есть вероятность того, что машина стоит за дверью 1, остается неизменной, и, таким образом, вероятность того, что машина находится за дверью 2, увеличивается до 2/3.

Вероятности p(Машина 1), p(Машина 2) и p(Машина 3) называются априорными вероятностями, а p(Машина 1 |Монти 3) называется апостериорной вероятностью.

Условная вероятность p(Монти 3 |Машина 1 |) того, что Монти откроет дверь 3, если машина стоит за дверью 1, равняется 1/2, потому что Монти может выбирать между дверью 2 и дверью 3, и предполагается, что этот выбор происходит случайным образом. Условная вероятность p(Монти 3 |Машина 2) того, что Монти откроет дверь 3, если машина стоит за дверью 2, равна 1, так как Монти не имеет выбора, потому что он не может открыть дверь 1. Наконец, p(Монти 3 |Машина 3) равна нулю, потому что Монти не может показать машину участнику. Такое количество объяснений и вычислений показывает, почему люди часто оказываются сбитыми с толку, когда начинают размышлять в терминах условных вероятностей.

115

Это предположение может быть ослаблено и представлено так: Монти не всегда открывает дверь, но его предложение не зависит от того, какую дверь выбрал участник. Интервью в следующем абзаце полностью приводится в работе: D. Friedman, 2004.

116

Friedman D., Nakhoda A., 2008.

117

Эта карточная задача известна также как задача коробки Бертрана. С точки зрения логики она эквивалентна задаче Монти Холла и задаче Трех Узников (Gigerenzer G., 2002). Способ применения естественных частот подробно рассматривается в гл. 9.

118

Этот и следующий разделы написаны на основе работы Bennis W. M. et al., 2012. Описанные здесь «цифровые» автоматы уже отошли в прошлое. Вместо них используются экраны с пятью линейками комбинаций символов и с намного бо2льшим количеством выигрышных комбинаций. Монеты и жетоны во многих казино заменены на отпечатанные ваучеры, так что вскоре могут появиться новые способы манипулирования ощущениями игроков.

119

Beilock S. L. et al., 2004.

120

Galesic M. et al., 2014. О быстром и экономичном выборе еды см.: Todd P. M. Minard (готовится к печати).

121

Schwartz D. T. et al., 2002.

122

Darwin Ch.1887/1969, p. 232, 233. Более подробный анализ метода принятия решения Дарвином см.: Gigerenzer G., Todd P. M., 1999, p. 7–15.

123

См.: Gigerenzer G., Hertwig R., Pachur T., 2011.

124

Billari F. et al., 2007.

125

Бенджамин Франклин был ученым, государственным деятелем и одной из самых заметных фигур эпохи Просвещения. Его «моральная алгебра» является ранней версией современного утилитаризма. В соответствии с его этикой пьяница и распутник отличаются от остальных людей лишь тем, не могут правильно рассчитывать свои риски. Franklin В., 1779.

126

Finkel E. J. et al., 2012.

127

В. Franklin, 1745.

128

Bearden, J. N., Rapoport, A., Murphy, R. O., 2006.

129

Miller G., 2000.

130

Todd, P. M., Billari, F. C., Simão, J., 2005; Todd, P. M., Miller, G. F., 1999.

131

Gigerenzer, G., Galesic, M., Garcia-Retamero, R., 2013.

132

Quoted A. in Gigerenzer G., 2007, p. 70, 71.

133

Ortmann A. et al., 2008; Barber B. M., Odean T., 2001.

134

Becker G. S., 1991.

135

Hertwig R., Davis J. N., Sulloway F., 2002.

136

Gigerenzer G., Galesic M., 2012.

137

Мы опросили 73 человека в возрасте от 60 до 77 лет (Gigerenzer G., Galesic M., 2012).

138

«Траби» («трабант») – это восточногерманская малолитражка с культовым статусом. Это музей на колесах, который возвращает нам радость вождения машины с громко рычащим и вибрирующим двигателем.

139

Donner-Banzhoff N. et al., 2011, p. 227.

