Текст бизнес-книги "Особенности коммуникации врачебного приема. Цикл «Доктор. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность»"

Автор книги: Инесса Леббех

Раздел: О бизнесе популярно, Бизнес-книги

Коммуникация, способствующая влиянию доктора на приверженность пациента лечению, укладывается в аббревиатуру всем известного английского слова belief – вера, доверие:

B – beginning/break. Начало/прорыв.

Установление доверительного контакта. Прорыв критического восприятия.

E – emotions. Эмоции.

Диагностика эмоционального статуса пациента.

L – lead. Ведение/направление.

Ведение врачебного приема.

I – information. Информация.

Сообщение рекомендаций.

E – examination. Проверка.

Проверка понимания информации пациентом.

F – fulfillment. Выполнение.

Последующие договоренности с пациентом.

Хотите узнать результативные модели ведения коммуникативного врачебного приема? Тогда для вас цикл книг «ДОКТОР. Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность».

2. Теория и практика

2.1. Основные термины

2.2. Помехи в коммуникации

Комплаентность, приверженность, доверие – такие манящие слова для любого доктора.

А как построить эти доверительные отношения? Как сделать так, чтобы пациент придерживался назначенного доктором лечения и четко выполнял все рекомендации?

Не может такого быть?

Может и есть. У тех докторов, которые обладают не только знаниями по профессии, а и коммуникативными навыками.

Но для начала давайте разберемся в терминологии.

Сразу предупрежу, что термины приведены в целях лучшего понимания дальнейшего изложения.

Все многообразие психологической терминологии, теорий, концепций, авторов… можно перечислять бесконечно долго и уйти от интересующей сейчас нас темы «Как разговаривать с пациентом и влиять на его приверженность».

Поэтому я взяла лишь несколько терминов из основных.

Два термина, которые предложил немецкий философ Готфрид Лейбниц (1646—1716).

Перцепция (от лат. perceptio – ощущение, восприятие) – смутное и бессознательное восприятие (эмоциональные впечатления).

Апперцепция (от лат. ad – к, perceptio – восприятие) – сознательное восприятие (личностный уровень восприятия).

Различают:

1) устойчивую – зависимость восприятия от устойчивых особенностей личности (мировоззрения, убеждений, образованности и т. п.),

2) временную – зависимость восприятия от ситуативно возникающего психического состояния (эмоции, установки и т. п.).

Каузальная атрибуция (от лат. causa – причина, от лат. attributio – приписывание) – восприятие и интерпретация причин действий другого человека. Основы этого направления были заложены Фрицем Хайдером, Гарольдом Келли, Эдвардом Джонсоном, Даниел Джилберт, Ли Россом.

Различают:

1) личностную атрибуцию – причина приписывается человеку, совершающему действие,

2) объектную атрибуцию – причина приписывается объекту, на который направлен поступок

3) обстоятельственную атрибуцию – причина приписывается обстоятельствам.

Когнитивизм – направление в психологии, которое «утверждает, что индивиды – не просто машины, механически реагирующие на внутренние факторы или внешние события; разуму человека доступно нечто большее, чем информация, поступающая извне. Когнитивный подход в основном заключается в стремлении понять, каким образом человек расшифровывает информацию о действительности и организует ее, чтобы принимать решения или решать насущные задачи». (Словарь практического психолога. – М.: АСТ, Харвест. С. Ю. Головин. 1998).

Впервые термин ввел американский психолог Ульрих Найссер в книге «Когнитивная психология» (1967).

Когнитивный диссонанс (от лат. cognitiо – познание и dissonantia – несозвучность, нестройность, отсутствие гармонии) – это «несоответствие между двумя когнитивными элементами (когнициями) – мыслями, опытом, информацией и т. д. – при котором отрицание одного элемента вытекает из существования другого, и связанное с этим несоответствием ощущение дискомфорта, иначе говоря, чувство дискомфорта возникает при столкновении в сознании логически противоречивых знаний об одном и том же явлении, событии, объекте» (Леон Фестингер).

В своей работе «Теория когнитивного диссонанса» (1957) Леон Фестингер выделил основные причины возникновения диссонанса:

1) после решения, которое было принято между двумя или более альтернативами;

2) при выборе, который отличается от исходного, но с учетом перспективы награды/наказания;

3) при целенаправленном/случайном обращении к новой информации, которая будет диссонантна с существующей информацией;

4) среди членов группы при проявлении открытого несогласия в группе.

Паттерн поведения (от англ. pattern от лат. patronus – модель, образец для подражания, шаблон, стиль, узор) – это контекстно обусловленное устойчивое повторение человеком поведения или мышления для достижения определенных результатов.

Паттерн – это любой автоматизм, шаблон. Паттерны есть везде: в природе, в дизайне, в музыке… И в поведении человека.

Прокрастинация (от англ. procrastination – задержка, откладывание; от лат. cras – завтра или от лат. crastinus – завтрашний и лат. pro – для, ради) – это склонность к откладыванию дел, затягивание начала или продолжения действия. Впервые термин описан в 1977 году П. Рингенбахом в книге «Прокрастинация в жизни человека».

Коммуникация (от лат. communicatio – сообщение, передача и от communicare – делать общим, беседовать, связывать, сообщать, передавать) – «социально обусловленный процесс передачи и восприятия информации в условиях межличностного и массового общения по различным каналам с помощью разных средств коммуникации» (Бориснев С. В.).

Определений термина «коммуникация» много. Проще говоря, коммуникативное общение – это получение коммуникативного ответа собеседника на коммуникативный посыл.

Взаимодействия между людьми могут быть вербальными и невербальными, условными и безусловными, положительными и отрицательными…

Комплаентность (от англ. compliance – уступчивость, податливость) – «добровольное следование пациента предписанного ему режиму лечения» (Becker M.N., Maiman L.A., 1975).

Вы найдете работы о комплаентности у многих зарубежных и отечественных ученых: Альберт М. А, Данилов Д. С., Конради А. О., Cramer J. A., Погосова Г. В., Candib L. и другие.

Трактовка комплаентности менялась, потому как первичная предусматривала только исполнительность пациента, а не осознание и собственной ответственности за лечебный процесс.

Приверженность – преданность кому-нибудь/чему-нибудь, целиком отдающийся чему-нибудь (Толковый словарь Ожегова. С. И. Ожегов, Н. Ю. Шведова. 1949—1992).

Синонимы: верность, любовь, наклонность, подражание, преданность, предрасположение, пристрастие, склонность, слабость, следование, страсть, тяготение, фанатизм, фанатичность.

…Ты медлишь – и меж тем

Приверженность твоих клевретов стынет,

Час от часу опасность и труды

Становятся опасней и труднее,

Уж носятся сомнительные слухи,

Уж новизна сменяет новизну…

А. С. Пушкин, «Борис Годунов»

Доктор медицины Франсиск Боррел-Каррио пишет, что «сугубо консультативный подход, при котором главная роль отводится врачу, а не больному, таит в себе опасность».

Так и есть. Роботоподобные консультации по техническим вопросам состояния здоровья не имеют авторитетности и доверия у пациентов.

Но и повышенная ответственность пациента также будет вредить процессу. Так как она придает мнительность, тревожность в психоэмоциональном состоянии пациента. А в результате может происходить замена лидерской роли доктора в решениях медицинской проблемы пациента.

Предложу свой вариант:

Приверженность пациента – это осознанная готовность пациента следовать рекомендациям доктора по решению медицинской проблемы в модели сотрудничества, которая предусматривает двустороннюю ответственность за лечебно-диагностический процесс и сохраняет решающую роль в этом процессе за доктором.

И предложу еще один термин:

Прокрастинация в лечении – это затягивание действий по лечебно-диагностическому процессу из-за отсутствия приверженности пациента.

Благоприятная коммуникация между врачом и пациентом играет решающую роль в эффективности лечебно-диагностических мероприятий.

Поэтому так важно расширение понятий профессиональных компетенций доктора с обязательным включением в них коммуникативных навыков.

Известный филолог Евгений Васильевич Клюев рассматривает коммуникативную цель общения как стратегический результат, на который направлен коммуникативный акт.

Если в ответ на коммуникативный посыл врача идет коммуникативный ответ пациента, то возникает благоприятная среда для ведения результативного врачебного приема. Если коммуникативного ответа от пациента нет, то возникает непонимание или конфликт в настоящем или отсроченный во времени.

Из книги «Рецепты чудесных врачей»

Казалось бы, все просто.

Тогда откуда берется непонимание и разрыв коммуникации?