140

Steinman M. et al., 2001.

141

См.: Gotzsche P. C., Nielsen M., 2011.

142

Bramwell R. et al., 2006; Ghosh A. K., Ghosh K., 2005; Hoffrage U., Gigerenzer G., 1998; Hoffrage U., Lindsey S. et al., 2000; Labarge A. S. et al., 2003. Общий обзор см. в: G. Gigerenzer, Gaissmaier W. et al., 2007. Например, большинство (67–82 %) из 1361 швейцарских врачей всех специальностей выбрали прогностическую ценность положительного результата в 95–99,9 %, независимо от распространенности болезни и даже в тех случаях, когда информация о распространенности болезни им не предоставлялась (Agoritsas T. et al., 2011).

143

Young J. M. et al., 2002.

144

Как и в случае многих открытий, остается не совсем ясным, кто действительно является автором правила Байеса. Согласно закону эпонимии Стиглера, ни одно научное открытие не носит имени его действительного автора. На основании своего юмористического полудетективного расследования Стиглер пришел к выводу, что с вероятностью 3 к 1 правило Байеса открыл слепой Николас Саундерсон, а не Томас Байес. В возрасте 29 лет Саундерсон получил право занимать в Кембридже кресло, на котором прежде сидел Ньютон. Имеется также невежливая интерпретация закона Стиглера: «Каждое научное открытие называется по имени последнего индивида, который оказался слишком невеликодушным, чтобы воздать славу своим предшественникам» (Stigler S. M., 1980). Байеса нельзя обвинить в таком недостойном поведении, так как он никогда не публиковал свой трактат. Известный статистик Рональд Фишер посмертно поздравил Байеса с тем, что его трактат так и не был напечатан, потому что, по мнению Фишера, правило Байеса было совершенно бесполезным для науки (см. Gigerenzer G., Swijtink Z. et al., 1989).

Естественные частоты подобно условным вероятностям имеют отношение к совместным событиям, таким как выявление людей с положительным результатом тестирования при наличии болезни, и их не следует путать с простыми частотами, такими как наличие болезни у 1 человека из 100. О различии между естественными и относительными частотами см.: Hoffrage U., Gigerenzer G., 1998 and Gigerenzer G., 2011.

145

Это заявление восходит к работе Kahneman D., Tversky A.,1972. Авторы утверждали, что «в его оценке доказательства человек, по-видимому, не является консервативным приверженцем Байеса, он не является приверженцем Байеса вовсе» (с. 450). Талер и Санстейн в книге «Nudge» выдвигают «либертарианскую» программу патернализма, которая нацелена на исправление этой и других «неизбежных» когнитивных иллюзий.

146

Kurz-Milcke E. et al., 2008.

147

Siegrist M., Cousin M. – E., Keller C., 2008, рис. 1. Сейчас появились неинвазивные методы анализа крови, не влекущие риска выкидыша, но подобно всем тестам они не идеальны, и проблема интерпретации того, что означает положительный результат тестирования, остается по сути той же самой.

148

Bramwell R. et al., 2006. От 5 до 10 % членов выборки, составленной из женщин и акушеров, разделяли эту иллюзию определенности. Хотя инвазивное тестирование также не обеспечивает полной определенности, большинство женщин в Швейцарии, беременных или уже родивших ребенка, были уверены, что оно ее обеспечивает (Siegrist et al., 2008).

149

Siegrist M. et al., 2008.

150

Bramwell R. et al., 2006. Им был выделен 1 % доли ложных положительных результатов, что не соответствует имеющимся данным. Во избежание недоразумения я использовал здесь долю в 5 %. Авторы также рассматривали вариант с 10 тыс. беременных женщин для случая использования естественных частот, в отличие от 1 тыс., рассмотренной здесь. Эти большие числа приводят к необоснованному усложнению расчетов.

151

Hewlett J., Waisbren S. E., 2006.

152

Gurian E. A. et al., 2006.

153

McManus I. C. et al., 1998.

154

Garcia-Retamero R., Galesic M., 2012.