У каждого человека есть своя кора критического восприятия (подробнее об этом далее), поведенческие паттерны.

То есть человек воспринимает все через призму своих убеждений.

Как думаете, что добавилось?

Эмоциональное состояние человека в момент коммуникации.

И оно может проявляться и в вербалике, и невербалике, и паравербалике.

Управление и распознавание эмоций входит в навык эмоциональной компетентности. И имеет прямую зависимость от личностной зрелости человека.

То есть психоэмоциональное состояние может как способствовать, так и разрушать коммуникацию.

Учитывая эти факторы, получаем уже другую картинку.

Теперь мы видим, что коммуникация зависит от индивидуальных внутренних факторов:

1) коры критического восприятия;

2) психоэмоционального состояния в момент коммуникации;

3) личностной зрелости.

Но и это еще не все.

Вид канала коммуникации (письменная, устная очная, устная дистанционная) также имеет значение. Потому что коммуникация зависит и от внешних факторов. Это могут быть помехи в виде шумов, посторонних разговоров, отвлечений на звонки или на других людей, технические проблемы связи, контекст обстановки и т. п.

Передача информации при воздействии внешних и внутренних факторов может искажать первоначальный смысл информации. И тем самым нарушать коммуникативное общение.

Итоговая картинка выглядит не так просто и радужно, как первоначальная.

Все внешние и внутренние факторы влияют на обратную связь, то есть ответное сообщение или реакцию собеседника.

В общении есть последовательность циклов «отправление – получение сообщения».

За первичным актом отправления сообщения и получения ответа (обратной связи) идет повторение актов сообщения. И каждый цикл проходит заново через призму внутренних и внешних факторов. А эти факторы не стабильны.

Да, навык коммуникации – это искусство.

И помощниками в общении будут и эмоциональная компетентность, и знание правил подачи информации, и психология, и личностная зрелость, и харизма, и… Много чего может пригодиться, если ваша цель – стать результативным доктором, а не роботоподобным индивидуумом. Отрешенная роль технического консультанта по состоянию здоровья пациента – это путь в никуда для медика.

Одной из существенных помех в коммуникации является употребление в диалоге сложных для восприятия и узкоспециализированных терминов.

Мое убеждение: профессионал – это тот, кто на доступном языке может объяснить самые сложные процессы.

Может, поэтому не популярны монографии? Даже те работы, которые пишутся не для кандидатских и докторских диссертаций. Скучный академический язык и обилие терминов, ссылок и сносок делают тексты сложно читаемыми.

Но перед вами не монография, хотя я их читаю. Да и я не психолог, хотя изучаю эту область, и сама прохожу образовательные тренинги.

Предлагаю заменить всю возможную терминологию и беседовать нам с вами на обычном, понятном языке, не требующем специальной подготовки в психологии.

3. Про врачей и пациентов

3.1. Излечение возможно лишь при намерении выздороветь

3.2. Общество и общность

3.3. Компетенции профессионала

Когда мы говорим про доверительный настрой на врачебном приеме, то понимаем под этим лояльное отношение пациента к доктору.

Доверие пациента доктору – это открытые отношения с готовностью к взаимодействию, в которых основными факторами являются вера и верность. Вера в компетенции доктора и верность его рекомендациям.

Это приверженность пациента рекомендациям доктора.

В западной литературе приверженность обозначается как patient compliance, комплаентность.

Умение доктора предугадывать ощущения, эмоциональное состояние и поведение человека при разных ситуациях нужно не столько для сопереживания, сколько для управления ходом диалога.

Ведь ответственность за выздоровление лежит на обоих: и враче, и пациенте.

Это сотрудничество. Врач определяет направление и контролирует процесс. Пациент же ответственен за выполнение предписаний.

Но человек не будет следовать вашим рекомендациям, если у вас не будет с ним коммуникативной связи и не будет выстроен процесс сотрудничества.

Города растут, дороги расширяются, движение на дорогах меняется…

Чтобы добраться к определенному времени до пункта назначения в таком городе, как, например, Москва, необходимо учитывать не только расстояние. Время пробок, смена движения на дорогах, ремонтные работы на некоторых участках – все имеет значение.

Человек, начиная движение, включает GPS-навигатор, задает маршрут и смотрит сводку службы Яндекс-пробки. Во время движения он проверяет информацию о пробках, выбирает возможные направления движения с учетом переменных дорог и рассчитывает ориентировочное время прибытия до пункта назначения.