155

Chen X. – Y., 2007.

156

Sirovich B. E., Welch H. G., 2004.

157

Good Stewardship Working Group, 2011.

158

Gibson R., Singh J. P., 2010, p. 136.

159

Kattah J. C. et al., 2009.

160

Bachmann L. M. et al., 2003.

161

Быстрое и экономичное дерево с n бинарными атрибутами (или вопросами) имеет n + 1 выходов, в то время как полное дерево имеет 2n выходов (Martignon L.et al., 2011). Материалы для обучения правилам обследования лодыжки и другим быстрым и экономичным правилам см.: www.ohri.ca/emerg/cdr/.

162

Graham. I. D. et al., 2001.

163

Hale W. R., 1996.

164

Krogsboll L. T. et al., 2012.

165

Приводится в Reported in Michael Dobbs, «Rudy wrong on cancer survival chances», Washington Post, October 30, 2007. Джулиани, по-видимому, использовал данные за 2000 г., когда у 49 из каждых 100 британских мужчин был диагностирован рак простаты, а из этих 49 в течение пяти лет 28 человек умерли, то есть почти 44 %. Более свежие данные (отличающиеся от данных Джулиани) выглядят так: коэффициент 5-летней выживаемости составляет в США 98 %, а в Великобритании – 71 %.

166

Примерно 26 смертей от рака простаты на каждые 100 тыс. американских мужчин по сравнению с 27 на каждые 100 тыс. в Великобритании; см.: Shibata A., Whittemore, A. S. 2001.

167

Коэффициент корреляции равен 0,0 (Welch H. G. et al., 2000). Коэффициент пятилетнего выживания определяется как число пациентов, проживших пять лет после диагностирования рака, деленное на общее число пациентов, получивших такой диагноз. Показатель смертности, напротив, определяется как количество людей, умерших от рака, деленное на общее количество людей в группе, а не только на количество тех, кому был поставлен диагноз. Адаптированные рисунки 10.1 и 10.2 взяты из работы Gigerenzer G., Gaissmaier W. et al., 2007.

168

Ученые начали открывать биологические механизмы, сдерживающие развитие рака Scientists: Folkman J., Kalluri R., 2004; Mooi W. J., Peeper D. S., 2006.

169

U. S. Preventive Services Task Force 2012. Скрининг рака простаты. www.uspreventiveservicestaskforce.org.

170

Эти грубые оценки основываются на результатах аутопсии (Delongchamps N. B. et al., 2006) и оказываются разными для различных групп населения. Отметьте, что оценки, основанные на коэффициентах частотности, ниже и менее надежны, потому что при их расчете не учитываются мужчины с небольшими или невыявленными опухолями и те, кто не подвергался скринингу.

171

Steimle S., 1999, p. 1189.

172

Таблица иконок построена на основе данных работ Djulbegovic M. et al., 2010. Arkes H. R., Gaissmaier W., 2012, предлагают свою версию, в которой учитывается 1 тыс. людей. Для упрощения незначительные различия представлены одним и тем же числом. Все числа являются «приблизительными». Таблицы иконок особенно полезны людям, имеющим слабые математические способности (Galesic M. et al., 2009).

173

Schroeder F. H. et al., 2012.

174

Welch H. G. et al., 2011, p. 50.

175

Harris R., Lohr K. N., 2002.

176

Ablin, «The great prostate mistake», New York Times, March 10, 2010, p. A27. В отличие от обычного скрининга ПСА-тестирование происходят в других случаях, например с целью проверки на возвращение болезни после курса лечения рака простаты.

177

Stiftung Warentest, 2004.

178

Enserink M., 2010, p. 1738.

179

Wegwarth O. et al., 2012.

180

См.: Welch H. G. et al., 2011, ch. 5.

181

Wegwarth О. et al., 2011. В отличие от выборки, сделанной в США, выборка врачей в Германии была сделана более грамотно.

182

Welch H. G. et al., 2011, p. 156.

183

Постер, использовавшийся в кампании Американского онкологического общества в 1980-х гг: http://comedsoc.org/Breast_Cancer_Screening.htm?m=66&=447.

184

«Why should I have a mammogram?» – брошюра, выпущенная департаментом социального обслуживания Арканзаса и Фондом здравоохранения Арканзаса.

185

Таблицы фактов были составлены и проверены двумя замечательными исследователями из Дартмутского медицинского университета – Лизой Шварц и Стивеном Волошиным. См.: Schwartz L. M. et al., 2009 and Schwartz L. M., Woloshin S., 2011.

186

На основе обзора материалов Кокрейновской библиотеки, выполненного Gøtzsche P. C., Nielsen M., 2011. Авторы проводят различие между хорошими (адекватно отобранными) исследованиями и исследованиями, выполненными менее тщательно. Хорошие исследования обнаружили только незначительное абсолютное снижение в 0,3 смерти от рака груди на каждую 1000 женщин, в то время как менее строгие исследования обнаружили снижение количества смертей в 2,1 на 1000. Отдавая предпочтение хорошим исследованиям, авторы оценивают общее сокращение в 0,5 на 1000. Более высокой оценкой в таблице фактов является 1 на 1000, что соответствует среднему (округленному) значению снижения числа смертей, выявленному хорошими и менее строгими исследованиями. Этот результат согласуется также с данными Nyström L., 2002, где сообщается о снижении числа смертей от рака от 5,0 до 3,9 случая на 1000 женщин. Величина снижения незначительно варьируется от исследования к исследованию. Часто утверждается, что новые технологии и современные методы лечения спасают больше жизней и что, следовательно, эти оценки являются слишком пессимистичными. Однако в действительности выгоды оказываются меньшими, когда рассматриваются более свежие исследования и используется более современное маммографическое оборудование. Общие затраты на скрининг рака груди в США составляют около 3 млрд долларов, а в Германии от 300 млн до 400 млн евро в год, или около 0,1 % от общих расходов системы здравоохранения (www.news.doccheck.com/de/article).

187

Schwartz L. M., Woloshin S., Welch H. G., 2009.

188

Schwartz L. M., Woloshin S., 2011.

189

Ehrenreich B., 2010.

190

Gigerenzer G., Gaissmaier W. et al., 2007.

191

Knaul F., Frenk J., 2010.

192

Сообщение Gary Schwitzer на сайте www.healthnewsreview.org. «What doctors don’t know and journalists don’t convey about screening may harm patients», March 8, 2012. Wikipedia перечисляет другие источники финансирования Фонда Сьюзен Коумен. См. также: Woloshin S., Schwartz L. M., 2012.

193

Deutsche Krebshilfe в своей брошюре 2007 г. «Brustkrebs» (p. 15–16).

194

Gigerenzer G., Mata J., Frank R., 2009.

195

Данное исследование вписывается в таблицу иконок. Если посмотреть на все исследования, даже этот маленький эффект пропадает. Для объективности я взял «ноль на одну тысячу» и «один на одну тысячу» в качестве реалистичной оценки для результатов ПСА-тестирования, показанных на рис. 10.7.

196

Hoffman R. M. et al., 2010.

197

См.: Woloshin S. et al., 2008, p. 129; Gigerenzer G., Gaissmaier W. et al., 2007, Table 1.

198

Nass-Griegoleit I. et al., 2009. Причиной этого недоразумения стала медицинская терминология, в соответствии с которой скрининг иногда называется «вторичным предупреждением».

199

Rampura V., Hapani S., Wu S., 2011.

200

Begley C. G., 2012. О причинах отсутствия реплик см.: Ioannidis J. P. A., 2005.

201

На основе работы Woloshin S. et al., 2008.

202

Двоякое представление результатов наблюдается не только в маркетинге, но и в медицинских журналах. В трех ведущих медицинских журналах – British Medical Journal (BMJ), Journal of the American Medical Association (JAMA) и The Lancet – двоякое представление результатов использовалось в одной из каждых трех статей, опубликованных в 2004–2006 гг. (Sedrakyan A., Shih C., 2007). О двояком представлении результатов см. также: Schwartz L. M. et al., 1999.