GPS-навигатор заметно облегчает перемещение, особенно по незнакомой местности. А его своевременные обновления дорожных карт определяют наибольшую точность движения по заданному маршруту.

Сам навигатор не переместит человека из точки А в точку В. Он лишь помогает определить более рациональный путь с учетом всей динамики изменений.

Доктор, как GPS-навигатор. Он учитывает все вводные параметры и показывает направление движения по маршруту выздоровления. Не двигается, таща за собой пациента. А направляет, показывая путь. Выбор пути и реализация самого движения остаются за пациентом.

Каждый индивидуум составляет общество. У каждого свои мысли и сопровождающие их эмоции. Этот багаж составляет собственную правду. Есть мысли мертвые, есть живые. Живые мысли – это мысли, обдуманные личностью. Мертвые мысли дают в готовом виде, не требующего осмысления, и подкрепляют вызовом соответствующих эмоций.

– Вещи, которые мы видим, – тихо проговорил Писториус, – это те же вещи, которые в нас. Нет реальности кроме той, которую мы носим в себе.

Большинство людей потому и живут такой нереальной жизнью, что они принимают за реальность внешние картины, а собственному внутреннему миру не дают слова сказать. При этом можно быть счастливым. Но если ты знаешь другое, у тебя уже нет выбора, ты уже не можешь идти путем большинства.

Синклер, путь большинства легок, а наш труден… Поймите.

Герман Гессе, «Демиан»

Разные уровни развития, восприятия и формирования мыслей дают свои результаты.

Процесс состояния мыслей не постоянен. Живые мысли могут переходить в мертвые, и, наоборот, мертвые мысли могут оживать. Каждый человек ходит со своим «багажом мыслей». Кто-то носит с собой чемоданчик мертвых мыслей. Кто-то проводит регулярную ревизию своего багажа и поддерживает ресурсность живых мыслей. По содержимому «багажа мыслей» определяется общность.

Среднестатистический багаж наполнен в большинстве своем мертвыми мыслями и нужными в этот период времени эмоциями. Текущие инструкции по содержимому среднестатистического багажа выдаются СМИ. И уже не надо думать самому, что брать в дорогу жизни. Это экономит время организаторов похода на сборы багажа участников.

Дискредитация профессии врача в нашем обществе имеет свои причины. Процесс запущенный. Процесс затягивается в замкнутый круг, в котором врачи жалуются на неосознанность пациентов, а пациенты – на непонимание врачей. Активные участники обеих сторон идентичны друг другу.

Что происходит, когда люди, составляющие общество, не сходятся во мнениях? Проверяют «багаж мыслей» и формируются в группы.

Что мы наблюдаем сейчас? Разбрасываются интернет-листовки постов от озлобленных пациентов и о врачебных ошибках. Это такое послед от прежних инструкций по содержимому багажа. Ответные листовки – это и откровения врачей, вышедших на пенсию или ушедших из специальности, и саркастические описания пациентов, и примеры объявлений «находчивых врачей» для «недалеких» пациентов. Это уже продукт профессионального эмоционального выгорания.

Можно, конечно, поддерживать такие действия и находить группы с одинаковыми багажами мыслей негативизма. А можно выбрать другой путь. Путь выздоровления. И тогда необходима подготовка всех участников похода.

Степень ответственности докторов будет больше. Им придется заниматься и собственной подготовкой, саморазвитием, и реанимацией мыслей пациентов. Оживлению их осознания.

Эти действия будут встречать сопротивление. Но здесь либо мы вовлекаемся в замкнутый круг, либо наращиваем в обществе тот необходимый для прогресса процент критической массы. Выбор за вами.

Для того, чтобы проводить такие реанимационные мероприятия, необходимы знания. Необходимо компетентно разбираться во многих вопросах и нюансах, не связанных напрямую с медицинской специализацией. Только так можно разорвать замкнутый круг сегодняшней действительности отношений врач-пациент.

Каждый человек рожден индивидуумом. И к каждому необходимо найти подход. Чтобы цель врачебного приема – помочь, показать дорогу к выздоровлению – была выполнена. Каким будет движение пациента по этому пути – это решение самого пациента. Вы не можете брать за это ответственность. Но компасом направления движения является именно доктор.