203

Brandt A. M., 2007.

204

Hecht S. S., Kassie F., Hatsukami D. K., 2009.

205

Willyard C., 2011.

206

Doll R. et al., 2004.

207

Приведено в работе: Proctor R. N., 2012.

208

Proctor R. N., 2012.

209

Эти рекомендации во многом основываются на отчете Всемирного фонда онкологических исследований / Американского института исследований рака от 2007 г. Food, nutrition, physical activity, and the prevention of cancer: A global perspective. Washington DC: AICR.

210

Для взрослых этот индекс является очень грубой мерой. До 1998 г. предельный показатель в США был другим. Только мужчины с ИМТ более 28 и женщины с ИМТ более 27 считались имеющими избыточный вес. Понижение порогового значения ИМТ привело к тому, что 25 млн американцев, вес которых считался «нормальным», внезапно стали считаться имеющими избыточный вес. Исследования показывали, что те люди, вес которых классифицировался как «нормальный» при значении ИМТ от 18,5 до 25, подвергались более высокому риску смерти, чем те, в отношении которых считалось, что они имеют «избыточный вес»; в то же время те, у кого ИМТ был меньше 18,5 и больше 35, подвергались наибольшему риску (Orpana H. M. et al. 2008; Flegal K. M. et al., 2005). Для мужчин значение ИМТ в районе 26 ассоциировалось с наименьшим риском смерти. Среди женщин наименьшему риску подвергались те, у кого значение ИМТ находилось в пределах от 23 до 24. Таким образом, те миллионы людей, которые внезапно стали считаться имеющими избыточный вес, по-видимому, могут расслабиться и снова начать есть без ограничений.

211

Willyard C., 2011.

212

Liu Y. et al., 2011.

213

Schütze M. et al., 2011.

214

Frankfurter Allgemeine Zeitung, June 4, 2011.

215

Longnecker M. P. et al., 1995.

216

Brenner D. J., Elliston C. D. 2004; Brenner D. J. Hall E. J., 2007.

217

Holmes M. D. et al., 2005. См. также: Tengs T. O. et al., 1995.

218

Gigerenzer G., Muir Gray J. A., 2011.

219

Reinhart, Rogoff, 2009, Table A.3.1. Цит. по: Admati A., Hellwig M., 2013.

220

См.: Admati A., Hellwig M., 2013. Часть дальнейшего анализа основывается на материале этой превосходной книги.

221

Основано на: Haldane A. G., 2012.

222

Orrell D., 2010.

223

Цит. в: Posner R. A., 2009, p. 287.

224

Банки используют леверидж и другими способами, помимо описанных здесь. Коэффициент левериджа обычно рассчитывается как отношение долга к собственному капиталу. Есть разные способы его расчета, но здесь я не буду их рассматривать.

225

Risk Off, speech held by A. G. Haldane on August 18,2011, p. 4. См.: www.bankofengland.co.uk/publications/speeches/default.aspx.

226

См.: Haldane A. G., 2012. Коэффициент левериджа не взвешивает риски даже в той простой форме, в которой это делает Базель I, таким образом, он является версией 1/ N.

227

Admati A., Hellwig M., 2013.

228

Admati A., Hellwig M., 2013, сноска 24.

229

Renn O., 2007.

230

Ortwin Renn, «Riskante Wahrnehmung», комментарий в Der Tages spiegel (January 31, 2010). История о ГЭ КРС у овец, рассказанная в следующем разделе, основывается на материалах личных бесед с лордом Кребсом, состоявшихся в июле 2012 г.

231

Krämer, W. 2011, p. 178.

232

Doshi P., 2009. Вывод о том, что прием тамифлю снижает опасность осложнений, основывался на единственной статье, в которой анализировались 10 исследований. Все они были профинансированы компанией Roche, производителем тамифлю. Интересно, что положительный вывод основывался на нескольких неопубликованных исследованиях из тех десяти, а в двух опубликованных не содержалось никаких указаний на наличие выгод.

Когда Питер Дош и международная некоммерческая организация Кокрановское сотрудничество (Cochrane Collaboration) несколько раз пытались получить неопубликованные данные, чтобы проверить это утверждение, то Roche либо не отвечала им, либо присылала неполные данные, в которых было множество несоответствий. В начале 2013 г. Roche так еще и не раскрыла свои данные. В ответ British Medical Journal заявил, что он больше не будет публиковать сообщения об исследованиях, данные которых не предоставляются другим ученым.

233

Jefferson T. et al., 2012.

234

Cohen D., Carter P., 2010.

235

Cohen D., Carter P., 2010.

236

Bomlitz L. J., Brezis M., 2008.

237

Ripley A., 2009, p. 49.

238

Bond M., 2009.

239

Beck U., 1992.

240

Multmeier J., 2012 и Zhu L., Gigerenzer G., 2006. О более ранних обследованиях взрослых и об использовании таблиц иконок см.: Cosmides L., Tooby J., 1996.

241

Обзор связи между плохим количественным мышлением и плохим здоровьем см. в работе: Reyna, V. F., Brainerd, C. J., 2007. Свидетельства плохого понимания ДНК адвокатами и судьями см.: Gigerenzer G., 2002.

242

Подобным образом утверждалось, что изучение латыни помогает освоению языков романской группы. Однако ученики, которые сначала овладевали французским, делали меньше ошибок при изучении испанского, чем те, которые сначала изучали латынь. Латынь также никоим образом не способствовала развитию интеллекта; единственная польза от нее, по-видимому, заключалась в повышении грамотности речи и письма на родном языке (Haag L., Stern E., 2003).

243

Kurz-Milcke E. et al., 2008, 2011; Zhu L., Gigerenzer G., 2006.

244

Sahlberg P., 2011. Критики утверждают, что Финляндия слишком мала, чтобы служить моделью для других стран, хотя 30 штатов США имеют почти такое же население, как Финляндия, или еще меньшее.

245

Berg M. Søreide K., 2011.

246

www.sciencekids.de.

247

В настоящее время я работаю над такой программой медицинской грамотности в Нидерландах совместно с Голландским онкологическим обществом.

248

Wobker I. et al., 2012. Отметьте, что в период проведения исследования немецкие банки сначала начисляли месячные платежи на процентные выплаты, а не на сумму долга. ОЭСР организовала несколько финансовых образовательных программ на: www.financial-education.org.

249

Turkle S., 2011, p. 171.

250

Sorrel C. Padded lamposts cause fuss in London. March 10, 2008. www.wired.com/gadgetlab/2008/03/padded-lamposts/.

251

Kammerl R. et al., 2012.

252

Strayer D. L. et al., 2006.

253

Zimmerman F. J. et al., 2007.

254

Ophir E. et al., 2009.

255

Цит. по: Egidi, M., Marengo, L., 2004, p. 335. О цифровом обществе см. также: Schirrmacher F., 2009.

256

Hair M. et al., 2007.

Table of Contents

Герд Гигеренцер Понимать риски. Как выбирать правильный курс

Часть I Психология риска

Глава 1 Неужели люди настолько неразумны?

Вероятность дождя

Страх перед приемом противозачаточных таблеток

Террористы наносят удар дважды

Действительно ли люди не способны осознавать риски?

Как научиться осознавать риск

Глава 2 Определенность – это иллюзия

Иллюзия определенности

Риск и неопределенность

Известный риск

Неопределенность

Не путайте риск с неопределенностью

Иллюзия нулевого риска

Иллюзия индюка

Поиски определенности

Неопределенное будущее трудно предсказать

Глава 3 Оборонительная позиция при принятии решений

Человеку свойственно ошибаться

Система, не совершающая ошибок, не умна

Позитивная и негативная культура ошибок

Оборонительная позиция при принятии решений

Оборонительная медицинская практика

Что делать?

Процедура важнее результата

Глава 4 Почему мы боимся того, что для нас практически не представляет опасности?

Социальное подражание

Неприятие риска: вопрос культуры или личностных особенностей?