Будьте ответственными за то, что зависит от вас самих.

Высокий уровень подготовленности специалиста к выполнению задач профессиональной деятельности, качественный и количественный результат на основе рационального использования ресурсов и постоянное повышение квалификации – все это входит в понятие профессиональных компетенций.

Но не все становятся экспертами в своих областях.

Судить о том, правильно или неправильно нечто устроено, адекватно может только человек, являющийся в этой области экспертом.

Эксперт – это не просто человек с длительной профессиональной подготовкой и опытом, это человек, который настолько хорошо знает особенности своего дела, что способен нарушать правила и создавать новые для пользы дела.

До тех пор, пока человек не стал экспертом, он должен опираться на внешние источники правил – законы, кодексы, уставы и нормы.

Но с обретением опыта он усваивает корневые ценности, и отныне они являются его ориентиром. И тогда он больше доверяет своему чутью, чем теоретическому знанию. Его выборы, решения и поведение отныне диктуются этими ценностями, а не внешними регламентами.

И именно это позволяет ему быть максимально экологичным в многофакторных сложнейших ситуациях, для которых не прописан регламент.

И именно это позволяет ему брать на себя риск и полную ответственность за свои решения и действия, что он исходит из своего чутья и доверяет голосу своего сердца, а не своду законов, составленных для тех, кто голос сердца путает с голосом своего безумия.

Нина Рубштейн

Для экспертности недостаточно обладать знаниями только в своей специальности. Врач-эксперт не ограничивается знаниями в рамках своей профессиональной деятельности. Он комплексно подходит к решению задачи по выздоровлению пациента.

И основными факторами такого подхода являются:

1) физическое состояние пациента;

2) лечебно-диагностические мероприятия;

3) психоэмоциональный статус пациента.

Современные врачи по большей части в своей деятельности уделяют внимание первым двум факторам лечения, подчас забывая про третий.

Парадокс заключается в том, что при этом мало кто отрицает психосоматику.

Между тем про целостный подход в лечении писали многие выдающиеся врачи: Сеченов И. М., Пирогов Н. И., Боткин С. П., Бехтерев В. М., Зейгарник Б. В. и многие другие.

Чтобы правильно лечить больного, надобно узнать, во-первых, самого больного во всех его отношениях, потом надобно стараться узнавать причины, на его тело и душу воздействующие, наконец, надобно объять весь круг болезни, и тогда болезнь сама скажет имя свое, откроет внутреннее свойство свое и покажет наружный вид свой.

М. Я. Мудров

Пропуск в коммуникативных навыках не даст врачу вырасти до уровня эксперта.

Именно те врачи, которые применяют когнитивный подход к ведению врачебного приема, применяя и традиционные решения, и методы, учитывающие процессы восприятия, мышления, понимания природы эмоций, – успешны в своей практике.

Такие врачи рассматривают результатом врачебного приема не предоставление медицинских услуг в пациенточасах, а предложение лечебно-диагностических мероприятий по решению конкретной проблемы здоровья конкретного пациента.

Примером такого целостного подхода и является методика Эмпатичной Импровизации, о которой есть отдельная книга.

Эмпатичная Импровизация – это творческая способность к абстрактной синхронизации медицинских знаний, психоэмоциональной коммуникации и интуиции с ощущениями, уровнем знаний и интересов пациента для ведения психологически комфортного и понятного диалога на доверительном уровне восприятия, целью которого является создание сотрудничества между врачом и пациентом на время лечебно-диагностических мероприятий для индивидуализированного решения медицинской проблемы конкретного пациента.

И основывается эта методика как на когнитивных аспектах, так и на междисциплинарных знаниях.

Коммуникативная компетентность доктора – это довольно широкое понятие, включающее в себя непосредственно коммуникативные навыки, уровень образованности и личностную зрелость самого медицинского специалиста.

И совокупность этих понятий вместе с умением применять на практике профессиональные знания и будет означать врачебный профессионализм. Или, более точно, медицинскую компетентность.

И начинать надо с эмпатии.

А для этого необходимо сменить ракурс и посмотреть на процесс лечебных и диагностических мероприятий глазами пациента. Необходимо понять: что он чувствует, чего боится, во что верит, что ожидает. Только так возможно целостно подойти к лечению пациентов со всей степенью ответственности, заложенной в медицинскую специальность.