Биологическая подготовленность

Обучение в социуме

Внутренний контроль может помочь справиться с тревогой

Часть II Как научиться осознавать риск

Глава 5 Помните о своих деньгах

Финансовые эксперты: боги или шимпанзе?

Как превзойти доходность портфеля нобелевского лауреата

Меньше значит больше: правило Эйнштейна

Стремитесь стать богатыми

Основа всех простых практических правил: доверие

Мистика денег

Безопасные инвестиции: действуйте проще

Глава 6 Лидерство и интуиция

Действительно ли руководители принимают хорошие решения?

Скрывайте свою интуицию и причиняйте вред вашей компании

Везде ли интуиция под запретом?

Хороший руководитель

Правила ведения бизнеса, которых следует избегать

Как проверять простые практические правила

Одна хорошая причина может быть лучше многих

Меньше значит больше

Природа лидерства

Глава 7 Игры и развлечения

Давайте заключим сделку!

Уличные обманщики

Как вас обманывают в казино

Несколько полезных правил принятия решений в условиях неопределенности

Глава 8 Как найти спутницу жизни

Максимизация или простые практические правила?

На ком жениться?

Игра в выбор партнера

Разумная достаточность

Подбросьте монету, но не смотрите результат

Что говорит интуиция о партнере для романтических отношений

Дилемма родителей

Информирование о рисках романтических отношений

Глава 9 О чем следует знать врачам

Почему роскошные отели избавляются от своих звезд

Как помочь врачам понять результаты тестирования

Страх

Каждый может понять результаты теста

Пренатальный скрининг

Новые генетические технологии требуют осознания рисков родителями и врачами

Просчеты медицинских университетов

Синдром СНК

В здравоохранении меньше (часто) значит больше

Свободный доступ к информации

Глава 10 Здравоохранение: ничего не решайте без меня

Как был введен в заблуждение Руди Джулиани

Скрининг рака простаты

Как вас обманывают престижные медицинские учреждения

Конфликты интересов

Скрининг рака груди

Инфантилизация женщин

Что знают мужчины и женщины?

Борьба с раком: предотвращение, а не скрининг

Предупреждение рака: как научить людей осознавать риск

Глава 11 Банки, коровы и другие опасные штуки

Простые правила для более безопасного мира

Пугающие риски

Правительства

Часть III Начинать раньше

Глава 12 Революционное преобразование школы

Обучение рисковой грамотности

Ее могут решить четвероклассники

Два первых принципа обучения

Медицинская грамотность

Финансовая грамотность

Понимание рисков, связанных с развитием цифровых технологий

Каждый может научиться иметь дело с риском и неопределенностью

Благодарности

Глоссарий

Литература

Сноски

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

Комментарии

1

2

3

4

5

6

7

8

9

10

11

12

13

14

15

16

17

18

19

20

21

22

23

24

25

26

27

28

29

30

31

32

33

34

35

36

37

38

39

40

41

42

43

44

45

46

47

48

49

50

51

52

53

54

55

56

57

58

59

60

61

62

63

64

65

66

67

68

69

70

71

72

73

74

75

76

77

78

79

80

81

82

83

84

85

86

87

88

89

90

91

92

93

94

95

96

97

98

99

100

101

102

103

104

105

106

107

108

109

110

111

112

113

114

115

116

117

118

119

120

121

122

123

124

125

126

127

128

129

130

131

132

133

134

135

136

137

138

139

140

141

142

143

144

145

146

147

148

149

150

151

152

153

154

155

156

157

158

159

160

161

162

163

164

165

166

167

168

169

170

171

172

173

174

175

176

177

178

179

180

181

182

183

184

185

186

187

188

189

190

191

192

193

194

195

196

197

198

199

200

201

202

203

204

205

206

207

208

209

210

211

212

213

214

215

216

217

218

219

220

221

222

223

224

225

226

227

228

229

230

231

232

233

234

235

236

237

238

239

240

241

242

243

244

245

246

247

248

249

250

251

252

253

254

255

256